방법 논문

심방 세동에 대한 왼쪽 심방 부위 요 폐쇄와 함께 카테 테르 박리

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DOI:

10.3791/3818

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2013년 2월 26일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

이 논문에서

요약

카테 테르 박리가 아닌 판막 심방 세동이있는 환자에서 허혈성 뇌졸중을 방지하기 위해 심방 부위 요 폐쇄 장치를 왼쪽 경비원의 배치와 결합되어 있습니다.

초록

심방 세동 (AF)는 전 세계적으로 개인 1-3 수백만에 영향을 미치는 가장 일반적인 지속적인 심장 부정맥입니다. 심방에서, 빠른 불규칙하고 섞여 전기 활동이 두근, 피로, dyspnea, 가슴 통증과 함께 또는 실신 4, 5없이 현기증을 야기 할 수 있습니다. AF 환자는 뇌졸중 6 5 배 높은 위험이 있습니다.

warfarin과 구강 anticoagulation (OAC)은 일반적으로 AF 환자에서 뇌졸중 예방에 사용되는 64 % 7에 의해 뇌졸중의 위험을 줄이기 위해 표시되었습니다. Warfarin 치료는 출혈, 비 허용, 다른 약물과 음식과의 상호 작용, 비 준수 및 좁은 치료 범위 8-11를 포함하지만, 몇 가지 주요 단점이 있습니다. 이러한 문제는 함께 위험 혜택 비율 가난 감사와 함께 OAC 모니터링 외래 클리닉의 가이드 라인 unawareness, 또는 부재 설명하는 이유 환자의 단지 30~60%AF로이 약물 (8)을 처방하고 있습니다.

제한된 효능 및 / 또는 AF 12,13에 사용되는 다른 약물과 관련된 심각한 부작용과 함께 warfarin과 관련된 문제는, 치료에 효과적인 비 약리 접근의 필요성을 강조 표시합니다. 하나의 방법은 카테 테르 박리 (CA), radiofrequency 전기 전류가 전기적으로 잠재적 인 AF 4을 실행 고립 작은 절개 병변을 만들 마음의 지역에 적용되는 절차입니다. CA는 또한 뇌졸중의 위험을 줄일 수 있습니다 AF 증상이 14, 15에 대한 잘 알려진 치료입니다. 최근 데이터는 antiarrhythmic 약물 치료 16 진행될들에 비해 절제를 받았습니다 환자 중 뇌졸중 및 과도 허혈성 공격 사건의 상대적 위험이 크게 감소했다.

왼쪽 심방 부위 (LAA)는 암의 90 % 이상에 thrombi의 원인이기 때문에비 판막 심방 세동 17 tients은 뇌졸중 예방에 대한 또 다른 접근 방식은 물리적으로 LAA을 종료에서 혈전을 차단하는 것입니다. LAA를 occluding에 대해 하나의 방법은 경비원이 LAA 폐쇄 장치의 percutaneous 배치를 통해이다. 경비원이 장치는 작은 낙하산 유사합니다. 그것은 치유 과정 종료에서 emboli하지만, 피를 방지 테레 직물 polyethyl이 적용 nitinol 프레임으로 구성되어 있습니다. 주변에 둘러서 고정 앵커는 LAA (그림 1)에 장치를 고정하십시오. 현재까지 경비원이 무작위 임상 시험이보고되었습니다있는 유일한 주입 percutaneous 장치입니다. 본 연구에서는 경비원의 주입은 최소한으로 스트로크 (모든 원인)를 예방 warfarin 등의 효과와 사망 (모든 원인) 18이 발견되었습니다. 이 장치는 warfarin 자격이 환자에 대한 유럽 연합 (EU)에 사용하고 죄수를 가진 사람들의 Conformité Européenne (CE) 마크를받은anticoagulation 치료 19 traindication.

두 절차가 동시에 증상을 완화하면서 위험도가 높은 환자에서 뇌졸중의 발생률를 더욱 줄이기 위해 기대된다 결합, CA 및 경비원 주입 모두 thromboembolic 사건의 감소와 관련하여 AF의 증상과 유망 데이터를 완화하기 위해 CA의 검증 효과 감안할 때 . CA 절차 자체가 thromboembolic 이벤트를 줄여부터 통합 절차는 결국 환자는 이후 warfarin 치료없이 경비원이 장치의 주입을받을 수 있습니다. 이 때문에 재발 출혈 20 기타 warfarin - 관련 문제의 warfarin 치료를위한 자격이 환자에게 이전에 사용할 수 치료의 길을 제시합니다.

통합 절차는 복엽 비행기 fluoroscopy와 티지도와 전신 마취하에 수행됩니다. 카테 테르 박리는 경비원 LAA closu의 주입을합니다장치를 다시. 10 환자와 비 무작위 시험의 데이터는이 절차가 안전하게보다 큰 한 21 CHADS이 점수 환자에서 수행 할 수 보여줍니다. AF 및 관련 뇌졸중의 증상을 감소에 결합 된 절차의 효과를 조사하기 위해 추가 연구를 따라서 보증합니다.

