마취된 돼지의 초음파 유도 혈관 접근 절차

초록

이 동영상은 초음파 유도를 사용하여 마취된 돼지에서 혈관 접근을 얻는 절차를 보여줍니다. 부위를 소독하고 국소 마취를 실시한 후 초음파 프로브를 사용하여 혈관을 시각화합니다. 초음파 유도 하에, 바늘을 동맥 내강에 삽입하고, 가이드와이어를 삽입하고, 덮개를 삽입하고 항응고제로 씻어냅니다. 마지막으로, 압력 라인이 연결되고 덮개는 안정적인 혈관 접근을 보장하기 위해 봉합사로 고정됩니다.

프로토콜

동물 모델과 관련된 모든 절차는 지역 기관 동물 관리위원회와 JoVE 수의사에 의해 검토되었습니다. 검토 위원회.

1. 동물 마취 및 준비

1. 사내 표준 운영 절차에 따라 동물을 마취하십시오. 일반적인 프로토콜의 예로는 케타민(15mg/kg), 미다졸람(0.5mg/kg) 및 아자페론(4mg/kg)을 근육 주사로 투여한 후 프로포폴(4mg/kg) 및 펜타닐(10μg/kg)을 뭉쳐서 마취 유도하여 기관 내 삽관을 허용하는 것이 있습니다.프로포폴(10-20mg/kg/h)로 마취를 유지합니다.
2. 귀나 혀에 맥박 산소 측정기를 배치하고(말초 산소 포화도) 동물의 사지에 표면 전극을 배치하여 심전도(ECG)를 측정하여 동물을 모니터링합니다.
3. 전신 마취 하에 동물에서 혈관 접근을 수행합니다. 동물을 누운 자세로 놓고 뒷발을 아래로 뻗어 고정합니다. 경추 혈관 접근을 위해 앞발을 뻗어 꼬리 방향으로 고정합니다.
4. 동물을 회수해야 하는 경우 모든 접근 부위를 철저히 청소하고 2% 클로르헥시딘 알코올 용액으로 소독하고 접근 영역을 멸균 천이나 천으로 만든 커튼으로 덮으십시오.

