Name: 腹腔鏡下右後部切除術の技術:グリッソニアンアプローチと実質離断術 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-10-06T12:10:00.000+00:00
Duration: 3 min 48 s
Description: 学ぶ腹腔鏡下右後部切除術のグリッソニアンアプローチと実質離断術。超音波手術用アスピレーターを用いた血流制御と組織切断の正確な手法を解説し、肝臓外科の安全性と有効性を向上させる技術を紹介します。

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この研究は自己スポンサーです。

このプロトコルは、Kwong Wah Hospitalのヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。
1.術前精密検査
<ol><li>三相性CTスキャンをチェックして、病気の程度と血管の解剖学的構造を評価します。</li>
	<li>肝機能を適切に評価するために、インドシアニングリーン(ICG)保持テストを実行します。好ましくは、患者が大肝切除を受けるためには、15%未満のICG保持が必要である13。</li>
	<li>CT容量測定を実行して、適切な残存肝容積(RLV)を確保します。肝硬変には40%のRLVが必要であり、正常な肝臓には30%のRLVが必要である14。</li>
</ol>2.麻酔
<ol><li>術前の抗生物質、通常は1.2 gのアモキシシリンとクラブラン酸を麻酔導入時に静脈内投与します。.</li>
	<li>逐次圧迫装置と圧迫ストッキング15を用いて深部静脈血栓症予防を行う。</li>
	<li>動脈ラインと中心静脈ラインを配置します。</li>
	<li>低い中心静脈圧を3〜8mmHgに制御します16。麻酔科医がこれを行います。</li>
</ol>3. 患者のポジショニング
<ol><li>スプリットレッグテーブルのロイド・デイビス・ポジションに患者を配置します。</li>
	<li>図2に示すように、外科医が患者の足の間に立つことができるように、手術室を設定します。 注:この位置により、外科医は脚の間に立ったまま手術することができ、このような長時間の手術中に人間工学的な利点を提供し、初期の疲労を防ぎます。</li>
	<li>手術中は、枕で患者を左横位置30°まで持ち上げます。</li>
</ol>4.ポートサイト挿入と腹腔鏡
<ol><li>オープンハッソンテクニック17による臍下切開で腹腔内腔へのアクセスを確立します。</li>
	<li>残りのポートを 図3に示すように配置します。</li>
	<li>鎖骨中央線に沿って右上の象限に12mmのポートを配置します。</li>
	<li>5mmの腹腔鏡下アシスタントポートを上腹部、前腋窩線に沿った右脇腹、および左上象限に配置します。 注:肝臓のドームの上の視界を良くするために、先端が柔軟な腹腔鏡が推奨されます(図4)。</li>
</ol>5.手術手順
<ol><li>肝臓の右葉全体の動員<ol><li>右肝静脈の根元を上向きに露出させます。<ol><li>裸の領域が露出するまで三角靭帯を完全に分割します。</li>
			<li>右肝静脈と中肝静脈と左肝静脈の総幹の間の溝を露出させます。</li>
		</ol></li>
		<li>IVCの根元を下向きに露出させる。<ol><li>下腹膜付着部を切開し、副腎を後腹膜に落とす。</li>
			<li>右肝静脈の下縁が見えるまで、短い肝静脈と大静脈靭帯を分割します。</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>肝内グリッソニアンアプローチによる右後椎弓根制御18.<ol><li>ラエネック嚢をそのままに保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の上縁に沿って解剖します。</li>
		<li>尾状突起を切除して、右後グリッソニアン椎弓根の下縁を露出させます。</li>
		<li>ラエネック嚢を無傷に保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の下縁に沿って解剖します。</li>
		<li>ブルドッグクランプで右後椎弓根を一時的にコントロールします。</li>
	</ol></li>
	<li>虚血線に沿った横断面の決定<ol><li>術中超音波検査(USG)を実行して、右肝静脈の経過を特定します19。</li>
		<li>右肝静脈の左縁に沿って肝臓のドームで超音波メス(材料表)で肝包を開き、正しい切断面を確保します。</li>
		<li>虚血線に沿った離断線の残りの部分にジアテルミーをマークします。</li>
	</ol></li>
	<li>プリングル操作<ol><li>短縮フォーリーカテーテル20を使用して、Huang's Loopによる腹腔鏡下プリングル操作用の体内止血帯を準備します。</li>
	</ol></li>
	<li>実質離断<ol><li>計画された切断線に沿って超音波メスで肝カプセルを開きます。</li>
		<li>「超音波メス模倣CUSA」技術12を使用して、その後の深部実質離断を実行します。<ol><li>超音波メスの両腕を開いたままにします。</li>
			<li>超音波メスのアクティブブレードを使用して組織を解剖します。</li>
			<li>最大限にアクティブにし、アクティブブレードを血管胆道構造と平行に水平にスイングさせます。</li>
			<li>個々の肝内血管を露出させ、そのままにしたまま実質を解剖します。</li>
			<li>左手で常に吸引装置を使用して、術野を乾いた状態に保ちます。</li>
			<li>超音波メスで小さな血管を分割します。</li>
			<li>大きな血管や椎弓根構造をプラスチッククリップ(材料表)または金属クリップに分割します。</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>右後椎弓根離断<ol><li>右後椎弓根を血管テープで囲みます。</li>
		<li>右後椎弓根を血管ステープラーで切除します。</li>
	</ol></li>
	<li>右肝静脈離断<ol><li>血管ステープラーで右肝静脈を切除します。</li>
	</ol></li>
	<li>出血抑制<ol><li>右後椎弓根は、実質離断中の部分プリングル操作の一形態として一時的に制御されます。肝内血管の綿密な解剖と同定は非常に重要です。門脈と肝静脈をクリップまたは超音波メスで分割します。</li>
		<li>出血にはバイポーラジアテルミーを使用し、同時に吸引して術野をクリアにします。</li>
		<li>二酸化炭素気腹(15〜20 mmHg)を増やして肝静脈からの出血を遅らせ、右肝静脈からの出血などの重大な出血には体内縫合糸を使用します。.</li>
		<li>縫合糸を使用して、太い静脈や動脈からの出血を確保します。</li>
	</ol></li>
</ol>6. 検体検索
<ol><li>標本はビニール袋に入れられ、Pfannenstiel切開部から取り出されます。</li>
</ol>

