強迫性障害治療のための症状誘発を伴う反復経頭蓋磁気刺激のプロトコル

強迫性障害に対する経頭蓋磁気刺激による唯一のFDA承認治療の実施を標準化するプロトコルを開発しました。主な課題は、規制クリアランスのための研究を用いてプロトコルを日常の臨床実践に応用し、複数のセンター間で再現可能かつ安全な医療提供を確保することです。治療前に、心理士は患者を評価し、TMS刺激時に使用する症状誘発リストを作成します。

患者に相談する際は、まず症状の誘発の理由と手順を説明し、患者が持つ疑問を明確にしてください。イェール・ブラウン強迫性障害尺度第2版症状チェックリストを実施し、活動的な強迫観念や強迫行為を特定しましょう。次に、強迫観念、強迫行為、回避行動を含む主要な症状のリストを草擬します。

患者に視覚的なアナログスケールを使って各症状を評価させ、各項目の隣にスコアを記録してもらいます。一貫性に欠ける評価があれば、協力して議論し、修正しましょう。症状リストや患者の機能に関するその他の関連情報を用いて、前週の臨床医評価のイェール・ブラウン強迫性スケール第2版重症度尺度を完成させます。

患者と協力して、主要症状リストから症状の階層を構築し、中程度の苦痛を引き起こす最も重要な標的症状を選びます。確立された階層に基づいて、内的および外部の挑発刺激のカスタマイズリストを作成します。患者の臨床歴を簡潔にまとめ、強迫性症状の性質と重症度を強調してください。

個別の症状誘発リストを確認し、使用される具体的な内的および外部的誘発を含めてください。特に効果的な項目と、過度なストレスを引き起こす可能性があるため避けるべき項目を示す注釈を強調してください。臨床ノートや文脈戦略を提供し、刺激の円滑かつ効果的な伝達を促進します。

治療コースを通じて、心理士が技術者とコミュニケーションを取り続けるようにしてください。最初の治療セッションを始める前に、技術者に症状誘発リストの内容を十分に確認し、理解するよう指示してください。反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)の治療理由、刺激中の期待される感覚、そして患者が快適で集中できるよう促す可能性のある副作用について説明してください。

低強度のパルスを1回だけ使い、前腕のタップ感を示し、必要に応じて患者が体験を予測できるようにします。次に、ライクラキャップを患者の頭に装着し、眉毛や両耳のヘリックスの先端に合わせて、今後のセッションで一貫した基準点を確立します。次に、刺激時の聴覚不快感を減らすために患者に耳栓を渡してください。

運動ホットスポットを特定するために、患者を快適に座らせ、脚を組まずに裸足で、両足はクッション付きの脚の支えに置くか、自由に垂らすようにします。次に、メジャーを使い、鼻の付け根から頭蓋骨の下部の隆起部分の鼻腔までの距離を測り、矢状面の中部をなぞります。気管間線を特定するには、左右耳管(各耳道の前にある小さな軟骨突起)の距離を測ってください。

この線と矢状面の中央線の交点が頭蓋頂点Czを定義し、これが基準点となります。コイルはCzのすぐ後方に中央線に沿って配置し、ハンドルは後方向きに配置します。運動閾値の決定のために、刺激装置を単一パルスモードで低強度で初期刺激パルスを投与し、患者がタッピング感覚に慣れやすくし、耐容性を評価するのを助けます。

刺激器出力の最大出力の50%に強度を設定し、刺激間3秒以上の間隔で単一パルスを発射します。運動反応が検出されたら、同じ場所にもう一度パルスをかけて足の目に見える背屈を確認します。足の背屈が確認された場合は、脚の運動ホットスポットとして最も強く一貫した目に見える収縮を生む部位を特定するためにコイルを調整します。

脚の安静運動閾値を判定するには、患者のキャップの前端にコイルを移動させずにマークし、今後のセッションで正確なコイル配置を確保します。刺激の強度を少しずつ徐々に下げていき、少なくとも5回のうち3回連続した単一のパルスで筋肉の収縮が目に見える状態になる最低強度を特定します。この値を患者のファイルに脚安静運動閾値として記録してください。

治療部位を特定するために、柔軟な定規やメジャーを用いて、矢状体正中線に沿って運動ホットスポットより4センチ前方を測定して治療部位を特定します。患者のキャップに治療部位を明確に示し、今後の治療時のコイル配置の基準として活用してください。症状誘発の場合は、症状誘発手順を開始します。

まずは患者の一日について一般的な質問をして信頼関係を築き、刺激を導くための文脈的な手がかりを集めましょう。治療効果を高めるために、強迫症状を意図的に活性化しましょう。視覚アナログスケールで4から7の中程度の不安レベルを誘発することを目指します。

患者には、rTMSセッション中の苦痛レベルを維持するために、セッション終了まで強迫行為や不安軽減行動を控えるよう指示してください。症状の誘発の階層を柔軟に使い、不安を軽減する項目から始めて徐々に苦痛を伴う刺激へと進めてください。各誘発が行われるたびに、患者に現在の不安を視覚的なアナログスケールで0から10まで評価してもらいます。

階層に存在する場合は、患者に洗浄強制を始めるよう指示し、途中で中断するなどの外部的な刺激を用いてください。目的の苦難レベルを引き起こした挑発階層のアイテムを記録します。TMS治療は、刺激装置の治療プロトコルを高周波刺激と脚の運動閾値の100%に設定し、約18分間で合計2,000回のパルスを50回の列車で行います。

コイルの向きが以前に示された位置と一致していることを確認し、TMSシステムの機械アームまたは手動の位置決めでコイルを固定してください。セッション開始前に、患者さんが快適であること、耳栓が正しく装着されているかを確認してください。また、部屋にいるすべての技術者やスタッフが聴覚保護具を着用しているかも確認してください。

患者さんにセッションがまもなく始まることを伝えてください。患者がTMSに馴染みがなかったり刺激に敏感な場合は、初回セッションで不快感を減らすためにラムイングを用いてください。コイルが処理部位上で正確に整列していることを確認したら、刺激装置で処理プロトコルを開始し、手順全体を通して正確なコイル配置を確保します。

刺激中に十分な強迫的苦痛を保つために、挑発的な対象について考え続けるよう患者に注意を促してください。刺激が終わったら、慎重にコイルを外し、その後キャップを外し、患者に耳栓を外すよう指示します。患者にゆっくり立ち上がるよう指示し、めまいやバランスの乱れの兆候がないか観察してください。

このプロトコルは、Carmiらが2019年にAmerican Journal of Psychiatryで発表した重要なランダム化臨床試験の結果に基づいており、OCDに対するTMSの規制承認につながりました。この臨床試験では、治療開始6週目時点で、アクティブ治療群の患者のうち38.1%が完全反応を示し、偽グループの11.8%に対し、アクティブグループの患者は55%が部分的反応を示し、偽グループの28%を上回りました。

この取り組みは、OCDに対するTMSの提供に関する完全なステップバイステッププロトコルを通じて、規制と日常臨床実践のギャップを埋めます。このプロトコルは、OCDに対するTMSのクリアランスに至る研究で説明されているように、個別化された症状誘発を構築・実施するための構造化されたステップを含んでいます。今後の研究は、例えば接続性に基づくTMSターゲティングを通じた治療の個別化に焦点を当て、投与の精度と有効性の向上が期待されています。