2. 동맥관

1. 선택한 용기/절차에 적합한 주입기 덮개를 선택합니다.
   1. 침습성 혈압만 모니터링하는 경우 말초 동맥(표재성 대퇴 동맥의 한 지점 또는 상완 동맥)에 도입된 표준 동맥 카테터(20-18G)를 사용하십시오.
   2. 상완동맥을 사용하는 경우, 발 확장 정도의 변화가 동맥 비틀림에 영향을 미치고 압력 신호 전달을 손상시킬 수 있으므로 발의 올바른 위치가 유지되는지 확인하십시오.
      참고: 카테터 삽입 절차를 수행하는 경우, 프로토콜 중간에 도입 외피를 교환하지 않도록 필요한 다양한 카테터가 무엇인지 미리 계획하십시오. 가능하면 다른 동맥을 캐뉼링하는 것을 방지하기 위해 여러 개의 카테터/가이드와이어를 삽입할 수 있는 지혈 시스템을 사용하십시오(예: 이중 포트 지혈 밸브가 있는 루어 잠금 허브 도입 덮개).
2. Seldinger 바늘, 확장기 및 주입기 덮개를 포함한 모든 구성 요소를 heparinized Saline(50IU/mL)으로 세척하여 주입자 덮개 키트를 준비합니다.
3. 피하 2% 리도카인으로 해당 부위에 침투합니다(더 긴 프로토콜의 경우 리도카인의 작용 지속 시간이 짧기 때문에 절차가 끝날 때 리도카인으로 침투하는 것을 고려하십시오).
4. 선형 초음파 프로브를 멸균 프로브 덮개로 덮습니다. 충분한 양의 젤을 추가하고 수동으로 기포를 제거하십시오. 이 단계는 나중에 동물을 회수해야 하는 경우에만 필요합니다.
5. 혈관 설정을 사용하여 캐뉼레이션할 동맥(이 예에서는 총대퇴동맥)을 식별하고 초음파 마커의 위치와 정확한 깊이를 확인합니다.
   참고: 대퇴동맥 천자는 단축 또는 장축(또는 둘의 조합)으로 수행할 수 있습니다(그림 1), 특정 시스템에서 bi-plane modality 사용), 사용자에 따라 다릅니다. 우리 실험실에서는 짧은 축 접근 방식이 더 자주 사용됩니다. 바늘 시각화 기술은 바늘관을 모니터링하는 데 도움이 될 수 있습니다.
6. 확장기를 제거할 때 출혈을 방지하기 위해 도입기 측면 포트의 3방향 스톱콕이 동물 쪽으로 꺼짐 위치에 있는지 확인하십시오.
7. 초음파 프로브를 잡고 원하는 용기를 화면 중앙의 중앙에 놓습니다.
8. 초음파 프로브의 중간 지점을 기준으로 사용하여 피부에 구멍을 뚫고 바늘 끝 경사가 위쪽을 향하도록 하여 45°C 각도로 바늘을 전진시킵니다.
   참고: 45ºC에서 혈관의 깊이와 같은 거리에서 피부에 구멍을 뚫으면 바늘 끝이 선택한 초음파 이미지에서 혈관과 접촉하게 됩니다. 초음파 이미지를 보면 의도한 혈관을 기준으로 바늘 위치를 결정하고 교정하는 데 도움이 될 수 있습니다.돼지 품종에 따라 피부가 침투하기 어려울 수 있다는 점을 고려하십시오.
9. 초음파 화면에서 바늘을 쉽게 식별할 수 있는지 확인하십시오. 동맥 길이 동안 프로브를 움직여 동맥 내강에 도달할 때까지 바늘 끝 위치를 추적합니다.
10. 동맥의 전벽은 바늘이 동맥에 바로 인접하면 움푹 들어가게 됩니다(Figure 2). 동맥을 고정하는 것을 피하면서 안전하고 확고한 움직임으로 동맥 내강으로 들어갑니다. 동맥에 구멍이 뚫리면 바늘 허브를 통해 빠져나가는 맥동맥 혈액이 보여야 합니다.
11. 바늘을 제자리에 잡고 가이드와이어를 동맥으로 밀어 넣습니다. 작은 혈관의 경우 소프트 팁 가이드와이어를 사용하고 대퇴 동맥과 같은 큰 혈관의 경우 J-팁 가이드와이어가 적합합니다. 초음파 프로브를 조심스럽게 내려놓고 가이드와이어를 전진시키거나, 보조자가 가이드와이어를 전진시키면서 동맥 내강을 통해 전진하는지 확인합니다.
