Name: シミュレーションモデルを使用して、ポイントオブケア超音波の使用について臨床医を訓練する (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-08-09T13:20:00.000+00:00
Duration: 5 min 4 s
Description: 学ぶシミュレーションモデルを使用したポイントオブケア超音波ガイド下血管カニュレーションの臨床医訓練法。安全な環境で技術を習得し、実臨床への応用能力を向上させます。

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著者は、西オーストラリア州ネッドランズにあるサー・チャールズ・ガードナー病院の超音波学者であるジェームズ・リッピー博士に、実験で使用されたシミュレーションモデルの作成方法に関する指導と指示を提供していただいたことに感謝します。このプロジェクトは、組織的な財政的支援を受けていません。

この研究は、エディスコーワン大学の人間研究倫理委員会によって承認されました(参照番号REMS 2021-02489-STEINWANDEL)。ワークショップの参加者からインフォームドコンセントが得られ、参加者情報シートのコピーが提供されました。2021 年から 2022 年までの配信期間中に超音波ワークショップの 1 つに参加したワークショップ参加者のみが招待され、この研究に含まれました。その後の 2023 年と 2024 年のワークショップ参加者はすべて、この研究への参加から除外されました。
1. シミュレーションモデルの作成・準備12
<ol><li>通常の生の鶏の胸肉を鋭利な包丁で水平に切り、液体で満たされた3つ以上の人工血管を挿入できるようにします。これは、この実験で人間の血管をシミュレートします。</li>
	<li>人工血管の作製<ol><li>モデリングバルーン(サイズ260Q)に、50 mLのカテーテル先端シリンジを使用して、冷たいローズヒップティーまたは赤い食用色素で調製した水を入れます。モデリングバルーンに準備した液体を入れ、バルーンから余分な空気を取り除きます。</li>
		<li>シリンジをモデリングバルーンに繰り返し押し込むことにより、バルーン内の液体を押し、同時に気泡を取り除きます。この繰り返しのプロセスが完了したら、バルーンに気泡がなく、わずかに加圧されている必要があります。</li>
		<li>モデリングバルーンを結び目で締めて、液体の漏れを防ぎます。</li>
	</ol></li>
	<li>液体で満たされたモデリングバルーンを鶏の胸肉の下半分に置きます。もう一方の鶏の胸肉を上に半分に折ります(置く)。この鶏の胸肉シミュレーションモデルを透明なフィルムで包み、トレイに置きます(図1)。</li>
</ol><img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66905/66905fig01.jpg"> 図1:シミュレーションモデル。 シミュレーションモデルは、生の鶏の胸肉と液体を充填したモデリングバルーンから作成されました(260Q)。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/66905fig01large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
2. 血管アクセスカニューレ挿入のシミュレーション
<ol><li>リニアプローブとプローブカバーを備えた帯電したPOCUSデバイス(ポータブルまたは固定)を、ステップ1で準備した患者組織のこのシミュレーションモデルに配置します。</li>
	<li>シミュレーションモデルの対象領域に超音波ゲルを塗布します。非滅菌手袋を着用してください。</li>
</ol>3. 船舶の深さとキャリパーの測定
<ol><li>シミュレーションモデルでシミュレートされた血管を横方向に表示し、シミュレーションモデルの上に超音波プローブを配置し、血管のビューを超音波装置の画面の中央に中央に配置して、黒い円形の構造として表示されるようにすることで、シミュレートされた血管を視覚化し、目的の血管の良好なビジョンを実現します。船舶の妥当なサイズが識別でき、画面の少なくとも1/3を占めていることを確認します。</li>
	<li>超音波プローブをシミュレーションモデル上で動かして、この血管をPOCUSデバイスの画面の中央に配置し、血管構造全体が見えるようにします。必要に応じて、超音波装置の画像サイズとコントラスト設定を調整して、血管と周囲の組織の最適な視力を取得し、血管空間と周囲の組織を区別します。超音波装置の フリーズ 機能ボタンを押して、画像をフリーズします。</li>
	<li>フリーズした画像に、容器の中心の深さを示すデジタルマーカーを配置します。デジタルマーカーも配置して、容器の直径(キャリパー)を測定します(図2)。 注:この情報は、観察者が必要なカニューレのサイズと長さについて重要な決定を下すのに役立ち、これはこの特定の血管に到達し、カニューレ挿入を成功させるのに適している可能性があります。</li>
</ol><img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66905/66905fig02.jpg"> 図2:血管の測定。 超音波スクリーン上での模擬血管の測定(横方向図)。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/66905fig02large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
4. 船舶の向きの観察
<ol><li>超音波プローブを90°回転させて、血管の縦方向を取得します。このビューにより、観察者は血管の方向と目的のカニューレ挿入について決定を下すことができ、実際のカニューレ挿入の後続のプロセスに先立って重要な情報を提供できます。</li>
