腹腔鏡下の解剖学的S7+S8D切除(右肝静脈および右肝静脈切断を伴うS6)を保存

本研究は、資源が限られた環境で高度な技術ではなく解剖学的ランドマークを用いた複雑な肝腫瘍に対する利用可能な外科技術の開発を目指しています。視界不良、境界の不明瞭さ、特定の解剖学的要件のため、ナビゲーションなしで正確な切除を行うのは難しい課題です。まず、腹部アクセス後に単極エネルギー装置を使って円靭帯とファルシフォーム靭帯を分割します。

第2肺門を切り離して大胆窩を露出させ、右肝静脈の完全な可視化を図る。最初の肝門に14フレンチカテーテルを用いてプリングル法止血帯を前置します。右三角靭帯を分割し、右肝を背側下側から完全に動員して下腔静脈を露出させます。これは、乳輪組織を慎重に分離して行うことです。

次に、右肝臓の背側上縁を右肝静脈に向かって切り離します。幕内靭帯を分割し、右肝静脈の周囲に露出させ、絹の結びで囲む。一時的なプリングル閉塞を用いて、グリッソネン柄をラエネック嚢の無円面に沿って背面S7亜節まで鈍く切り離し、絹で囲む。

プリングルクランプを解除した後、背側S7のグリッソニアン柄に圧迫性のない血管クランプを当てます。電気焼灼で背側S7領域の明確な虚血性境界を観察し、マークしてください。肝臓の中央面であるカントリー線を右および左半端境界として特定するために、中央肝静脈の経路をたどり、それをマーキングすることで、同時に頭蓋と尾側の右肝臓分割を区切る。その後、外傷性のない鉗子を使い、7節と背側8節の腹側切除線を調整してマーキングします。

術中の目視推定と術前画像融合を用いて、中肝静脈の外側2.5センチの地点をマークし、2センチ以上の切除マージンを確保しつつ、中肝静脈の露出を防ぎます。安全な円周郭清離を確認した後、右肝静脈根を血管ホチキスで露出・切断し、セグメント7に虚血変色、部分セグメント6および5でうっ血が確認されました。さらに肝をさらに肝に解剖し、ラエネック嚢に沿った門脈枝4から6までの右肝根を解剖し、シルクループ誘導による右半肝流入閉塞を施して鋭いカントリー線を示します。

超音波吸引器とバイポーラーシーラーを組み合わせて、逆L平面の水平端にある修正腹側切除線と逆L平面の修正腹側切除線の両方に沿った実質切断を進めます。最後に、両面が確立された後、進行的な実質剥離を行い、クリップやホチキスで右中間肝静脈、上右肝静脈、二次グリッソニアン第7節枝、腹側第8節静脈をクリップまたはホチキスで切断します。下右肝静脈を直接視覚化して細かく保存し、牽引は避けてください。

術前画像では、右肝静脈に接する腫瘍、7区画につながる2つの優性グリッソニアンペディカル(G71およびG72)、および第6区画にかなり下側の右肝静脈排膿が認められました。術後の画像検査で、下右肝静脈が残っている肝欠陥が確認されました。術後1日目には、アラニンアミノトランスフェラーゼおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼのレベルがそれぞれ460単位/リットルおよび499単位/リットルで上昇しました。

術後3日目には、アラニンアミノトランスフェラーゼは1リットルあたり305単位、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼは114単位に減少しました。周術期のビリルビン値は正常範囲内にとどまりました。凝固プロファイルは手術前後で一貫して正常でした。

術前α-フェトプロテインは9.6ナノグラム/ミリリットルを測定し、切除後に正規化されました。このランドマークベースのプロトコルにより、高度なナビゲーションなしで、資源の限られた環境で正確な機能的肝臓保存を可能にします。今後の多施設研究では、結果を比較し、手術の進展のための拡張現実(AR)の統合を模索する予定です。