Name: 遠位および近位前腕同種移植のための血管新生複合手同種移植片の調達と準備:段階的アプローチ (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-05-23T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 36 s
Description: 学ぶ血管新生複合手同種移植片の調達と準備法。前腕遠位・近位移植に対応した段階的アプローチで、神経血管構造の保存と手術効率の向上を実現し、上肢同種移植の治療成績を改善する革新的な外科技術です。

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フランスのニース医学部の解剖学研究室は、研究に使用された標本と材料を寛大に提供しました。フランス国家倫理委員会は、ヘルシンキ宣言に続いて実施されたこの研究(承認番号83.2024)を承認しました。
1. 術前ケア
<ol>
	<li>選択した死亡した臓器提供者に、腕を拉致した状態で患者を仰臥位に置き、ハンドテーブルに置きます。</li>
	<li>止血帯をドナー上部の腕に、できるだけ近位に当てます。</li>
	<li>止血帯の遠位に巻き上げられたピアス滅菌ドレープで手足を準備してドレープします。</li>
	<li>収縮期血圧より100mmHg高い位置で止血帯を膨らませます。</li>
</ol>
2. 肘より上のドナー上肢の調達(上腕骨中部離断)(図1)
<ol>
	<li>腕の中央レベルで外科用メスの刃(No.15)を使用して、円周方向の魚の口を切開します。</li>
	<li>細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して掌側近位皮膚フラップを上げ、近位に結紮し、頭側静脈と基底静脈を分割します。 注:0編組吸収性縫合糸または止血クリップで構造を結紮します。</li>
	<li>露出させ、近位に結紮し、上腕動脈と静脈を肘のしわの数センチ上に分割します。</li>
	<li>ハサミで内側の腕を解剖し、メスで、正中神経と尺骨神経を内側筋間中隔の奥深くまで切除します。</li>
	<li>細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して背側の近位皮膚フラップを上げ、止血クリップで表在静脈を近位にクリップします。.</li>
	<li>外側筋間中隔の深い橈骨神経を特定します。腕橈骨筋(BR)、長橈骨手根伸筋(ECRL)、および橈骨手根伸筋(ECRB)の枝の近位にメスで橈骨神経を切除します。</li>
	<li>上腕二頭筋、上腕筋、上腕三頭筋の筋肉腹を単極ジアテルミーで分離して横断します。</li>
	<li>振動のこぎりで肘関節の数センチ上に横上腕骨骨切り術を行います。神経血管束の残りの部分を結紮して分割し、四肢を剥離します( 図1)。</li>
</ol>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67767/67767fig1.jpg"> 
図1: 神経、動脈、静脈、筋肉が切除された中腕 (1)橈骨神経、(2)上腕動脈および静脈、(3)正中神経、(4)尺骨神経、(5)上腕骨骨幹。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67767/67767fig1large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
3.グラフトの包装
<ol>
	<li>手足を後ろのテーブルに移し、レシピエントセンターへの輸送の準備をします。</li>
	<li>ストップコック付きの血管カニューレで上腕動脈をカテーテルし、2-0シルク縫合結紮でカニューレを内腔に固定します。</li>
	<li>ユニバーサル灌漑セットを介して手足を洗い流し、1〜3 Lのウィスコンシン大学(UW)溶液を4°Cで上腕動脈の活栓に取り付けて、移植片を保存します。 注:静脈の流出が明確になるまで灌流します。表在静脈と深部静脈の戻り流速を比較する優勢な静脈系に注目してください。5000単位の未分画ヘパリンを注入したヒスチジン-トリプトファンケトグルタル酸(HTK)などの他の保存液を使用できます。<ol>
		<li>灌漑セットを外し、活栓を閉じます。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>四肢を生理食塩水で湿らせた滅菌タオルで包み、密封された滅菌バッグに入れ、ラベルを付けます。2 つ目の空の滅菌バッグを適用し、標準的な固形臓器移植 (SOT) プロトコルに従って、氷水で満たされた 3 つ目の滅菌バッグに入れます。<ol>
		<li>車輪付きクーラーにバッグを置き、クーラーにラベルを付けます。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. ドナー残存肢の管理
<ol>
	<li>すべての固形臓器が回復した後、止血帯を取り外します。</li>