	<li>血管が超音波プローブと位置合わせされている方向を観察します。血管の方向が観察されたら、これを使用して、血管が深いレベルにあり、外部から触知または見えない場合でも、カニューレの配置のどの方向が有用であり、カニューレの挿入と配置にも役立つ可能性があるかを判断します(図3)。</li>
</ol><img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66905/66905fig03.jpg"> 図 3: シミュレートされた船舶の縦図。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/66905fig03large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
5.深部血管のカニューレ挿入
注:これらすべての情報を組み合わせると、その船の仮想画像が観察者の心の中に作成されます。血管カニューレ挿入のプロセスが続きます。
<ol><li>リニアプローブを横方向に置きます view 容器の。PIVCカニューレの保護ニードルカバーを取り外して、カニューレ挿入手順を開始します。</li>
	<li>船舶の横方向ビジョンをPOCUSデバイスの画面の中央に配置します。リニアプローブの中央でシミュレーションモデルを約40°の角度でゆっくりと慎重にカニューレ(垂直)し、血管の上部(上端)を目指します。</li>
	<li>針先をシミュレーションモデルの組織に進め、血管を目指します。POCUSデバイスの画面上で針先を視覚的に識別し、針先が組織内を進むと同時に、超音波プローブで針先をたどることにより、針先を組織内を前進させてみてください(図4)。</li>
	<li>POCUSを使用したカニューレの最終的な配置<ol><li>さらに針を組織を通して血管に向かって進め、超音波プローブでゆっくりと追跡し、針の先端は針の前進と同じ動きで同時に進みます。 注:これにより、臨床医は、針先がシミュレーションモデル組織内の目的の解剖学的空間に常に見え、その後血管内空間に向かって移動することを確認できます。</li>
		<li>針先が血管内空間に入る様子を可視化し、針を浅い角度に水平にし、さらに針を進めて、最終的にシミュレーションモデルの血管の中心(最終目的地)に置きます。</li>
		<li>POCUSデバイスで針先の位置を検証するには、超音波プローブの角度を変更するか、針先が画面上に視覚的に消える/再表示されるまで超音波を少し(mm)ずつ前後に動かして、画面上の針先を観察します。</li>
		<li>PIVCの反対側の端を観察して、赤い液体の証拠がないか確認し、正しい配置を確認します。PIVCからスタイレットを取り外します(ビデオ1)。</li>
	</ol></li>
</ol><img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66905/66905fig04.jpg"> 図 4: シミュレートされた船舶の横方向図。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/66905fig04large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
ビデオ1:カニューレが船の中央に前進します。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/Video.zip" target="_blank">このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>

シミュレーションモデルを使用した血管カニューレ挿入のためのPOCUSの初心者のトレーニング

<ol><li>Higgins, N., Iu, P., Carr, P., Ware, R., Van Zundert, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Techniques+to+select+site+of+insertion+for+a+peripheral+intravenous+catheter+with+vessel+locating+devices+using+light%2C+sounds+or+tactile+actions+%28or+palpations%29%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Nurs%22%5BJournal%5D)">Techniques to select site of insertion for a peripheral intravenous catheter with vessel locating devices using light, sounds or tactile actions (or palpations).</a> J Clin Nurs. 30 (7-8), 1091-1098 (2021).</li>
<li>Schults, J. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Peripheral+intravenous+catheter+insertion+and+use+of+ultrasound+in+patients+with+difficult+intravenous+access%3A+Australian+patient+and+practitioner+perspectives+to+inform+future+implementation+strategies%5BTitle%5D)+AND+%22PLoS+One%22%5BJournal%5D)">Peripheral intravenous catheter insertion and use of ultrasound in patients with difficult intravenous access: Australian patient and practitioner perspectives to inform future implementation strategies.</a> PLoS One. 17 (6), e0269788(2022).</li>
