간호 문서 작성 지침 II

간호 문서에 대한 지침은 다음과 같습니다.

첫째, 치료의 연속성을 보장하기 위해서는 시기적절한 문서화가 중요합니다. 기록 또는 보고가 지연되면 의료 오류가 발생할 수 있습니다.

활력 징후, 진단 검사, 약물 투여, 환자 상태 변화, 입원, 이송, 환자 퇴원 요약 및 기타 모든 관련 정보를 발생 시점에 문서화하는 것이 필수적입니다.

대부분의 기관은 오전과 오후 사이의 혼동을 피하기 위해 24시간 주기인 군대 시간을 사용합니다.

둘째, 문서는 간결하고 명확하며 논리적으로 정리되어 있어야 하며 요점이 있어야 합니다.

또한 의료 기록에 데이터를 입력할 때 간호사는 상황을 고려하고 어떤 정보와 단어를 포함할지 결정해야 합니다.

통증을 겪고 있는 환자의 경우를 생각해 보겠습니다. 잘 정리된 문서에는 통증 평가, 통증 관리를 위한 간호 진단, 통증 완화를 위한 치료 계획, 치료 계획의 실행 및 치료에 대한 환자의 반응 평가가 설명되어 있습니다.

마지막으로, 잘 작성된 의료 기록 또는 보고서는 완전해야 하며 필요한 모든 정보를 포함해야 하며 조직에서 미리 결정한 기준과 표준을 따라야 합니다.