	<li>バイポーラジアテルミーを使用して慎重な止血を完了します。腕の魚の口の切開部を、ランニングまたは中断された皮下縫合糸で閉じ、続いてステープルで留めて水密シールします。</li>
	<li>美容プロテーゼをドナーの残肢に取り付け、プロテーゼの近位部分のスリーブを転がして形状を回復します。</li>
</ol>
5. 肘によるドナー上肢の調達(肘離断術)
注:同じ術前ケアで、止血帯を腕の中央に付けます。
<ol>
	<li>内側と外側の上顆に印を付けて、肘関節の下の魚の口の切開を引きます。</li>
	<li>外科用メスの刃(No.15)で切開し、細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して掌側皮膚フラップを上げ、近位に結紮し、橈側静脈と基底静脈を分割します。</li>
	<li>前腕筋膜をメスで切開し、上腕動脈と腹筋線維症の下の正中神経をハサミで切断し、尺骨から上腕腕二頭筋腱まで切除します。 注:近位前腕移植の場合は、正中神経を近位の回内筋枝の起点に横断します。</li>
	<li>回内筋と前腕屈筋の塊を、モノポーラジアテルミーで近位腹を通って横断します。 注: 近位前腕移植の場合、屈筋と伸筋の起点は、内側および外側上顆の骨膜とともに自由に解剖され、切除されません。これにより、レシピエントの骨に再挿入するための強力な組織が提供されます。</li>
	<li>尺骨神経が肘部トンネルを出る場所を特定して、はさみで横断します。 注:近位前腕移植の場合は、尺骨手根屈筋枝の起点に近位の尺骨神経を横断します。</li>
	<li>遠位挿入部の近くで単極ジアテルミーで肘屈筋を横断し、尺骨肘関節包と近位尺骨を露出させます。</li>
	<li>可動式の塊と近位腹の共通の伸筋腫瘤を横断して、橈骨神経を特定し、橈骨肘関節包を露出させます。橈骨神経を表在性および深部の枝でその分裂に近位に横断します。 注:近位前腕移植の場合は、腕橈骨筋、長橈骨手根伸筋、および橈骨手根伸筋の枝の起源に近位の橈骨神経を横断します。</li>
	<li>メスで肘前関節包を切開します。肘を完全に曲げ、細い針の焼灼器と一対のAdson組織鉗子を使用して背側の皮膚フラップを上げます。</li>
	<li>メスで上腕三頭筋腱を分離して切断し、次に肘後関節包を切開して肘を離散させ、手足を完全に切り離します。 注:移植片の同じ包装とドナーの残存肢の管理が必要です。</li>
</ol>
6. 近位前腕移植用移植片の作製(図2 、 図3)
注意: Tag 消えないインクマーカーでマークされ、2-0シルク縫合糸または滅菌されたチタンの名前付きタグで固定された長方形のEsmarch包帯で各構造。
<ol>
	<li>外科用メスブレード(No.15)を使用して、近位から遠位(前腕中央レベルまで)に縦方向中央掌側切開を行い、肘頭から最大14cm下の尺骨のシャフトに縦方向の背側切開を行います。</li>
	<li>細い針の焼灼器と一対のAdson組織鉗子を使用して内側皮膚フラップを上げ、はさみで皮膚、基底静脈、内側上腕前皮神経をある程度離剖します。</li>
	<li>外側の皮膚フラップを上げ、橈側静脈と外側上腕前皮神経を解剖します。 注:内側と外側のフラップは、このように持ち上げられ、レシピエントの四肢の掌側と背側の皮膚フラップと間に配置されます。</li>
	<li>尺骨神経を遠位に遠位に解剖し、尺骨手根屈枝の起点まで正中神経を回内枝の起点まで解剖します。<ol>
		<li>橈骨神経をハサミで解剖し、BR、ECRL、およびECRBの運動枝を特定します。枝にタグを付け、橈骨神経からの起点で枝を横断します。橈骨神経の表在枝と深部枝に別々にタグを付けます。 注:レシピエントの残肢では、BR、ECRL、およびECRBへの橈骨神経枝が筋肉侵入点の近くで横断されるため、後でドナーECRL、ECRB、およびBR枝に同時に接続できます。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>上腕動脈とその大静脈を橈骨血管と尺骨血管の分裂まで遠位に解剖します(図2)。</li>
</ol>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67767/67767fig2.jpg"> 
図2:近位前腕の神経血管構造 (1)外側上腕前皮神経、(2)頭側静脈、(3)内側上腕前皮神経、(4)基底静脈、(5)橈骨神経とその枝がBR、ECRL、ECRB、深部運動枝と表在性感受枝が赤いループになっている、(6)上腕静脈、(7)上腕動脈、(8)正中神経、(9)尺骨神経とその枝がFCUにつながっている、 (10)上腕二頭筋。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67767/67767fig2large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<ol start="6">
	<li>骨膜下計画で、内側および外側の上顆から屈筋と伸筋の質量の起源をメスで持ち上げます。腕橈骨を上腕骨の挿入から持ち上げます。<ol>
		<li>上腕二頭筋腱の挿入部から遠位に橈骨をメスで切開し、プレートを固定できるようにします。</li>