Advancing LRPS: Optimal Techniques for Challenging Liver Resections

<ol><li>van der Heijde, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+right+posterior+sectionectomy%3A+an+international%2C+multicenter%2C+propensity+score-matched+evaluation%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation.</a> Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).</li>
<li>Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+posterior+sectionectomy+for+malignant+lesions%3A+An+anatomic+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques.+Part+A%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).</li>
<li>Fretland, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+resection+for+colorectal+liver+metastases%3A+The+OSLO-COMET+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial.</a> Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).</li>
<li>Landi, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Short-term+outcomes+of+laparoscopic+vs.+open+liver+resection+for+hepatocellular+adenoma%3A+a+multicenter+propensity+score+adjustment+analysis+by+the+AFC-HCA-2013+study+group%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group.</a> Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).</li>
<li>Cho, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safe+and+feasible+extrahepatic+Glissonean+access+in+laparoscopic+anatomical+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection.</a> Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).</li>
<li>Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+right+posterior+sectionectomies%3B+surgical+technique+and+clinical+results+of+a+single+surgeon+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Turkish+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience.</a> Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).</li>
<li>Siddiqi, N. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+posterior+sectionectomy+%28LRPS%29%3A+surgical+techniques+and+clinical+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes.</a> Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).</li>
<li>Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intrahepatic+Glissonian+approach+for+laparoscopic+right+segmental+liver+resections%5BTitle%5D)+AND+%22The+American+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections.</a> The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).</li>
<li>Machado, M. A., Kalil, A. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Glissonian+approach+for+laparoscopic+mesohepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy.</a> Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).</li>
<li>Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+intrahepatic+Glissonian+approach+for+right+hepatectomy+is+safe%2C+simple%2C+and+reproducible%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible.</a> Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).</li>
<li>Park, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safety+and+Risk+factors+of+pure+laparoscopic+living+donor+right+hepatectomy%3A+Comparison+to+open+technique+in+propensity+score-matched+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis.</a> Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).</li>
<li>Yang, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+resection+with+%26%2334%3Bultrasonic+scalpel+mimic+CUSA%26%2334%3B+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver resection with &#34;ultrasonic scalpel mimic CUSA&#34; technique.</a> Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).</li>
<li>Kitano, S., Kim, Y. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ICG+clearance+in+assessing+cirrhotic+patients+with+hepatocellular+carcinoma+for+major+hepatic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22HPB+Surgery%22%5BJournal%5D)">ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection.</a> HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).</li>
<li>Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((CT+volumetry+of+the+liver%3A+Where+does+it+stand+in+clinical+practice%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Radiology%22%5BJournal%5D)">CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice.</a> Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).</li>
<li>Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Graduated+compression+stockings+for+prevention+of+deep+vein+thrombosis%5BTitle%5D)+AND+%22Cochrane+Database+of+Systematic+Reviews%22%5BJournal%5D)">Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis.</a> Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).</li>
<li>Liu, T. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+controlled+low+central+venous+pressure+during+hepatectomy%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Anesthesia%22%5BJournal%5D)">Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis.</a> Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).</li>
<li>Ellison, E. C., Zollinger, R. M. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aEllison%2C+EC+%22Zollinger%27s+Atlas+of+Surgical+Operations%22">Zollinger's Atlas of Surgical Operations</a>. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).</li>
