7.10: 간호진단의 문서화

간호사는 간호진단을 문서화하고 환자 기록에 입력합니다. 확인된 환자의 간호진단은 간호계획과 함께 기록되거나 전자의료기록에 입력됩니다.

일부 환경에서는 자료 중심의 컴퓨터화된 결정 지원 시스템이 구축되어 정확한 간호진단을 가능하게 합니다. 이러한 시스템 중 하나의 자료베이스에는 간호에 대한 진단적 표현, 정의 특성, 활동 및 지표가 포함되어 있습니다. 간호사는 평가 자료를 입력하고 컴퓨터가 자료를 클러스터로 정리하여 정확한 진단을 선택할 수 있는 능력을 향상시킵니다. 진단이 선택되면 컴퓨터 시스템은 간호사에게 환자를 위해 선택할 수 있는 개입 옵션을 안내합니다.

진단 과정을 잘못 사용하면 환자가 "오진"을 받을 수 있습니다. 오류의 일반적인 원인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

1. 완전하지 않은 자료베이스에 기반한 조기 진단. 환자가 상처의 자가간호를 가르치려는 한 간호사에게 말로 공격하는 경우 방어적 대처와 관련된 진단을 내린 경우가 예시입니다.
2. 부정확한 자료베이스나 잘못된 자료 분석으로 인한 잘못된 진단. 예로, 반응이 적절한지 평가할 시간이 주어지기 전에 환자가 암이 돌아왔다는 소식에 울기 시작한 경우에 비정상적인 애도 진단이 내려지는 것입니다.
3. 환자의 독특한 요구에 맞추기 위한 자료 수집과 분석을 간호사가 제대로 하지 않은 상태에서의 일반적인 진단. 예로, 당뇨병 관련 합병증으로 자주 입원하는 당뇨병 환자에게 지식이 부족하다는 진단을 내린 경우, 환자가 당뇨병과 관련된 자기관리에 대한 훌륭한 지식을 가지고 있지만 스스로 돌보기에 동기가 부족한 것입니다.
4. 놓침 오류: 환자의 상태가 변화함에 따라 진단을 수정하고 새로운 진단을 식별하지 않는 경우도 문제가 될 수 있습니다. 진단 실패는 간호치료 실패로 이어집니다.

간호 진단을 문서화하는 것은 간호 과정에서 중요하고 필수적인 단계입니다.

간호 진단을 문서화하기 위해 표준화된 용어가 채택됩니다.

진단 문서에는 세 가지 구성 요소가 포함됩니다: 문제 진술, 병인학 및 특성 정의.

간호 진단은 치료 계획과 함께 수기로 작성되거나 전자 의료 시스템에 입력됩니다.

추가 간호 진단은 "자기 관리 결핍"과 같은 1차 진단과 함께 추가됩니다.

간호 진단서에는 날짜와 시간이 기재되어 있어야 합니다.

일부 환경에서는 컴퓨터 기반 임상 결정을 통해 데이터 구성을 개선하고 진단 선택을 향상시킬

그러나 간호 진단은 적절한 진단을 식별하는 데 몇 가지 한계가 있으며 간호사에게 원활한 진단을 위한 비판을 피할 것을 촉구합니다.

불완전하거나 부정확한 데이터로 인한 조기 또는 잘못된 진단은 오진의 원인 중 하나입니다.

환자의 고유한 필요를 파악하는 데 대한 무지와 누락에 대한 오류도 진단을 오도할 수 있습니다.