<li>Armson, A. M., Moynihan, R., Stafford, N., Jacobs, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasound-guided+cannulation+for+medical+students%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Teach%22%5BJournal%5D)">Ultrasound-guided cannulation for medical students.</a> Clin Teach. 18 (3), 295-300 (2021).</li>
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<li>Van Loon, F. H. J., Scholten, H. J., Van Erp, I., Bouwman, A. R. A., Daele, A. T. M. D. V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Establishing+the+required+components+for+training+in+ultrasoundguided+peripheral+intravenous+cannulation%3A+A+systematic+review+of+available+evidence%5BTitle%5D)+AND+%22Med+Ultrason%22%5BJournal%5D)">Establishing the required components for training in ultrasoundguided peripheral intravenous cannulation: A systematic review of available evidence.</a> Med Ultrason. 21 (4), 464-473 (2019).</li>
<li>Spencer, T. R., Bardin-Spencer, A. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pre-+and+post-review+of+a+standardized+ultrasound-guided+central+venous+catheterization+curriculum+evaluating+procedural+skills+acquisition+and+clinician+confidence%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Access%22%5BJournal%5D)">Pre- and post-review of a standardized ultrasound-guided central venous catheterization curriculum evaluating procedural skills acquisition and clinician confidence.</a> J Vasc Access. 21 (4), 440-448 (2020).</li>
<li>Adhikari, S., Schmier, C., Marx, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Focused+simulation+training%3A+Emergency+department+nurses%27+confidence+and+comfort+level+in+performing+ultrasound-guided+vascular+access%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Access%22%5BJournal%5D)">Focused simulation training: Emergency department nurses' confidence and comfort level in performing ultrasound-guided vascular access.</a> J Vasc Access. 16 (6), 515-520 (2015).</li>
<li>Stone, R., Walker, R. M., Marsh, N., Ullman, A. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Educational+programs+for+implementing+ultrasound+guided+peripheral+intravenous+catheter+insertion+in+emergency+departments%3A+A+systematic+integrative+literature+review%5BTitle%5D)+AND+%22Australas+Emerg+Care%22%5BJournal%5D)">Educational programs for implementing ultrasound guided peripheral intravenous catheter insertion in emergency departments: A systematic integrative literature review.</a> Australas Emerg Care. 26 (4), 352-359 (2023).</li>