<li>Kato, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+anatomic+liver+resection+for+hepatocellular+carcinoma+using+the+extrahepatic+Glissonian+approach%3A+Surgical+techniques+and+comparison+of+outcomes+with+the+open+approach+and+between+the+laparoscopic+and+robotic+approaches%5BTitle%5D)+AND+%22Cancers+%28Basel%29%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches.</a> Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).</li>
<li>Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+role+of+intraoperative+ultrasonography+in+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery+Today%22%5BJournal%5D)">Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy.</a> Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).</li>
<li>Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alternative+laparoscopic+intracorporeal+Pringle+maneuver+by+Huang%27s+loop%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop.</a> World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).</li>
<li>Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).</li>
<li>Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Superior+dissecting+capability+of+a+new+ultrasonic+device+improves+efficiency+and+reduces+adhesion+formation%5BTitle%5D)+AND+%22Global+Surgery%22%5BJournal%5D)">Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation.</a> Global Surgery. 3 (1), (2017).</li>
<li>Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Case+of+right+segmental+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Memoires.+Academie+de+Chirurgie+%28Paris%29%22%5BJournal%5D)">Case of right segmental hepatectomy.</a> Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).</li>
<li>Takasaki, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Glissonean+pedicle+transection+method+for+hepatic+resection%3A+a+new+concept+of+liver+segmentation%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).</li>
<li>Ramacciato, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effective+vascular+endostapler+techniques+in+hepatic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22International+Surgery%22%5BJournal%5D)">Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection.</a> International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).</li>
<li>Figueras, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Hilar+dissection+versus+the+%26%2334%3Bglissonean%26%2334%3B+approach+and+stapling+of+the+pedicle+for+major+hepatectomies%3A+a+prospective%2C+randomized+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Hilar dissection versus the &#34;glissonean&#34; approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial.</a> Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).</li>
<li>Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomical+basis+of+approaches+to+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Acta+Scientific+Gastrointestinal+Disorders%22%5BJournal%5D)">Anatomical basis of approaches to liver resection.</a> Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).</li>
<li>Eikermann, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prevention+and+treatment+of+bile+duct+injuries+during+laparoscopic+cholecystectomy%3A+the+clinical+practice+guidelines+of+the+European+Association+for+Endoscopic+Surgery+%28EAES%29%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).</a> Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).</li>
<li>Imamura, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+significance+of+anatomical+resection+and+des-gamma-carboxy+prothrombin+in+patients+with+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma.</a> British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).</li>
<li>Lee, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+temporary+inflow+control+of+the+Glissonean+pedicle+method+provides+a+safe+and+easy+technique+for+totally+laparoscopic+hemihepatectomy+by+Glissonean+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Treatment+and+Research%22%5BJournal%5D)">Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach.</a> Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).</li>
<li>Otsuka, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((What+is+the+best+technique+in+parenchymal+transection+in+laparoscopic+liver+resection%3F+Comprehensive+review+for+the+clinical+question+on+the+2nd+International+Consensus+Conference+on+Laparoscopic+Liver+Resection%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).</li>
<li>Jia, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+resection%3A+a+review+of+current+indications+and+surgical+techniques%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+Surgery+and+Nutrition%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques.</a> Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).</li>
</ol>

著者は何も開示していません。

手術の重要な要素には、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチ、「CUSAを模倣した超音波メス」実質離断技術、右肝静脈の早期特定、および双極性ジアテルミーによる細心の注意を払った出血制御が含まれます。
このプロトコルの最初の重要なステップは、右後椎弓根を特定して制御することです。グリソニアンアプローチは、肝外グリソニアン椎弓根コントロールとして最初に導入されました 開腹手術23、出血の減少と関連しています 筋膜内アプローチ24,25,26。腹腔鏡下肝手術の進歩に伴い、腹腔鏡下グリソニアンアプローチは、従来の流入制御に代わる安全で効果的な代替手段になりました。Choらは、腹腔鏡下肝外グリッソニアンアプローチが肝切除術において実行可能かつ安全であることを実証しました5。Machado et al. と ...