12. 가이드와이어를 전진시킬 때 저항이 느껴지지 않는지 확인하십시오. 와이어가 바늘 끝에서 나온 후 저항이 느껴지면 바늘 끝이 후벽에 가깝고 가이드와이어가 그 쪽으로 밀려나고 있을 수 있습니다. 더 이상 전진하거나 동맥에서 제거하지 않고 진입 각도를 낮추어 바늘을 다시 조정하십시오.
13. 그래도 저항이 느껴지면 시술을 중단하고 블록의 가이드와이어와 바늘을 제거하고 지혈을 확인한 후 시술을 다시 시작하십시오. 가이드와이어가 바늘을 통해 당겨지면 끝이 부러져 동맥을 색전술할 수 있습니다.
    참고: 형광투시법을 사용하여 가이드와이어를 시각화하면 잠재적인 저항 원인을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 가이드와이어가 가파른 각도로 바늘에서 빠져나오거나 가이드와이어가 하행 대동맥을 위로 이동하는 대신 대퇴 동맥의 가지로 밀어 넣은 경우입니다. 동맥 바늘 진입 실패로 인한 혈종 형성을 방지하려면 마이크로 액세스 키트를 사용하십시오. 이것은 경험이 적은 연구자에게 권장됩니다. 이 키트는 작은 루멘 바늘과 로우 프로파일 가이드와이어를 사용하여 의도한 주입기 피복으로 단계적으로 교체할 수 있습니다.
14. 가이드와이어가 동맥 내부에서 확인되면 동맥 바늘을 제거하고 출혈을 방지하기 위해 진입점에 압력을 유지합니다.
15. 메스 날을 사용하여 피부에 작은 흠집을 내고 절단면이 가이드와이어에서 멀어지도록 하여 손상되지 않도록 합니다.
    참고: 도입부 초가 ≥7 Fr인 경우, 더 작은 확장기(5 Fr)로 전확장한 다음 도입자 초부 확장기만 사용합니다. ≥10 Fr sheath를 사용하는 경우 5 Fr, 8 Fr 및 도입 sheath 확장기만 predilate합니다. 이렇게 하면 부적절한 조직 해부와 관련된 합병증을 최소화할 수 있습니다.
16. 미리 세척된 도입부 덮개와 확장기 어셈블리를 가이드와이어 위로 전진시킵니다. 도입기 덮개 사이드암의 3방향 스톱콕이 동물을 향한 꺼짐 위치에 있는지 확인한 후 가이드와이어와 확장기를 제거합니다.
17. 헤파린 식염수가 함유된 10-20cc 주사기를 3방향 마개에 연결하고 동물을 향해 열고 흡인합니다. 동맥혈은 쉽게 흘러야 합니다. 혈액을 씻어내기 위해 헤파린화 식염수를 주입하여 회로에 기포가 없는지 확인합니다.
18. 3방향 스톱콕에 압력 라인을 연결하여 침습성 혈압을 모니터링합니다. 동물에게 열기 전에 압력 라인을 세척하십시오. 유체로 채워진 변환기가 영점화되어 있고 동물의 오른쪽 심방 수준에 있는지 확인하십시오.
19. 2-0 실크 봉합사를 사용하여 밑에 있는 피부에 봉합하여 도입부 덮개를 고정합니다. 또는 동물이 크게 움직이지 않을 것이라고 가정하고 접착제를 사용하여 제자리에 고정합니다. 주입자 덮개가 카테터 삽입에 사용되는 경우, 주입자를 실수로 움직일 경우 심각한 출혈이나 혈종이 발생할 수 있으므로 이탈되지 않도록 봉합하십시오.
    참고: 동맥 모니터링 라인이 이미 다른 위치에 설치되어 있더라도 대퇴 동맥 내수용 수초에 압력 라인을 연결하면 식염수(3mL/h)의 일정한 흐름을 유지하기 때문에 혈전 형성을 방지하는 데 도움이 됩니다.