<li>Thomas, S., Moore, C. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+vanishing+target+sign%3A+Confirmation+of+intraluminal+needle+position+for+ultrasound+guided+vascular+access%5BTitle%5D)+AND+%22Acad+Emerg+Med%22%5BJournal%5D)">The vanishing target sign: Confirmation of intraluminal needle position for ultrasound guided vascular access.</a> Acad Emerg Med. 20 (10), e17-e18 (2013).</li>
<li>Schott, C. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retention+of+point-of-care+ultrasound+skills+among+practicing+physicians%3A+Findings+of+the+VA+national+Pocus+training+program%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Med%22%5BJournal%5D)">Retention of point-of-care ultrasound skills among practicing physicians: Findings of the VA national Pocus training program.</a> Am J Med. 134 (3), 391-399.e8 (2021).</li>
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</ol>

著者は、利益相反がないことを宣言します。

困難な静脈疾患の血管アクセスカニューレ挿入には、経験、手先の器用さ、および針先位置の進行の継続的な観察が必要であり、その間、カニューレは人間の組織を通じて血管内腔に進められます18。超音波の使用は、静脈アクセスが困難な患者での使用においてより一般的になっていますが2、ジュニア臨床医や初心者が、血管アクセスの空間での超音波の使用に関連して超音波の使用に精通し、適切なトレーニングを受けることも必要である17,19,20。.POCUSとUSGPIVCを使用するためのトレーニングの文脈で、具体的にどのような重要な要素を教え、理解し、実践すべきかについては、どこにも詳細に報告されていません。適切なトレーニングを可能にするために、12によって提案された高忠実度のシミュレーションモデルが使用され、以前の出版物8のワークショップに参加した後、血管アクセスカニューレに関連して超音波を使用するワークショップ参加者の信頼度が高まったことを実証することができました8。したがって、これらのトレーニングおよび教育セッションを実行するシミュレーションモデルで超音波を使用する同様のアプローチは、同様のアプローチが使用されている他の場所で成功する可能性があると想定できます。
血管アクセス手続21,22に関連する超音波の使用について、いくつかの臨床ガイドラインが作成されている。同時に、ここ数年で臨床領域で利用可能な超音波装置の数が増加していることが報告されています。若手医師は、この技術を使用するために十分な実践教育が必要であり、シミュレーションモデルを使用した対面式の教育は、専門知識を初心者に移転するための最も適切なアプローチである可能性があります23。地元の施設で行われた、それぞれ4時間の半日ワークショップのシリーズでは、初心者がシミュレーションモデルに関する十分なトレーニングを受け、経験豊富なファシリテーター8の指導の下で、この技術を自分の臨床領域で成功裏に適用できることがすでに実証されている。このアプローチは、ワークショップのファシリテーターがPOCUSガイド下カニューレ挿入中のすべての観察ステップを通じて参加者を指導する段階的なアプローチが、この方法を患者に使用した後、カニューレ挿入を成功させるための重要な要素になる可能性があることを示しています。非常に複雑な患者における困難な血管アクセス状態 (DIVA) は、複数の研究で一般的に増加していると以前に説明されています 24,25,26,27,28、POCUS および USGPIVC の使用は、さまざまな臨床環境での最初の試み中のカニューレ挿入の失敗の問題に対処するための適切な解決策を提供する可能性があります。
この段階的なアプローチは、まずワークショップで理論的に説明され、議論された後、参加者に実際にデモンストレーションされた後、提供されたシミュレーションモデルで同じアプローチを個別に実践しました。これらの教育セッションは、最大15人の参加者の小グループで実施され、各参加者には、この手順を複数回練習するための独自のシミュレーションモデルとPOCUSデバイスが提供されました。各シミュレーションモデルには、少なくとも3つのシミュレートされた血管が挿入されていましたが、それらは触知することも外部からも見えませんでした。この機能により、最初のカニューレ挿入の試みがシミュレーションモデルで血管の漏れにつながった場合、USGPIVCを繰り返し使用することでこの技術のユーザーの信頼を高めることができるため、個々のワークショップ参加者ごとに複数のカニューレ挿入を試行することができました。ワークショップの最後に、参加者は、シミュレーションモデルで船舶を特定し、船舶の深さ、キャリパー、および方向を測定する能力が評価され、また、横方向(面外)の視点で船舶にカニューレを挿入できるかどうかが評価されました。ほぼすべての参加者が、すべてのワークショップの終わりにこの能力を発揮することができ、このエクササイズが彼らにとって有用であったと主張しました。