腹腔鏡下肝手術は、失血の減少、創傷痛の軽減、入院期間の短縮など、開腹肝切除に比べていくつかの利点があることが示されています同等の腫瘍学的転帰を維持しながら1,2,3,4。LRPSは、その深い解剖学的位置と出血制御の課題のために、以前は相対的な禁忌と考えられていましたが、最近の進歩により、その安全性と実現可能性が証明されています2,5,6,7。これらの課題を克服するために、さまざまな戦略や手術器具が開発されてきました。しかし、LRPSに最適な手術技術や装置については、コンセンサスが得られていない。
本稿では、肝内グリッソニアンアプローチによる流入制御、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる新しい技術、右肝静脈の早期発見、および双極性ジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御に特に焦点を当てて、当センターでLRPSに関与する手順を詳細に説明することを目指しています。Machado et al. と Topal らは、腹腔鏡下肝内グリソニアン アプローチの実現可能性と安全性を報告しました 8,9,10。腹腔鏡技術により、グリソニアン椎弓根の解剖における視覚化と精度が向上します。このアプローチにより、残った肝臓への血流が維持され、虚血性損傷のリスクが軽減されます。さらに、このアプローチにより、切除される肝臓セグメントの正確な境界が特定され、手術がより正確になり、出血のリスクが軽減されます。クォン教授は、2019年に「超音波メス模倣CUSA」技術を導入し11、術中の失血と手術時間を短縮することが示されています11,12。
この研究では、代表的なケースを取り上げて、プロトコルで実行される手順を詳しく説明します。患者は54歳の男性で、B型肝炎の慢性保因者です。超音波検査のスクリーニング中に、セグメント6に肝腫瘤が同定された。術前の三相性コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを実施したところ、セグメント7に動脈増強と門脈ウォッシュアウトを伴う5.7cmの血管過多腫瘍が明らかになりました(図1)。α-フェトプロテイン(AFP)レベルは2 ng / mlでした。.Child-Pughスコアは5(グレードA)でした。15 分間のインドシアニン緑色保持率は 7.5% でした。残存肝容積(RLV)は45%であった。患者の肝炎の状態と腫瘍の放射線学的特徴に基づいて、腫瘤は肝細胞癌として扱われました。患者は、右肝静脈を含む腹腔鏡下右後部切除術を提供された。

<table><tbody><tr><td>3D エンドアイ フレックス</td><td>オリンパス&nbsp;</td><td>LTF-S190-10-3D</td><td>フレキシブルチップ腹腔鏡カメラ</td></tr><tr><td>5 mm ROBI バイポーラ把持鉗子</td><td>KARL STORZ</td><td>38851 ON</td><td>非外傷性穴あき鉗子</td></tr><tr><td>AESCULAP Challenger Ti-P</td><td>Barun</td><td>PL520L</td><td>空気圧駆動マルチファイアクリップアプリケーター 5 mm メタルクリップ</td></tr><tr><td>Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan color</td><td>Medtronic&nbsp;</td><td>SIG30AVM</td><td>段階的な圧縮を実現する階段状のカートリッジ面と3列のさまざまな高さのステープルを備えたトリステープルシステム。ステープルの高さは2mm、2.5mm、3mmです。</td></tr><tr><td>遠藤 GIA ウルトラユニバーサル ステープラー</td><td>メドトロニック&nbsp;</td><td>EGIAUSTND</td>手動<td>ステープラーは、同時にステープルラインを敷設し、組織を横断しながら</td></tr>、 <tr><td>ハーモニックACE+7</td>せん断 <td>Ethicon</td><td>HARH36</td><td>湾曲した先端、エネルギーシーリングと解剖、直径5ミリメートル、長さ36センチ</td></tr>メートルヘ<tr><td>モロククリップL</td><td>Weck Surgical Instruments、Teleflex Medical、ダーラム、ノースカロライナ</td><td>州544240</td><td>血管クリップ5&ndash;13 mmサイズ範囲</td></tr><tr><td>ヘモロッククリップML</td><td>ウェック手術器具、テレフレックスメディカル、ダーラム、ノースカロライナ</td><td>州544230</td><td>血管クリップ3&ndash;10 mm サイズ範囲</td></tr><tr><td>Hem-o-Lok ポリマー結紮システム</td><td>Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544965</td><td></td></tr><tr><td>Profocus 2202 Ultraview 800</td><td>BK Medical&nbsp;</td><td>N / A</td><td>術中超音波検査</td></tr></tbody></table>

