9.14: 문서화 방법 VII: EMR

전자 의료 기록(EMR)은 주로 단일 의료 기관이나 진료소 내에서, 환자의 건강 정보를 전자적으로 문서화하는 데 중점을 두고 있습니다. 여기에는 환자의 병력, 진단, 약물, 치료 계획, 실험실 결과 및, 특정 진료 또는 치료 에피소드와 관련된에 대한 기타 관련 정보와 관련된연관된 필수 임상 데이터가 포함되어 있습니다. EMR은 개별 의료 환경 내에서 문서화 및 워크플로우 프로세스를 간소화하여, 해당 조직 내에서 환자 치료 제공을 촉진하도록 설계되었습니다.

전자 건강 기록(EHR)은 단일 의료 기관이나 만남의진료의 범위를 넘어, 더 넓은 범위의 환자 건강 정보를 포괄합니다. 다양한 제공자의 의료 기록,의료 제공자의 병력, 다양한 실험실의 실험실 결과,실험실의 검사 결과 영상 보고서, 약국 기록, 보험 청구 데이터 및 환자가 생성한 건강 정보를 포함하여, 다양한 소스출처 및 치료 환경의 데이터를 통합합니다. EHR은 환자의 건강 이력에 대한 종단적 관점을 제공하여, 치료의 연속성을 촉진하고 다양한 서비스 제공자와 환경에 걸친 치료 조정, 포괄적인 임상 의사 결정을 지원합니다.

EMR 또는 EHR의 특성:

• 이는 전자 형식에서 생성되거나, 종이 기록에서 변환된 환자의 디지털 의료 기록의 구조화된 컬렉션으로모음으로 구성됩니다.
• 정보는 전자 기록에 디지털 방식으로 저장됩니다. 표준화된 형식으로 의료 서비스 제공자에게 쉽게 배포할 수 있으므로 환자 진행 상황을 효율적으로 비교하고 평가할 수 있습니다.
• 의료 시설에서는 최소한의 데이터 세트와 같은 표준화된 평가 도구를 사용하여 환자 정보를 체계적으로 구성하고 문서화합니다.
• 최소 데이터 세트에는 일반적으로 간호 구성 요소(예: 진단, 중재), 환자 인구통계 정보(예: 성별, 생년월일) 및 서비스 구성 요소(예: 입원, 퇴원 날짜)가 포함됩니다.
• EMR이 간호사에게 제공하는 중요한 이점:
• EMR은 진행 중인 임상 데이터를 기준 데이터와 비교하고, 상세한 환자 기록을 유지하며, 환자 기록에 신속하게 액세스하는 기능을 포함하여 간호사에게 여러 가지 이점을 제공합니다.
• 환자에 대한 읽기 쉽고 정확하며 완전한 최신 문서를 쉽게 작성하여 치료 제공의 효율성과 품질을 향상시킵니다.

전자 의료 기록(EMR)과 전자 건강 기록(EHR)은 종종 같은 의미로 사용되지만 정보의 범위가 다릅니다.

EMR은 일반적으로 단일 진료실 방문 또는 급성 치료 환경 입원에 대한 치료 진행 상황을 문서화합니다.

여기에는 일반적으로 환자의 병력, 약물, 바이탈, 진단, 검사 결과 및 기타 임상 데이터가 포함됩니다.

반대로, EHR에는 시간이 지남에 따라 환자의 건강 상태에 대한 훨씬 더 포괄적인 정보가 포함되어 있습니다.

여기에는 여러 제공자의 의료 기록, 보험 청구 데이터, 가정용 모니터링 장치의 환자 생성 건강 정보, 피트니스 트래커의 활동 데이터 등이 포함됩니다.

전자 기록은 의료 서비스를 혁신하여 환자와 공급자에게 혜택을 주었습니다.

환자 데이터에 대한 즉각적인 액세스는 빠르고 정확한 진단을 가능하게 하여 궁극적으로 임상 워크플로우를 개선하고 결과를 개선합니다.

EHR은 읽을 수 없는 필기로 인한 오류 위험을 최소화하고 안전한 보안 저장 환경을 제공하여 환자 데이터 개인 정보 보호 및 보안을 강화합니다.

또한 전자 건강 기록을 통해 환자 병력 및 알레르기와 같은 중요한 의료 세부 정보를 추적할 수 있으므로 포괄적이고 효율적인 환자 치료가 가능합니다.