このワークショップは当初、さまざまな臨床分野から来た臨床医の幅広く一般的な聴衆を対象としており、血管アクセスを確立する空間における超音波の使用原理の基本的な理解を提供することを目的としていますが、将来的には特定の臨床領域に対するより具体的な教育アプローチを作成する必要があるかもしれません。以前は、医学部の学部カリキュラム3にUSGPIVCトレーニングを含めることが推奨されていましたが、現在では、さまざまな臨床現場で働く臨床医に実際に教えられるスキルのさまざまな要件を考慮することも不可欠であり、カニューレの挿入に関連して超音波を使用するためのさまざまな専門スキルセットが必要です。慢性腎臓病の患者をケアする臨床医は、小児科で働く麻酔科医29 や看護師30 と比較して、より大きな直径の血管に大口径カニューレを使用する可能性が最も高いことは明らかです。カリキュラムを設計する際には、トレーニング要件のこれらのさまざまな側面を考慮する必要があり、トレーニング用のシミュレーションモデルを設計する際にも考慮する必要があります。これは、小さな容器をより洗練し、可能な限り現実的にシミュレーションし、臨床の現実と比較する必要があるためです。さまざまな状況の臨床医に健全なUSGPIVCスキルを確立することを目的とした、カスタマイズされた特定のカリキュラムを開発および設計する必要があります 学習者に可能な限り最高の結果を達成し、最終的には臨床結果の改善につながります。これは最終的に、血管アクセスカニューレ挿入のための最良の臨床実践の領域で超音波の使用を確立することにつながる可能性があります。
ワークショップの参加者から報告されたアプローチは、超音波が利用可能であるが、視覚化のためにカニューレ挿入の前にのみ使用され、カニューレ自体には使用されない一部の臨床領域では、カリキュラム開発に役立つ提案になる可能性があります。このアプローチが、臨床現場での血管アクセスを検討する際に超音波の使用と採用を増やすための職場向けの最初の教育イニシアチブとして将来のワークショップで使用される場合、この手法であるUSGPIVCが長期的にベストプラクティスとしてより一般的に受け入れられる道が開かれる可能性があります。これは、輸液療法の実践基準27の将来のバージョンにも含まれる可能性があり、影響を与える可能性があります。さらに、シミュレーションベースのマスタリー学習(SBML)とこれらの概念にUSGPIVCを含めることは、このアプローチの知識を共有し配布するのに役立つかもしれない31,32。いくつかの教育プログラムが開発され、今日適用されているにもかかわらず 33、USGPIVCで成功するために学ぶべき特定の要素についての明確な説明は存在しません。これは、血管の深さとサイズに関するオペレーターにとって重要な情報に関連していますか?血管の向きに関する情報ですか?それは、このタスクを繰り返し巧みに実行するオペレーターの手先の器用さについてですか?USGPIVCの最終的な成功につながるのは、目視観察と手先の器用さの組み合わせですか?これらの要素には、この分野での将来の成功した教育アプローチを導き、この分野でのターゲットを絞ったカリキュラムの共通原則を確立するために、さらなる研究と明確な特定と説明が必要であることは明らかです。また、臨床医は、シミュレーションベースの学習34を使用して、初回の試みのカニューレ挿入が最良の臨床実践と見なされることを採用し、理解することも不可欠です。これは、以前に系統的レビューでも確認されています14。
この研究にはいくつかの制限もありました。まず、各シミュレーションモデルには、シミュレーションモデルごとに3つの流体充填モデリングバルーンの異なる数がありました。最初のカニューレ挿入の試みの後、各バルーン(血管)が漏れて収縮し、再利用できなくなる可能性があることが予想されました。そこで、各シミュレータに3隻の船を配置し、さまざまな船で複数回の試行ができるようにすることで、個々の人に繰り返し同様の体験を提供し、オペレーターのスキルを磨きました。
次に、液体充填モデリングバルーン(サイズ260Q)で達成可能な最小の血管サイズは0.6cmであり、これは臨床医が実際の臨床シナリオや環境、特に小児科の環境で遭遇する可能性のあるものを反映していないかもしれませんが、これはワークショップの設定や利用可能な材料で与えられた状況で達成可能な最小の血管サイズでした。ワークショップの主な教育目標は、超音波を使用した血管アクセスカニューレ挿入の理論的および実践的な知識と基本的な理解を伝達し、カニューレ挿入プロセス中に常に針先を観察して、意図しない血管損傷、血管外漏出、または組織の損傷を回避することでした。
研究結果は、他のグローバル地域が同様の結果を達成するための異なる教育アプローチまたはガイドラインを持っている可能性があるため、西オーストラリア州(WA)の地理的環境の学習者と臨床医に限定される場合があります。さらに、参加者は熱心な学習者であり、ワークショップへの参加を意図的に(自発的に自己登録して)選択したため、研究結果は部分的に歪んでいる可能性があり、それが肯定的な学習成果に貢献した可能性があります。より長い期間(1日または数日)のワークショップがより良い学習成果をもたらすかどうかを評価するには、将来の調査研究が必要です。また、USGPIVCワークショップでの教育のどの要素が望ましい学習成果を達成するために重要であるかを調査することも特に興味深いかもしれません。さらに、この研究では、若手臨床医のみが参加(自己登録)し、上級臨床医は自己登録していなかったように、USGIPVCなどの新しい血管アクセスアプローチを採用することに対する上級臨床医の態度を明らかにするために、さらなる研究が必要です。これは、上級臨床医がすでにUSGCのスキルを持っているために起こったのでしょうか?それとも、上級臨床医は日常業務でこのタスクを必要としませんか?ランドマークカニューレ挿入アプローチは、上級臨床医でより一般的ですか、また、彼らは長期的な臨床経験があるため、このアプローチで常に成功していますか?さらに、臨床医の批判的な見解と考慮事項について理解し、学ぶことに関連する場合があります POCUSを使用して個人の血管状態を観察した後、必要なまたは計画された治療介入 必要な静脈内投薬や少量または大量の静脈内輸液(大容量のカニューレ流体)。
