医学的に難治性の側頭葉てんかんに対する前層側頭葉切除術:手術研究

[講師]前側頭葉切除術は、医学的に難治性の側頭葉てんかんの治療のために最も広く行われている手術であり、優れた発作のない転帰と生活の質の大幅な改善をもたらします。側頭葉切除を行う技術にはばらつきがあり、外側および近心構造のより広範な切除、または皮質扁桃体海馬摘出術から、より小さな手術窓による近心構造のより限定的な切除、または選択的扁桃体海馬摘出術にまで及びます。これは、根底にある病状、ベースラインの神経認知機能、および外科医の好みによってさらに影響を受ける可能性があります。側頭葉切除術の検討を正当化する一般的な側頭葉の病状には、近心側頭葉硬化症、限局性皮質異形成、腫瘍性または血管病変、および皮質電図検査も指針となる可能性のある非病変症例が含まれます。ここでは、近心構造の切除を含む、標準的な前側頭葉切除術の外科的ハイライトを確認します。患者は手術室テーブルに仰臥位になり、頭を反対側の肩に向かって回転させ、近心構造の前後軸に沿った視覚化を容易にするためにわずかに伸ばします。外科医の好みに応じて、ヘッドがヘッドフレームにしっかりと固定されている場合と固定されていない場合があります。逆の疑問符型の切開が行われ、頬骨から耳の後限に向かって下に戻り、背側の上側頭線から数センチメートル上まで伸びます。頭皮弁は隆起し、下にある側頭筋は温存されます。筋肉はT字型または曲線的に開くことができます。T字型の開口部で、頬骨の高さまで二等分が行われ、後で筋肉を閉じることができるように小さなカフが上に残されます。これにより、作業野の前方の筋肉のかさばりも減少します。血液供給を維持し、筋萎縮を軽減するために、電気焼灼が最小限に抑えられ、より深い筋膜が最大限に保存されます。前頭側頭開頭術は、上シルビアン前頭鰓蓋の露出を最小限に抑えながら、中頭蓋窩と鍵穴の前方へのアクセスを提供するために行われます。ここでは、頬骨、鍵穴、および後方にバリ穴が配置されており、複数のアクセスポイントで硬膜を内皮質テーブルから剥がすことができます。これは、高齢の患者や、硬膜癒着による立体脳波手術を受けた患者にとって特に重要である可能性があります。骨弁を慎重に取り除き、主要な硬膜血管を優しく焼灼します。必要に応じて、蝶形骨翼と下扁平上皮側頭骨に沿って追加の骨除去を行い、開口部をさらに最適化することができます。露出した空気細胞は、CSF 漏出の合併症を避けるために、細心の注意を払ってワックスがけする必要があります。この時点でタックアップ縫合糸を配置することもできます。硬膜は曲線的に開き、前方に反射します。収縮縫合糸が配置されます。外側新皮質切除術が行われます。これは、上皮質切除術と後皮質切除術から始まります。典型的な非優性右側切除における後皮質切除術は、中側頭回に沿って測定されるように、側頭端から5.5〜6センチメートルの位置で行われます。言語が優勢な側では、4〜4.5センチメートルのより保守的な測定値が使用されます。ラッベの大きな排水脈も特定して保存する必要があります。後部のカットは、テントを視覚化するために中央窩床まで運ばれます。上側頭回に沿って上切り込みが行われ、側頭極まで運ばれます。軟膜下の解剖と吸引は、症例全体の解剖学的構造と軟膜面を最もよく視覚化するために行われます。上側頭回の吸引は、下にある島とMCAの枝を露出させますが、これは慎重に保存する必要があります。 前方では、上側頭回を側頭極までたどり、この組織も軟膜下の方法で除去する必要があります。下円形溝が特定され、このレベルの白質は側頭幹にたどり着くことができ、ここの解剖学的構造に応じて30〜45度の角度をとることがよくあります。側脳室の側頭角は、通常はさらに後方に遭遇することが多く、血液が心室系に入るのを防ぐためにコットノイドパティを挿入することができます。海馬は、多くの場合、小さな介在する側脳室溝と、より横方向に位置する側副隆起、海馬の外側の膨らみで視覚化でき、これは下の側副溝によって引き起こされる隆起です。これは、外科医をテントの上に留めておく安全なランドマークです。中央窩底の周囲と下方向に後方の切断を完了すると、切断は外側後頭側頭溝と紡錘状回を横切って側副溝で合流します。この時点で、側副隆起と溝を前方にたどって、前方の切断されたカットと結合することができます。外側新皮質切除と軟膜切断はブロックで完了します。側頭極に沿った皮質ドレナージ静脈を注意深く検査し、必要に応じて凝固させます。この組織は、前方、後方、および背側にいくつかのステープルで配向され、病理学のために送られます。近心切除は、側頭角を開いて海馬を露出させることから始まります。心室内では、海馬の頭と体が心室の底の下側に沿って識別されます。