腹腔鏡下右前方肝切除術:単一施設の経験

手術は、肝細胞癌患者の予後を改善するための最も効果的な方法と考えられています。しかし、右肝切除術は難しい手術です。腹腔鏡手術の開発と右肝切除術における前方アプローチの使用により、腹腔鏡下右前肝切除術、LARHが促進されました。

LARHでは、最初に肝入管を切開し、肝離断後に右肝肝肝周囲靭帯を解放します。LARHで使用される吊り下げ法は、大きな右肝腫瘍の切除率を高めるのに役立ちます。本研究は、LARHの実現可能性と安全性を評価するために実施し、その結果、LARHの強度が確認されました。

この研究は、2021年8月25日に南方医科大学委員会珠江病院から承認されました。ここでは、上腹部の強化されたコンピューター断層撮影スキャンで、右肝臓を占める9.5 x 9.0 x 7.0立方センチメートルの低強度の塊が示された44歳の女性の症例を報告します。身体検査と臨床検査では、重大な異常は見つかりませんでした。

入院診断で原発性右肝腫瘍が判明し、LARHを実施しました。手術前の飲食を禁止する。全身麻酔下で気管挿管を使用します。

0.5%ヨウ素ベースのスクラブで皮膚を殺菌し、従来の滅菌された皮膚と滅菌タオルシートで患者を治療します。ベッドの頭を持ち上げ、ベッドの足を下げ、患者の体の右側を15度傾けて、患者を仰臥位にします。5つの異なる湾曲した切開を行います。

気腹針を使用して切開部から腹腔を貫通し、気腹圧を水銀柱13ミリメートルに設定します。臍の湾曲した切開部を腹腔鏡穴、A、1センチメートルの湾曲した切開部2本(BとE)を主手術穴、5ミリメートルの湾曲した切開部2本(CとD)を補助手術穴と考えます。5ミリ、10ミリ、10ミリ、5ミリ、5ミリのトロカールを臍に穿刺し、Aは剣状突起の下、Bは鎖骨中線、Eは右肋骨縁の下の前腋窩線、C、手術切開AとBの間、D.腹腔内を貫通して腹腔内探索を行う。

中肝静脈の根元(MHV)と右肝静脈(RHV)の間のくぼみを解剖します。超音波ナイフで胆嚢の三角形を分離し、胆嚢管と動脈を露出させます。それらを切り取り、胆嚢を取り除きます。

助手が肝臓の持ち上げを支援し、オペレーターが超音波ナイフと吸引器で右肝動脈と門脈の右枝を分離するようにします。次に、縫合糸を使用してRPVを結紮しますが、最初にRPVを切除せず、ホモロックを使用してRHAをクランプします。IVCをボトムアップでトレースし、短い肝静脈の場合は、それらを傷つけて結紮し、超音波ナイフを使用してクランプして肝臓の後ろの無血管領域にアクセスします。

ゴールドフィンガーディセクターを肝後部腔に挿入し、肝静脈くぼみから出ます。ゴールドフィンガー解剖部に尿道カテーテルを固定し、肝臓をバイパスしてレトロ肝トンネルを確立します。尿道カテーテルを使用して肝臓を持ち上げ、肝解剖中に肝切除面を露出させるのを補助します。

肝虚血線に沿って超音波ナイフで肝実質を切除し、腫瘍が右肝臓とともに切除されるまで重大な出血は発生しませんでした。まず、超音波ナイフで下肝十二指腸靭帯を開き、滅菌ブレスレットを使用して肝十二指腸靭帯をプレブロッキングバンドとしてバイパスし、最初の肺門閉塞を行い、必要に応じて出血を減らします。可能であれば、超音波ナイフを使用してMHVに沿って肝実質を切除し、その過程で、縫合糸結紮とホモロッククリッピングによって、遭遇する太いパイプを切断することができます。

右前部と後部の光沢を別々に解放し、その後、Endo-GIAを使用してそれらを切除します。Endo-GIAを使用してRHVをトランセクトします。肝実質を完全に切除した後、逆流血管の有無を下から上に調べ、血管を1本ずつ分離して結紮します。

助手の助けを借りて超音波ナイフを使用して右肝冠状靭帯と三角靭帯を分離し、曝露を確実にします。標本を標本バッグに入れ、右鎖骨中鎖線と臍帯の交点を横切開して、標本を完全に除去します。肝臓部に腹腔鏡下ドレナージチューブを留置し、腹腔内に活発な出血がないことを確認してから右下腹部から出ます。

術後の増強CTでは、右肝細胞がんの切除後に変化が見られ、術前画像検査で観察されたものと比較して、手術部位に外部ドレナージチューブのくぼみがある切除された右肝臓が異なっていることが示唆された。LARHの関連する結果を表1に示します。ビデオに登場する患者は、手術後、順調に回復し、病棟に戻されました。

手術は180分間続き、術中出血量は約150ミリリットルで、輸血は必要ありませんでした。術中の尿量は800ミリリットルでした。レトロ肝トンネルの確立と肝実質の通過時間はそれぞれ15分と35分であり、プリングルの時間は2回です。

術後合併症はなく順調に回復し、術後8日目に退院した。患者の無病生存期間は17か月で、まだ生きていました。図1と図8は、患者の術前CTと術後CTの違いを示した。

LARH群の患者の術中出血は、腹腔鏡下従来の右肝切除術であるLCRH群の患者のそれよりも少なかった。大量の出血を伴わずにLARHを受けた患者では、レトロ肝トンネルの確立に成功し、カテーテルを使用して吊り下げ操作を完了しました。LARH群の患者でレトロ肝トンネルを確立するまでの時間の中央値は15分でした。.

LARH群の患者における肝実質離断時間は短かった。さらに、LARH群の患者は術後の入院期間が短かった。LARH群の合併症発生率はLCRH群よりも良好であった。

2群の患者は手術を無事に完了し、手術後の死亡は発生しなかった。患者82人中4人が追跡不能となり、78人の患者が8カ月から69カ月の追跡期間で生存解析に組み入れられ、追跡期間中央値は32カ月であった。図10のLARH群では、1年、3年、5年のDFS率はLCRH群よりも良好であった。

図11の1年、3年、および5年OS率は、LCRH群と比較してLARH群の方が良好であった。多変量解析では、表4のLARHおよび血管腫瘍血栓なし、および250ミリリットル未満の失血が、より長いDFSと関連していることが示された。結論:その結果から、LARHはLCRHと比較して、失血を減らし、肝離断を加速し、腫瘍の再発を減らすことができると結論付けました。

LARHは接触と押し出しが少なく、腫瘍のない原則と一致します」したがって、LARHは大きな右肝細胞癌の有用な治療戦略になり得ることを提案します。