カニューレ挿入の練習とポイントオブケア超音波(POCUS)指導を組み合わせたシミュレーション教育アプローチは、この研究で実証されたように、ワークショップの期間中、参加者のスキルレベルを向上させ、その後も改善を維持しました。一部の参加者は、その後、このスキルを臨床現場で適用することができました。この教育活動は、患者が困難な静脈内アクセス(DIVA)状態を呈している場合、一部のワークショップ参加者が自分の肯定的な経験を同僚と共有する傾向があるため、臨床医によるこの新しいアプローチの採用を促進する可能性があります。全参加者の半数を占める若手医師の多くが、最前線の医療従事者が患者ケアの提供中にDIVAの症状に遭遇するシナリオでの高度なトレーニングの必要性を明確に示しています。さらに、血管アクセスのためのPOCUSの使用に特化したエビデンスに基づく臨床ガイドラインの作成と統合は非常に有益です。コンピテンシーパスウェイと臨床ガイドラインを組み合わせることで、医療機関は、血管アクセス手順にPOCUSを採用する際に、卓越性、患者の安全性、および改善された結果という文化を育むことができます。

急性期病院に入院するほとんどの患者は、採血、輸液および/または投薬の投与、および診断目的で、少なくとも 1 つの末梢静脈カテーテル (PIVC) を受け取ります1。初回の挿入失敗はよくあることであり、入院患者の最大50%が静脈内アクセスが困難(DIVA)2であると報告されています。これを軽減するために、超音波ガイド下PIVC挿入(USGPIVC)の使用は、挿入成功率を向上させることが実証されており、複数の医療専門家に対してトレーニングと実践的な教育が推奨されています3,4,5。ベッドサイドでのポイントオブケア超音波(POCUS)は、今日、血管アクセスを得るためにより頻繁に使用されています。POCUSは、身体検査6の教育と学習を強化するための有用なツールとしても説明されています。いくつかの研究では、USGPIVCでのトレーニングが臨床医のスキルを向上させる可能性が高いことが説明されています7,8,9,10、このトレーニングの特定の要素が、USGPIVCにPOCUSを適用する際に望ましい結果を達成するために不可欠な要素であることはまだ詳細に説明されていません。これを達成するために、POCUSとUSGPIVCを組み合わせたトレーニングカリキュラムが開発され、USGPIVCワークショップの基本的な側面と学習目標と見なされたトレーニングの本質的な側面、理論的背景と実践的な実践的側面が含まれていました。
血管アクセスカニューレ挿入前および挿入中にPOCUSの使用に関する初心者をトレーニングするには、人間の解剖学的環境11と同様の解剖学的条件を再現する効果的な学習成功を可能にする理想的なシミュレーション環境が必要です。したがって、鶏の胸肉と液体を充填したモデリングバルーンから作成したシミュレーションモデルが理想的であり、このようなシミュレーションモデルを生成するために利用できることがわかった12。このアプローチは、安全なシミュレートされた環境で、まず個々の患者レベルで血管の状態を評価する観察スキルを学習者に教え、必要なカニューレの長さの選択、個々の患者の血管の深さと幅の評価、血管の方向の評価という全体的な意思決定プロセスに役立ちます。これにより、将来の患者の個々の解剖学的状態を批判的に評価することができ、臨床医は計画されたカニューレ挿入が成功する可能性が高いかどうかを後から判断したいと考えるかもしれません。この情報を得るために、POCUSで取得した画像は、正しく解釈されれば、通常、信頼性の高い重要な情報を提供し、臨床医の経験と手先の器用さに加えて、カニューレ挿入の成功につながる可能性があります。
2番目のステップでは、このシミュレーション環境で、超音波プローブを同時に使用するための手動の器用さの開発と、視野の下でカニューレを挿入し、POCUS画面と挿入部位をシミュレートされた血管に観察する手動スキルの開発が学習者に教えられます。この観察スキルは、挿入プロセス中に模擬血管を常に視覚化し、針先を細心の注意を払って観察するもので、針先が最終的に目的の解剖学的領域(この場合は模擬血管の中心)に配置されるまで、このシミュレーション活動の全体的な学習目標の最も重要な側面です。このプロセスは、意図しない不必要な血管の損傷、組織、出血、または血管外漏出を避けるために重要です。この技術は、参加者が臨床現場でその後使用することを目的としているためです。
一部の著者は、低コストのシミュレーションモデルと小規模な教育グループを使用して、超音波を医学部のカリキュラムに実装し、統合することを以前に推奨していました13。また、構造化されたトレーニングプログラムを開発し、その後にシミュレートされた環境での実践的なセッションを推奨している人もいます14。また、超音波の使用は手続きの成功に役立ち、患者のリスクを軽減する可能性があることも説明されています15。また、POCUSとUSGPIVCを使用して救急部門(ED)の臨床医を訓練することで、短期的にはこのアプローチの使用が増加したという意見もあります。それでも、血管アクセスのための正式な教育プログラムには一貫性の欠如が存在するかもしれない7,16,17。対照的に、他の人は、正式な血管アクセストレーニングがPIVC挿入のベストプラクティスへの準拠の改善につながると説明しています11。
この教育的アプローチの目的は、学習者が同等の視覚と器用さの体験をシミュレートすることで、このスキルを将来、臨床現場や患者に再現して適用できるようにすることでした。観察的縦断的混合法研究アプローチを選択し、電子調査を使用して、末梢静脈カニューレ挿入に関連して超音波(POCUS)を使用したワークショップ参加者の信頼度を評価しました。この調査は、最初にシミュレーションモデルで使用され、その後、入院患者のワークショップ参加者の臨床専門分野で使用されました。
ワークショップは3つのパートに分かれていました。まず、参加者は、インタラクティブな学習環境で血管アクセスカニューレ挿入の空間で超音波を使用するためのいくつかの基本原則と理論を紹介されました。2つ目のアプローチでは、ワークショップのファシリテーターが、シミュレートされた人工血管を作成したシミュレータを用いた血管アクセス評価アプローチを実演し、横方向と縦方向の視点による血管の深さ、サイズ、方向の観察とPOCUSを使用した観察を実証しました。これに続いて、ワークショップのファシリテーターを通じてPOCUSとシミュレーターを使用したカニューレ挿入のデモンストレーションが行われ、参加者はこのタスクを個々のシミュレーターで自分で練習するように招待されました。ワークショップの終了時に、参加者は、シミュレータの横方向と縦方向のビューを使用して血管のサイズ、深さ、および方向を特定および測定するスキルについて個別に評価され、続いてシミュレートされた血管の超音波ガイド下カニューレ挿入が行われました。ワークショップへの参加後、参加者は電子調査でUSPIVCの使用に対する自信スキルを評価するよう求められました。ワークショップへの参加から8週間後、参加者は再び電子調査に回答するよう求められました。この採用されたスキルを個々の臨床現場で適用したかどうか。