脈絡叢と下脈絡膜点は海馬の頭の後ろに見られ、脈絡膜裂に入る前脈絡膜動脈を保護するためにコットノイドがここに配置されます。海馬頭の前方と上部は、小さな溝、つまり分割されている鼻のくぼみによって分離された扁桃体です。扁桃体は明確な境界なしに線条体の上に伸びているため、その切除の優れた範囲は、下脈絡膜点からMCAまたはM12分岐部まで引かれた線に基づいて制限され、脈絡膜裂自体と同じ平面内で効果的に行われます。扁桃体の切除は、uncusの前部を通って近心的に行われ、保存されるべき近心軟膜に到達します。次に、傍海馬回は軟膜下の方法で吸引され、海馬を弱体化させ、尾のどこかで後限界が切断された後、海馬が動員され、外側に回転できるようにします。その近心の長さに沿って、円蓋の肺胞と線毛は軟膜まで分割されています。海馬に供給する小さな動脈枝として後大脳動脈から近心に生じる内村の穿孔血管は、海馬体をさらに横方向に解剖するにつれて凝固し、鋭く分割されます。多くの場合、海馬はペンフィールド器具を使用して海馬溝から剥がすことができます。しっかりと付着して固着している場合は、焼灼と吸引を使用して断片的に切除することができます。扁桃体と海馬のサンプルも定期的に病理学に送られることに注意する必要があります。最後に、海馬の残余尾部は、中脳の後ろの湾曲点までさらに後方に切除されます。残りの後部uncusは軟膜下の方法で切除されます。テントエッジと動眼神経が見えるようになり、多くの場合、後大脳動脈がさらに後方に視覚化されます。処置中、細心の注意を払った止血が維持されます。硬膜は主に閉じており、硬膜代替オンレーでも補強できます。まだ行っていない場合はタックアップステッチを配置し、骨弁を交換します。側頭筋が再近似され、蓋下ドレーンが配置されます。 皮膚を閉じた後、頭蓋下の収集をさらに最小限に抑えるために、ヘッドラップ付きの滅菌包帯を適用できます。術後、患者は神経降圧ユニットまたは ICU 環境の小児集団で監視され、最大 48 時間の短期間のステロイド投与と、術後直後の回復を最適化するために患者の在宅抗てんかん薬レジメンの再開が行われます。これは、術後すぐに得られる典型的な術後CTです。血腫やその他の術後合併症の証拠はありません。ここでは、術前および術後のMRIで、近心構造を含む右側頭葉の除去が成功したことが強調されています。この手順の成功は文献に広く文書化されており、最も重要な目標は発作の自由です。2 つのランダム化比較試験では、薬物療法のみを受けた患者と比較して、この処置を受けた後の患者の発作の自由度と生活の質が大幅に改善されることが示されています。次善または有害な転帰は、側頭葉内およびその周囲の組織を操作する機能として発生します。上腹部視野欠損は症例の1/3から1/2で発生し、患者はしばしばこれを補うことができます。側頭角の屋根に沿った後退を最小限に抑え、このリスクを軽減することを目的とする場合は、ナビゲーションを備えたトラクトグラフィー イメージングの使用を検討することが最善です。特に優性側頭切除後に見られる、命名赤字のリスクもあります。これには、それに応じて患者にカウンセリングを行うための広範なベースラインの神経心理学的検査が必要です。ここに示されている図は、このビデオで説明されている標準的な側頭葉切除術に関連する追加の重要な所見を表しています。図3では、これらの著者らは、20年以上の追跡調査の後、海馬硬化症の621人の患者を対象に、標準的な切除とより選択的な扁桃体海馬摘除術を比較しました。長期発作の転帰は、標準切除の方が有意に良好でした。したがって、より広範な組織切除は、転帰の改善と相関しているようです。図 4 では、定位レーザー アブレーションと呼ばれる代替外科的アプローチを受けた後に患者に見られる神経認知転帰が見られます。ここでは、側頭葉組織は直接切除されるのではなく、熱エネルギーで局所的に焼灼されます。周囲の繊維の破壊が少ないため、このコホートでは発作のない転帰は低くなりますが、その結果、複数のドメインにわたる機能が維持または改善されます。結論として、医学的に難治性のてんかんは依然として世界的に主要な医療負担であり、側頭葉てんかんが最も一般的な病因です。大規模な三次医療センターでの学際的な会議を通じて、電気情報、画像、記号学、およびその他の医学的および社会的要因に基づいて、この手順に適した病状を特定できます。前側頭葉切除術に対してここで説明する方法論を実施すると、患者に優れた発作のない転帰をもたらすことができます。もちろん、ここで説明するように、患者の解剖学的構造に応じて技術的なニュアンスが存在します。ご覧いただきありがとうございました。