3. 정맥 캐뉼레이션

1. 2.1-2.4단계를 따릅니다.
2. 관심 있는 정맥(이 예에서는 외부 경정맥)을 식별합니다. 경정맥은 목의 측면 부분에서 가장 표면적인 큰 혈관이 될 것이며, 초음파 프로브로 압력이 가해지면 무너져야 합니다. 대안적으로, 대퇴 정맥을 캐뉼레이트할 수 있습니다. 회복 절차의 경우, 우리는 더 크고 쉽게 접근할 수 있는 부위를 제공하는 경정맥 접근법을 선호합니다. 대퇴 정맥이 대퇴 동맥에 매우 가깝게 흐르기 때문입니다.
3. 돼지의 목과 가슴 위쪽 부분의 모양으로 인해 목 양쪽의 홈으로 인해 짧은 축 보기에서 경정맥의 시각화가 손상되었습니다(그림 3), 따라서 경정맥 접근을 위한 세로 보기가 선호됩니다.
4. 흡인을 위해 3-5mL 주사기를 바늘 허브에 연결합니다.
5. 초음파 측면 노치를 기준으로 사용하여 피부에 구멍을 뚫고 바늘 끝 경사가 위쪽을 향하도록 하여 바늘을 45° 각도로 전진시킵니다. 때로는 더 얕은 각도를 가지면 용기를 횡단하지 않고 쉽게 들어갈 수 있습니다.
6. 바늘이 경정맥 평면에 있는지 확인하기 위해 필요에 따라 바늘을 약간 조정합니다. 경정맥의 벽이 명확하게 보이는지 확인하십시오. 경정맥의 직경이 프로브를 좌우로 약간 움직이면서 얻을 수 있는 최대값인지 확인하십시오. 이것은 바늘이 이상적인 위치(정맥 중앙)에 있고 천자 부위가 가능한 한 앞쪽에 있음을 의미합니다.
7. 바늘 끝을 내내 시각화하면서 바늘을 전진시킵니다. 바늘이 경정맥에 도달하면 벽의 움푹 들어간 곳을 확인하십시오. 바늘 끝이 정맥 내강 안쪽에서 보일 때까지 바늘을 더 전진시킵니다.
8. 바늘을 통해 혈액을 흡입하십시오. 정맥혈은 쉽게 흘러야 합니다. 그렇지 않은 경우 바늘 위치가 혈관 안으로 너무 적거나 너무 멀리 들어갈 수 있으므로 바늘 위치를 약간 재조정하십시오.
9. 바늘을 제자리에 고정한 상태에서 바늘 허브에서 주사기를 제거하고 2.11 - 2.18단계를 따릅니다.
   참고: ECG에 특히 주의하십시오. 경정맥을 통해 가이드와이어를 전진시키면 우심방에 쉽게 도달하여 부정맥을 유발할 수 있으며, 이는 가이드와이어가 제거될 때 저절로 해결되거나 쉽게 해결되지 않는 심실 빈맥으로 이어질 수 있습니다. 따라서 원치 않는 결과를 방지하기 위해 가이드와이어 삽입 깊이를 제어하는 것이 필수적입니다.
10. 필요한 경우 중심 정맥압 측정을 위한 압력 라인을 연결합니다. 정맥 도입부(venous introducer sheath)가 흐르는 방향이기 때문에 손으로 씻어내는 것만으로도 혈전 형성을 피할 수 있으며, 지속적인 세척의 필요성을 없앨 수 있습니다(동맥 접근의 경우와 같이).
11. 정맥/우심장 카테터 삽입을 수행하지 않을 경우 도입 칼집 대신 중심 정맥 카테터를 사용하십시오. 절차는 두 카테터 모두 동일합니다.
12. 실수로 칼집이 제거되는 것을 방지하기 위해 밑에 있는 피부에 봉합사로 도입부 덮개를 고정합니다.
13. 회복을 위해 절차가 완료되면 칼집을 제거하고 수동 압박으로 지혈을 만듭니다. 최대 6개의 Fr 덮개를 사용할 때 10-15분 동안 대퇴골 천자 부위를 압축하여 이를 달성하십시오. 또는 효과적이지만 비용이 많이 드는 혈관 폐쇄 장치를 사용하십시오.

결과

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
ACUSON NX2 초음파 시스템	Siemens	(240)11284381	혈관 접근 및 심초음파
}}Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Fenestrated Sterile Drape	Bastos Viegas	4882-256
L10-5V 선형 트랜스듀서	지멘스	11284481	혈관 접근
부직포 접착제	바스토스 비에가스	442-002	유체/의약품 투여
Radifocus Introducer II 표준 키트 B - 도입기 칼집	테루모	RS+B60K10MQ	혈관 접근
스킨프렙(클로르헥시딘 2%/70% 이소프로필 알코올)	비곤	SKPC015ES	소독

{{TAG_ 36}}무균 기술