<table><tbody><tr><td>BD Insyte Autogard BC Pro シールド IV カテーテル 血液制御技術 (PIVC) BD</td><td></td> <td>318054</td><td></td></tr><tr><td>カテーテル先端シリンジ 30 または 50 ml</td><td>BD Plastipak&nbsp;</td><td>301229、300865</td><td></td></tr><tr><td>セレステニトリルパウダーフリー検査手袋サイズS / M / L(非滅菌)</td><td>セレステ</td><td>CLS121</td><td></td></tr><tr><td>ゴリアテしがみつくラップ</td><td>ゴリアテ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>モデリングバルーン260 Q</td><td>Qualatex&nbsp;</td><td>99321</td><td></td></tr><tr><td>ポイントオブケア超音波装置、例。Philips LumifyまたはVscan Air</td><td>PhilipsまたはGE Healthcare</td><td></td><td>https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer</td></tr><tr><td>Philips Philips用プローブカバー</td><td>&nbsp;&nbsp;</td><td></td><td>https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer</td></tr><tr><td>生の鶏の胸肉</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>サンソニック超音波伝送ジェル250ミリリットル</td><td>サンソニック</td><td>LG250</td><td></td></tr><tr><td>おいしいハーブ注入ローズヒップティー</td><td>おいしい</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ビクトリノックスフィブロックスシェフズナイフ20センチメートル</td>ビ<td>クトリノックス</td><td>40520</td><td></td></tr></tbody></table>

シミュレーションモデルを使用して、ポイントオブケア超音波の使用について臨床医を訓練する 

Using Simulation Models to Train Clinicians in the Use of Point-of-Care Ultrasound

ポイントオブケア超音波(POCUS)の使用は、臨床医による有益な非侵襲的血管アクセス評価方法であることが示されており、血管アクセスカニューレ挿入の文脈で有用であることが証明されている視覚的および測定可能な情報の重要な要素を提供できることが示されています。ただし、このコンテキストでのPOCUSの使用は、この手法の使用に初心者である個人が、その後、患者に対してこのタスクを慎重かつ成功裏に実行することに習熟するように、実際に訓練し、可能にすることです。これらの血管疾患のシミュレーションは、医療従事者が血管カニューレ挿入を安全に行うための実践的なスキルを学び、理解し、適用し、確立して望ましい結果を達成するのに役立つ可能性があります。このプロジェクトは、半日のワークショップへの参加を通じて、シミュレーションモデルに関連してPOCUSを使用し、臨床医が患者の血管アクセスカニューレ挿入のための臨床診療でこの方法を使用できるようにするための特定のタスクを実行するスキルを確立することを目的としています。末梢静脈カニューレ挿入のためのポイントオブケア超音波ワークショップの効果を評価するために、シミュレーションモデル上で実施する参加者の特定のタスクを含む、混合法の縦断的研究デザインが使用されました。2021年から2022年にかけて、11回の半日ワークショップに計81名が参加しました。シミュレーションモデルをさまざまなPOCUSデバイスと組み合わせて使用するワークショップを提供することは、カニューレ挿入前にPOCUSを使用して静脈の深さ、キャリパー、方向を測定するなど、この新たに習得したスキルを臨床医に確立するのに役立ちます。これにより、オペレーターは重要な解剖学的事実をオペレーターに提供し、カニューレ挿入で初めて成功する可能性が高まります。

2021年から2022年にかけて、半日ワークショップ11回に延べ81名が参加しました。ほとんどの参加者は常駐の医務官(n = 43、53%)であり、次いでスタッフ開発/臨床看護師および臨床看護師コンサルタント(n = 19、25.3%)で、平均8年の臨床経験がありました。参加者の半数(n=40、49%)は臨床経験が2年以下しかなかった。また、核医学技師、歯科鎮静医、放射線診断医など、ワークショップの参加者もいました。全参加者のほぼ4分の1がサテライト血液透析(HD)クリニックで雇用されていました。超音波装置は、ほぼすべての職場で利用可能であった(n=75、92.6%)。ほとんどの参加者(n = 55,67.9%)は女性で、平均年齢は35.7歳でした(表1)。
ワークショップの参加者は、ワークショップのファシリテーターの指示に従い、いくつかの理論的な指示とシミュレーションモデルでタスクをデモンストレーションするファシリテーターを観察した後、説明されたシミュレーションモデルに関連してPOCUSデバイスを使用して同じカニューレ挿入プロセスを段階的に成功裏に実行することができました。