		<li>上腕筋を近位に、前腕の筋肉量を近位尺骨から遠位に反映します 前骨下骨下解剖によって。 注:上腕二頭筋腱の挿入は、オリエンテーションと骨切り術の重要なランドマークです。橈骨神経の深い枝を保存するように注意し、必要に応じて骨間膜を近位に分割します。</li>
		<li>動的圧迫プレートの3つの穴が計画された骨切り術を超えて収容できるようになるまで、橈骨と尺骨から前腕の筋肉をメスで昇降させます(図3)。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67767/67767fig3.jpg"> 
図3:前腕筋の質量が上昇した( 1)伸筋腫瘤、(2)腕橈骨筋、(3)屈筋腫瘤、(4)橈骨神経、(5)上腕静脈、(6)上腕動脈、(7)正中神経、(8)尺骨神経。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67767/67767fig3large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
7. 遠位前腕移植のための移植片の準備(図4 および 図5)
注意: Tag 消えないインクマーカーでマークされ、2-0シルク縫合糸または滅菌されたチタンの名前付きタグで固定された長方形のEsmarch包帯で各構造。
<ol>
	<li>外科用メスブレード(No 15)を使用して、中軸の掌側と背側を遠位に手首の高さまで切開します。掌側切開で手根管を離します。</li>
	<li>上腕前筋膜で橈骨と尺骨の皮膚弁を、細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して上げます。両フラップの遠位前腕の皮膚穿孔器を保持します。</li>
	<li>橈骨皮膚弁、橈側皮弁、橈側静脈、外側上腕前皮神経をハサミで解剖します。尺骨皮膚フラップ、基底静脈、および内側上腕前皮神経を解剖します。</li>
	<li>細い針の焼灼で腕橈骨を特定して切除し、その下の橈骨感覚神経を解剖します。</li>
	<li>メスで最初のコンパートメントを開くことにより、長外転筋 (APL) と伸筋 pollicis (EPB) を持ち上げます。 注:筋肉を切除してすべての腱をメスでスケルトン化し、修復のために腱部分をできるだけ長く残します。<ol>
		<li>ECRL と ECRB を分離し、長環状筋 (EPL) を鞘から解放して解剖します。</li>
		<li>固有伸筋 (EIP)、冠筋 (EDC)、および最小指伸筋 (EDM) を特定します。尺骨手根伸筋(ECU)を持ち上げます(図4)。 注:移植中に個々の修復が不可能な場合は、EIP、EDC、およびEDMを一緒に縫合することができます。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67767/67767fig4.jpg"> 
図4:伸筋腱の解剖( (1)APL、(2)EPB、(3)ECRLおよびECRB、(4)EPL、(5)EIP、(6)EDC、(7)EDM、(8)ECU。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67767/67767fig4large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<ol start="6">
	<li>橈骨動脈とその大静脈をはさみとAdson組織鉗子を使用して解剖します。<ol>
		<li>橈骨屈筋(FCR)を分離し、メスで長手掌を切除します。正中神経を解剖します。</li>
		<li>表在性指屈筋(FDS)、長指屈筋(FPL)、および深部指屈筋(FDP)の4つの腱の各腱を特定します。尺骨屈筋(FCU)を持ち上げます。 注:FDSは一緒に縫合することができ、移植中に個々の修復が不可能な場合はFDPについても同じことが言えます。</li>
		<li>尺骨動脈と神経をハサミで慎重に解剖し、尺骨神経の背側感覚枝を特定します。</li>
		<li>細針焼灼で回内方形筋(PQ)を切除します。骨接合プレートの3つの穴が計画された骨切り術を超えて収容できるようになるまで、橈骨の橈骨側と尺骨の尺骨側を露出させます(図5)。 注:このレベルでは、骨間膜の前骨間動脈に注意してください。.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67767/67767fig5.jpg"> 
図5: 屈筋腱と神経血管束を解剖した。 (1)橈骨感覚枝、(2)橈骨静脈、(3)内側上腕前皮神経、(4)基底静脈、(5)橈骨動脈、(6)前骨間動脈、(7)正中神経、(8)尺骨神経とその背側感受性枝、(9)尺骨動脈、(10)FCR、(11)FCU、(12)FPL、(13)FDS、(14)FDP。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67767/67767fig5large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。</a>

