문서화에 대한 법적 지침가이드 라인

다음은 간호사가 문서화하는 동안 따라야 하는 몇 가지 법적 지침입니다.

환자나 다른 전문가의 치료에 대한 보복적이거나 비판적인 의견을 문서화하지 마십시오. 이러한 발언은 무례함을 나타내며 양질의 치료가 부족함을 나타낼 수 있습니다.

염기서열 분석 치료를 위한 날짜와 시간을 포함하여 문서를 시작하고 책임에 대한 서명으로 마무리합니다.

모든 서면 문서는 읽을 수 있어야 하며 오해를 피하기 위해 검은색 잉크로 작성하는 것이 좋습니다.

치료의 부정확성 및 속임수 또는 증거 은폐의 영향을 방지하기 위해 오류를 신속하게 수정합니다.

정보가 숨겨지거나 기록이 훼손되는 것처럼 보일 수 있으므로 차트를 작성하는 동안 발생한 오류를 지우거나 긁어내지 마십시오.

다른 사람이 잘못된 정보를 추가할 수 있으므로 문서에 공백이나 줄을 남겨 두지 마십시오.

데이터를 입력하는 사람은 환자의 기록에 입력된 정보에 대해 책임을 져야 하므로 다른 사람을 위해 문서화하는 것을 삼가십시오.

기밀을 유지하기 위해 전산화된 건강 기록이 암호로 보호되어 있는지 확인합니다.