ワークショップの参加者は、ワークショップの開始前と終了時に直接電子調査に回答するよう求められ、USGPIVCにPOCUSを使用することに対する自信のレベルが示されました。これらの調査は、11のクローズドエンドの質問と3つの自由回答形式の質問で構成され、参加者は、カニューレをカニューレしながら超音波を使用して個々のスキルを、0=あまり熟練していないものから10=非常に熟練しているまでの10段階の評価スケールで評価することができました。ワークショップの終了から8週間後、参加者は再び最終調査に回答するよう求められ、新たに習得したスキルを臨床診療に採用し、使用するための現在のスキルの進捗状況を示しました。この最後の調査では、自己評価されたUSGPIVCスキルに関して、9つのクローズドエンドの質問と2つのオープンエンドの質問が尋ねられました。データ分析はSPSS統計量を用いて行った。3つの時点における3つの異なる電子調査から得られたPOCUSを使用した個別自己評価カニューレ挿入スキルを分析し、ボンフェローニ補正を適用したウィルコクソン符号ランク付けテストを使用してフリードマン検定と事後分析を実施しました。0.05図5、表2)。
自己評価されたカニューレ挿入スキルは、3つの期間にわたって統計的に有意な変動を示しました(p&lt;0.001)。事後分析では、ワークショップ直後の期間(p &lt; 0.001)およびワークショップの8週間後(p &lt; 0.001)と比較した場合、ワークショップ前の自己評価によるカニューレ挿入能力の統計的区別が明らかになりました。しかし、POCUSを使用した自己評価によるカニューレ挿入スキルには、ワークショップ直後の期間と8週間のフォローアップとの間に有意差は認められなかった(p=.722)。ワークショップの参加者の中には、ワークショップの結論について、彼らの職場では、経営陣がカニューレ挿入の前にのみ超音波の使用を許可していると報告しました。これは、臨床医が血管を視覚化するのを助け、カニューレ挿入を試みる前にオペレーターが特定の個々の血管の状態についてより良い印象と理解を得るためです。
ワークショップ参加者の多くから、「シミュレーションモデルを用いたワークショップに参加したことで、静脈血管のカニューレ挿入を目的とした超音波の臨床スキルが大幅に向上した」「ワークショップ終了時にはこの技術を使用する自信がつき、臨床現場での活用がさらに進んだ」などの感想が寄せられました。ワークショップの終了から8週間後、参加者は再び調査の電子版に回答するよう求められました。ほとんどの参加者は、この新たに習得したスキルをその後、患者との臨床環境で実践することができ、ほとんどの臨床施設と同様に、POCUSデバイスが利用可能でした(表3; 表4)。
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66905/66905fig05.jpg"> 図5:カニューレ挿入スキルの自己評価。 ワークショップの前、直後(終了時)、および8週間後に参加者から提供された自己評価されたカニューレ挿入スキルレベルのレベル。ワークショップの前は、中央値は1、IQR:0〜3でした。ワークショップ後、中央値は6、IQR:5〜7でした。8週間後、中央値:6、IQR:4から8。n番号は、ワークショップ前は81、ワークショップ後は80、ワークショップ後は43です。この数値は8から修正されています。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/66905fig05large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
表1:ベースライン人口統計。 この表は8から変更されています。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/Table%201_RE.xlsx" target="_blank">この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>
表2:カニューレ挿入スキルの自己評価。 ワークショップ前、ワークショップ直後、およびワークショップの8週間後の参加者による自己評価カニューレ挿入スキルのp値 n数は、ワークショップ前は81、ワークショップ後は80、ワークショップ後は43です。この数値は8から修正されています。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/Table%202_RE.xlsx" target="_blank">この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>
表3:ワークショップ後の評価。 この表は8から変更されています。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/Table%203_%20RE.xlsx" target="_blank">この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>
表4:ワークショップ終了後8週間での評価 この数値は8から修正されています。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66905/Table%204_RE.xlsx" target="_blank">この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。</a>

本プロトコルは、ポイントオブケア超音波を使用して、患者のポイントオブケア超音波を使用して意図された静脈血管カニューレ挿入前および中に明確な個々の解剖学的血管状態を視覚的に評価する実践的な臨床スキルのためのポイントオブケア超音波装置の使用で初心者を訓練するための理想的なソリューションを説明しています。

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