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<li>McClelland, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Proximal+forearm+transplantation+for+below+elbow+amputations%3A+rationale+and+surgical+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Vasc+Compos+Allotransplantation%22%5BJournal%5D)">Proximal forearm transplantation for below elbow amputations: rationale and surgical technique.</a> Vasc Compos Allotransplantation. 2 (1), 26-28 (2015).</li>
<li>Jablecki, J., Kaczmarzyk, L., Patrzalek, D., Domanasiewicz, A., Chełmoński, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+detailed+comparison+of+the+functional+outcome+after+midforearm+replantations+versus+midforearm+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Transplant+Proc%22%5BJournal%5D)">A detailed comparison of the functional outcome after midforearm replantations versus midforearm transplantation.</a> Transplant Proc. 41 (2), 513-516 (2009).</li>
</ol>

<table><tbody><tr><td>11.5 インチ ミディアム プレミアム サージクリップ II 自動縫合血管クリップ アプライヤ</td><td>Covidien</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2-0 シルク縫合糸&nbsp;</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>アドソン鉗子</td><td>MPM</td><td>106-2112A</td><td></td></tr><tr><td>双極凝固鉗</td>子 <td>Olsen</td><td>20-1320I</td><td></td></tr><tr><td>四肢灌流用カストジオール HTK 溶液</td><td>Essential Pharmaceuticals Inc.</td><td></td><td>適応外使用</td></tr>嚢<tr><td>胞/膀胱洗浄セット&nbsp;</td><td>バクスター・ヘルスケア・コーポレーション</td><td>2C4040</td><td></td></tr><tr><td>使い捨てメス #15</td><td>Sklar</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DLP 3 mm 血管カニューレ鈍い先端</td><td>Medtronic Inc</td><td>https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula</td><td></td></tr><tr><td>細針焼灼</td><td>Cormedica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>鉗子拡張器</td><td>WPI</td><td>15910</td><td></td></tr><tr><td>IV活栓</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>マイクロシザー</td><td>WPI</td><td>504492</td><td></td></tr><tr><td>モノポーラジアテルミー</td><td>Medtronic Inc</td><td>Valleylab</td><td></td></tr><tr><td>振動鋸</td><td>GPC Medical</td><td>https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html</td><td></td></tr><tr><td>生理食塩水 0.9%</td><td>GenDepot</td><td>S0600-101</td><td></td></tr> 滅<tr><td>菌エスマーチ包帯&nbsp;</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>滅菌消えないインクマーカー&nbsp;</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>斜視はさみ</td><td>Surtex</td><td>102-4109</td><td></td></tr><tr><td>サージカルマーキングペン</td><td>Cardinal health</td><td>212PR</td><td></td></tr><tr><td>縫合糸 Ethilon 4.0</td><td>Ethicon</td><td>1667G</td><td></td></tr><tr><td>シリンギュ 10 mL</td><td>Agilent</td><td>9301-6474</td><td></td></tr> 滅<tr><td>菌調達ビニール袋 3 個、滅菌結束バンド 3</td> 個 <td>N/A</td> N<td>/A</td><td></td></tr><tr><td>組織鉗子</td><td>MPM</td><td>106-0511</td><td></td></tr><tr><td>血管ループ</td><td>Deroyal</td><td>30-711</td><td></td></tr></tbody></table>

遠位および近位前腕同種移植のための血管新生複合手同種移植片の調達と準備:段階的アプローチ

Vascularized Composite Hand Allograft Procurement and Preparation for Distal and Proximal Forearm Allotransplantation: A Stepwise Approach

このプロトコルの終了時に、ドナーの四肢は、受け取った残りの四肢に移植する準備ができている必要があります。橈骨と尺骨は、3.5mmのロッキング圧迫プレート14、15、16または2.7mmの掌側ロッキング遠位橈骨と遠位前腕移植の尺骨プレートを使用して骨接合に十分に露出しています。上腕動脈または橈骨動脈と尺骨動脈は、レベルに応じて解剖され、動脈吻合が可能になります。深部静脈と表在静脈も分離されており、最初の吻合は優勢な静脈系17にあるべきです。ドナー腱は、パルバータフト織り技術14または単織りの「ブラウン」左右テノラフィー18,19で修復するのに十分な長さで解剖されます。近位移植では...