腹腔鏡下右後部切除術の技術:グリッソニアンアプローチと実質離断術

Techniques of Laparoscopic Right Posterior Sectionectomy: Glissonian Approach and a Parenchymal Transection Technique

腹腔鏡下肝切除術(LLR)は、肝腫瘍の治療選択肢として広く受け入れられている。切開肝切除術に比べて、失血が少なく、創傷の痛みが軽減され、入院期間が短く、腫瘍学的転帰が同等であるなど、いくつかの利点があります。しかし、肝臓の右後部の病変の腹腔鏡下切除は、出血コントロールや術野の可視化が困難であるため、困難である。過去には、腹腔鏡下右後部切除術(LRPS)はまだ探索段階にあり、2014年の第2回LLRに関する国際コンセンサス会議ではリスクが未定義でした。しかし、最近の技術の進歩と手術経験の増加により、LRPSは安全で実現可能であることが示されています。開腹手術と比較して、入院期間や失血を減らすことがわかっています。この原稿は、LRPSに関連する手順の詳細な説明を提供することを目的としています。この困難な手術の成功に寄与する主な要因には、適切な肝臓の収縮と曝露、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチの使用、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる技術、右肝静脈の早期特定、およびバイポーラジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御が含まれます。

代表的な症例では、総手術時間は738分で、推定失血量は400mLでした。患者は集中治療室で2日間看護されました。回復は順調で、術後5日目に退院しました。標本の病理組織学的検査により、8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cmの中分化型胆管癌が明らかになりました。神経周囲またはリンパ管の浸透はありませんでした。.切除断端は14mmであった。American Joint Committee on Cancer(AJCC)の病期分類(第8版) はpT1bN0M0であった。手術後も定期的に経過観察を受けました。フォローアップ プロトコルは、最初の 2 年間は 3 か月のフォローアップで、その後は 6 か月のフォローアップです。フォローアップには、臨床検査、肝機能検査、血清α-フェトプロテイン、および6か月ごとの胸部X線および造影コンピュータ断層撮影が含まれていました。これらすべての詳細を 表 1 に示します。患者の術後最初の画像診断を 図1Cに示します。術後2年7ヶ月経過しており、再発の兆候はなく、血清α-フェトプロテインレ...

ここでは、腹腔鏡下右後部切除術を行うためのプロトコルを提示し、2つの重要な側面に焦点を当てます:流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチと超音波外科用吸引器を使用した実質離断技術。

Laparoscopic liver resections (LLR) have been widely accepted as a treatment option for liver tumors. They offer several advantages over open liver ...

腹腔鏡ポートを患者に挿入した後、肝臓のむき出しの領域が露出するまで三角靭帯の分割を完了します。右肝静脈と中肝静脈と左肝静脈の共通幹の間にある溝を露出させます。次に、下腹膜接着部を切開し、副腎を後腹膜に静かに下げます。右肝静脈の下縁が見えるまで、短い肝静脈と大静脈につながる靭帯を分割します。ラエネック嚢の完全性を確保しながら、ルーヴィエールの溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の上縁に沿って慎重に解剖します。次に、尾状突起を切除して、右後グリッソー椎弓根の下縁を明らかにします。ルーヴィエール溝に沿って右後部グリッソニアン椎弓根の下縁に沿って解剖します。ブルドッグクランプを使用して、右後椎弓根を制御します。超音波メスの助けを借りて、肝臓カプセルを慎重に開きます。肝臓のドームを、右肝静脈の左縁に沿って正確に切開し、安全で正確な切断面を確保します。次に、ジアテルミーを使用して、虚血性線に沿った切断線の残りの部分をマークします。Huangのループと短縮されたフォーリーカテーテルを使用して、腹腔鏡下プリングル操作用の体内止血帯を準備します。肝包を所定の離断線に沿って慎重に開きます。超音波メスの両腕を開いた状態で加熱します。超音波メスのアクティブブレードを組織解剖に利用します。最大出力設定で超音波メスを作動させ、アクティブブレードを血管胆道構造と平行に水平にスイングします。次に、個々の肝内血管を露出させ、それらの保存を確実にしながら、肝実質を解剖します。左手で吸引装置を使用して、乾燥した手術野を継続的に維持します。次に、プラスチック製のクリップまたは金属製のクリップを使用して、大きな血管または椎弓根構造を分割します。超音波メスを使用して小さな血管を分割します。出血に対処するには、バイポーラジアテルミーを使用すると同時に、吸引を使用して明確な手術野を維持します。血管テープを右後椎弓根に巻き付けてから、血管ステープラーで切断します。右肝静脈からの出血など、重大な出血には体内縫合糸を使用します。血管ステープラーを使用して右肝静脈を切除します。最後に、標本をビニール袋に入れ、Pfannenstiel切開部から標本を取り出します。代表的な症例では、総手術時間は738分で、推定失血量は400ミリリットルでした。患者は術後5日目に退院しました。切除断端は14ミリメートルであった。

