非小細胞肺がんに対する開胸鏡的右中中および下部袖葉切除術

このビデオは、非小細胞肺がんに対する胸腔鏡下右中および下袖葉切除術の手技を実証することを目的としています。中心気道の進行期の非小細胞肺がんは気管支再建が必要になることがあります。術前評価は、診断と気管支浸潤を確認するための気管支鏡検査から始まります。

腫瘍および血管の関与の可能性を示すために造影CTスキャンが必要です。患者は57歳の男性で、軽度の喀血を訴えました。気管支鏡検査を受け、中間気管支に扁平上皮癌が確認されました。

その後のPETスキャンでT3N2ステージIIIB疾患が確認されました。PD-1阻害薬を化学療法と併用して3サイクルの誘導治療が行われました。腫瘍は治療に対する反応がほとんどなく、腫瘍の近位縁は右側の第二の角部に残っていました。

このため、拡張スリーブ切除手術が行われました。ここでは腫瘍がほぼ中間気管支を破壊しかけており、気管支鏡検査の画像からは二次性胸窩の関与が明確に示されています。手術はVATSの抜け穴アプローチで行われました。

下第一靭帯は後縦隔胸膜と同じ長さで分岐していました。線維症は上部に見られ、最初は神経下リンパ節の剥離が困難です。心膜はハーモニックメスでU字型に切り離され、肺静脈の分割を容易にし、下肺静脈は白い軟骨で内視鏡用ステープルで分割され、中央静脈も同様の方法で剥離されました。

骨管下空間を剥離することで、左大気管支の反対側部分を露出させることができます。後で前縦隔胸膜は横隔神経を通って解離され、前肺門リンパ節はアーチ下部で全ての包で剥離されました。その後、気管傍リンパ節を大動脈下領域で解離し、逆立した血管は直接視線下で遮蔽することができます。

その後、胸膜は上大静脈に沿って鎖骨下動脈の下縁まで巻き上げられました。この部位のリンパ節は一括で摘出されました。内視鏡的調和カムが、幹の3分の1から胸下腔にかけて導入され、肺動脈と上一次静脈を同時に制御しました。

そして、一時的に血管が破裂した場合は、手術中に上部胸腔に挿入できる強直剤です。フック焼灼は二次カリナの特定に安全に使用できます。上葉気管支は右主気管支の分岐の前に先に分割され、気管支を切断した後、この手技中に二次胸角に侵入した腫瘍がはっきりと確認できます。

今では腫瘍が二次のカリナを壊しているのが見えます。気管支を頭蓋側に引き戻すことで、神経下リンパ節の前方を解離することができます。間葉リンパ節およびその周囲の線維化組織を剥離し、上葉気管支のマージンを延長しました。

さらに、脊髄下リンパ節は摘出され、金軟骨を用いた線状ホチキスで残存する肺動脈と水平裂孔の分割が容易になりました。中葉および下葉はユーティリティ切開から標本袋に入れて摘出され、近位および遠位気管支の両方から伸長した気管支縁を採取して凍結切片に送り、理想的な切除を確認しました。大動脈弓はUリングトレイルで後退し、後方移植部に縫合されて近位気道をさらに露出させました。

また、右主気管支の口径を推定するために、軟骨膜の一部がU字型となり、近位気道の口径を縮小するために中断縫合が用いられました。気管支は4-0 PDSによる連続走行縫合で再建されました。気管の一端が絡まるリスクを最小限に抑えるために、前方部分を縫合しながら頭頂胸膜に吊るすことができます。

最後に、結び目は軟骨部分で優しく結ばれました。その後、吻合の完全性を確認するために洗浄試験を実施しました。手術の最終段階として、吻合を覆い補強するために自由な半弁を採取しました。

患者は手術に良好に耐え、術後の経過は合併症なく進みました。病理報告では、残存腫瘍生存率80%の4cm扁平上皮癌が認められました。最終病期はypT2aN2aM0ステージIIIA病変でした。この写真では吻合の聴力が良好で、CT検査によると右上葉はよく曲がっています。

VATS拡張スリーブ切除術は、適切な患者選択と術前計画から始まる人もいます。特定の患者で肺切除を避けるためには技術が不可欠です。手術中には気管支の両端の口径不一致が見られ、時には近位血管制御も必要となります。