Upper limb amputations represent a real medical and surgical challenge. The ideal treatment should restore function, sensation, and body image. At ...

vascularized-composite-hand-allograft-procurement-preparation-for

Research

JoVE Journal

Medicine

医学

血管化コンポジット同種移植（VCA）は、臨床現実のものとなっている。ただし、VCAの広範な臨床応用は、慢性多剤免疫抑制によって制限されます。著者らは、最小化または潜在的にVCAにおける免疫抑制の必要性を排除することができる新規免疫調節戦略を変換するために、信頼性と再現性のある大規模な動物モデルを提示する。...

トランスレーショナル血管柄コンポジット同種移植（VCA）研究用に修正異豚後肢移植モデル

超微小血管吻合のための非縫合カフ技術を適用したマウスにおける同所後肢移植のためのこの新規モデルは、血管新生複合同種移植（VCA）に関連したin vivoでのメカニズムの免疫学的研究のための強力なツールを提供します。...

マウスで同所後肢移植

血管化複合同種移植片は、移植患者に生命を変える利点を提供するが、移植片拒絶および vasculopathy...

トランスレーショナル血管化複合体他家移植研究のためのラットにおける修正 Heterotopic 後肢 Osteomyocutaneous フラップモデル

このプロトコルは、免疫学と機能回復の同時研究に向けた血管化複合同種移植(VCA)の堅牢で再現可能なモデルを提示します。手縫い血管アナストモーセと神経凝集を伴う右大腿後肢整形移植に細心の注意を払った技術に投資した時間は、機能的回復を研究する能力をもたらす。...

次のステップを踏む:ラットの機能回復を最大化するための神経凝集整体交位後肢移植モデル

複合ラット後肢の手術手技と脱細胞化プロセスについて説明します。脱細胞化は、 ex vivo マシン灌流システムを介して低濃度ドデシル硫酸ナトリウムを使用して行われます。...

血管化複合同種移植のための 生体外 灌流ベースのバイオリアクターを用いたラット後肢の調達と脱細胞化

ここでは、プロトコルは、腕の同種移植中に上腕骨または肩甲上腕骨レベルで上腕同種移植片を採取する技術を段階的に説明しています。...

近位腕同種移植のための血管新生複合上肢同種移植収穫

このプロトコルでは、血管新生および再神経支配された腹壁同種移植片を採取するための段階的な手順を説明し、その解剖学的ランドマーク、技術要件、および将来の潜在的な臨床応用について詳しく説明します。...

血管新生および再神経支配腹壁同種移植のための調達

このプロトコルは、重度の顔面変形患者に対して移植用の全顔同種移植のための手術技術を詳細に示しており、主に鼻骨に限定した軟部組織の採取に焦点を当てています。...

血管化複合体移植のための全身軟部組織顔面同種移植の外科的アプローチ

我々は、異所性後肢から首への血管化複合異種移植の再現可能なマウスモデルを提示します。この超顕微外科プロトコルは0.3〜0.5mmの血管吻合を含み、ナイロンフィラメント誘導と静脈カフを統合しています。この研究は、血管化複合型異種移植における寛容性、虚血再灌流損傷、免疫学的メカニズムに関する翻訳研究の信頼できるプラットフォームを提供します。...

マウスにおける異所性後肢から頸部への移植:血管化複合型アロ移植の超顕微外科モデル

結合された固形臓器と血管新生複合同種移植を研究するために、マウスにおける新しいヘテロトピックの一括胸壁、胸腺、および心臓移植モデルを子宮頸部非縫合カフ技術を用いて記述します。...

マウスにおける異所のための新しい顕微モデル、エン圏胸壁、胸腺、および心臓移植

学ぶ血管新生複合手同種移植片の調達と準備法。前腕遠位・近位移植に対応した段階的アプローチで、神経血管構造の保存と手術効率の向上を実現し、上肢同種移植の治療成績を改善する革新的な外科技術です。

遠位および近位前腕同種移植のための血管新生複合手同種移植片の調達と準備:段階的アプローチ

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