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Research

JoVE Journal

Medicine

医学

多くの研究が解剖学的切除の利点を実証しています。それにもかかわらず、解剖学的切除がR0切除率を高めることができるかどうかは議論の余地があります。そこで本研究では,腹腔鏡下肝切除術における解剖学的切除と組み合わせた一括概念を含む革新的な手技について述べ,術後の再発と転移を軽減できる.

腹腔鏡下肝切除術における解剖学的切除と組み合わせたEnBloc概念の適用

ここでは、腹腔鏡下右前肝切除術を実施するための段階的なプロトコルを提示し、その臨床効果と術後の転帰を従来の肝切除術と比較します。肝細胞がん患者82人のデータを解析したところ、腹腔鏡下右前方肝切除術は従来の肝切除術よりも臨床転帰および生存率が良好であることが明らかになった。...

腹腔鏡下右前方肝切除術:単一施設の経験

このプロトコルには、優先アプローチに続く肝実質離失切除を伴う肝臓セグメントVIIの腹腔鏡下解剖学的切除が含まれます。この技術は、解剖学的な変化の影響を受けません。...

優先アプローチに続く肝実質離失切除を伴う腹腔鏡下解剖学的肝セグメントVII切除

腹腔鏡下左側方切片切除術は、肝靭帯と臍裂静脈によって誘導され、低中心静脈圧を制御しなくても術中出血を効果的に制御し、実質解離中の方向筋の喪失を防ぎます。...

腹腔鏡下左外側切片切除術:肝靭帯と臍裂静脈による指導

Laennec Capsule Techniqueに基づく右前葉の腹腔鏡下解剖学的切除術

In situ anterior アプローチによる腹腔鏡下解剖学的右半肝切除術

この記事は、右前部切除術のための新しいラエネックのカプセルガイド下腹腔鏡アプローチを紹介し、複雑な肝切除における安全性、精度、再現性を向上させる可能性を強調することを目的としています。...

肝椎弓根優先アプローチによる腹腔鏡下解剖学的右前方切面切除術: 技術的詳細と代表的な症例図

腹腔鏡手術は右大腸がんの治療に広く用いられており、多くの利点があります。本論文では、尾部から頭蓋への外科的アプローチと完全中結腸切除術(CME)およびD3リンパ節郭清を組み合わせた方法について説明しており、技術的な難易度を軽減し、安全に見なされる可能性があります。...

腹腔鏡下右半結腸切除術における尾から頭蓋へのアプローチ(中結腸中結腸完全切除およびD3リンパ節郭清)

右肝静脈切断を用いた腹腔鏡的S7+S8d切除技術を提示し、下右肝静脈およびS6節を保存します。術中超音波検査を行わず、詳細な解剖学的ランドマークに頼るこのアプローチは、特に高度なナビゲーション資源が限られている環境において、背側に位置する右肝腫瘍に対して正確かつ実質を保つ選択肢を提供します。...

腹腔鏡下の解剖学的S7+S8D切除(右肝静脈および右肝静脈切断を伴うS6)を保存

ここでは、増加したサンプリング周波数を可能にし、開腹術を行うと比較した場合、外科的合併症の可能性を低減マカクにおける肝臓及び腸間膜リンパ節（MLN）の連続サンプリング用の低侵襲腹腔鏡技術が記載されています。...

マカクにおける肝臓及び腸間膜リンパ節のシリアル収集のための腹腔鏡技術

学ぶ腹腔鏡下右後部切除術のグリッソニアンアプローチと実質離断術。超音波手術用アスピレーターを用いた血流制御と組織切断の正確な手法を解説し、肝臓外科の安全性と有効性を向上させる技術を紹介します。

腹腔鏡下右後部切除術の技術:グリッソニアンアプローチと実質離断術

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