프로토콜

1. 사전 절차 준비

  1. 이전 절차를 수행하려면 환자와 절차의 위험과 혜택에 대해 논의하고 서명 한 동의서 양식을 얻습니다. 3.0-2.0의 국제 표준화 비율을 달성하기 위해 환자의 비타민 K 길항제 투여를 조정합니다. 최대 절차의 시간 antiarrhythmic 약물 치료를 계속합니다.
  2. 전날 또는 절차의 일하거나, LAA 내 thrombi의 부재를 문서화하는 transesophageal echocardiogram (티)를 수행 (을 참조 LAA의 특징과 유형을 평가하고, 이식 할 수있는 적절한 경비원 장치 크기를 결정하기 위해 자세한 내용은 Mobius - 윈 클러와 동료에 의해 ​​2012 목성 기사) 22.
  3. 프로 시저에 대한 적절한 진단 및 이미징 장비를 갖춘 전기 생리학 실험실의 통합 카테 테르 박리 및 경비원 LAA 폐쇄 장치 배치 절차를 수행합니다.
  4. 위로 향한 위치, administe에서 환자와 함께R 마취 기관 프로토콜에 따라.

2. 카테 테르 박리

  1. electrophysiological 레코딩 시스템 (시인 주식회사, 로웰, MA)를 100-500 kHz에서 5,000의 신호 증폭의 필터 설정을 사용하는 있는지 확인하십시오.
  2. 환자가 완전히 anesthetized되면​​, 사타구니 지역에서 국소 마취제로 lidocaine 1 %의 20 ML을 관리 할 수​​ 있습니다. 즉시 깨끗하고 사립 cannulation의 사타구니 지역입니다.
  3. 넙 다리 정맥을 찾아 정맥 8 프랑스어 (8 층) 피복를 삽입합니다. 서성 목적으로 관상 동맥 부비동에 quadripolar 카테터을 소개합니다. 그런 다음 긴 guidewire를 삽입하고, 피복을 제거합니다. 표준 정맥 transseptal 액세스 피복을 소개합니다.
  4. 긴 guidewire를 제거하고, 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter steerable 집과 Transseptal RF Brockenbrough 바늘 (Baylis 의료 회사 주식회사, 몬트리올, 퀘벡, 캐나다) (채널, 음유 시인, 로웰, MA를 삽입 )와 transseptal punctu을 수행다시.
  5. 심방 간 중격을 넘어 한 후, 왼쪽 심방의 중심에 변발의 카테 테르를 놓고 3D 회전 혈관 조영술을 수행합니다.
  6. 폐 정맥 박리 카테터는 (PV​​AC : Medtronic / 절제 프론티어 주식회사, Carlsbad, CA) 9 층 이상 - 더 - 와이어, 원형, decapolar 매핑 및 말초 팁에서 25 mm 지름 배열과 절제 카테터입니다. PVAC는 매핑, 절제과 폐동맥 정맥 절연의 인증을 사용 nitinol 프레임에 10 전극이 있습니다. PVAC에 0.032 인치 guidewire를 삽입합니다.
  7. 다음, 정맥 집에 전체 시스템을 삽입합니다. PVAC에 의해 수집 된 정보는 카테터의 위치가 표시가있는 환자의 마음의 3D 이미지를 생성 할 수있는 모니터에 표시됩니다.
  8. 프로 시저의 결과로 혈액 응고 방지하기 위해 10.000IE 헤파린의 bolus을 제공합니다. 폐 정맥의 가지 중 하나에 와이어를 위치 후 폐 정맥 antrum에 PVAC을 부활 시켰습니다.
  9. fluoroscopi를 사용하여C지도, electrograms 및 3D 전기 신호 이미징 (ESI) 재건은 PVAC의 위치를​​ 평가하고 전극의 모든과 가장 접촉을하는 데 조정합니다.
  10. 만족 카테 테르의 위치가 달성되면, RF 에너지의 전달에 적합한 전극 쌍을 선택하여 무선 주파수 (RF) 절제를 시작.
  11. 선택한 쌍의 각 전극에 대해 60 ° C의 목표 온도를 달성 할 수있는 능력을 조정하기 위해 발전기를 설정합니다. 대부분의 경우, 모든 전극 쌍은 병변 링을 중복 생성하는 최초의 응용 프로그램을하는 동안 활성화됩니다.
  12. 60 초에 어블 레이션. 절제하는 동안 조건의 모니터를 확인합니다. 온도가 15 초 이내에 50 ° C 이상 상승하지 않는 경우, 응용 프로그램을 중단 전극의 위치를​​ 조정 한 후 다시 시작합니다.
  13. 이동 원주 폐 정맥 병변을 만들 PVAC-카테터를 회전 할 수 있습니다.
  14. 모든 폐정맥에 대해이 절차를 반복합니다.
  15. CR 후모든 폐정맥에 대한 주변 병변을 먹고는, 직류 심 율동 전환 (DCCV)에 의해 부비동 리듬을 복원합니다.
  16. 관상 동맥 굴에서 작전을 서성와 함께 각 정맥 내부 PVAC지도와 지역 잠재력 (입구와 출구 블록)의 부재를 확인하여 절연을 확인합니다.
  17. 절연 전극 쌍에 잔류 가능성, 해당과 인접 쌍의 대상 절제가 목표 온도에 도달 촉진하기 위해.

3. 경비원이 장치의 주입

  1. 카테 테르 박리 절차가 완료되면, 경비원이 장치가 심어됩니다.
  2. PVAC과 guidewire의 위치를 유지하면서 왼쪽 상단 폐 정맥의 guidewire가. PVAC을 제거 위치로 0.035 "뻣뻣 guidewire (예 : Amplatz 슈퍼 치열한 260cm)를 부활 시켰습니다.
  3. 절제가 주입하기 전에 수행되지 않은 경우, 활성 응고 시간이 O를 얻기 위해 100 IU / kg bodyweight에 헤파린을 투여F 200-300 초. 아직도 200-250 초입니다 수 있도록 활성화 된 혈액 응고 시간 수준을 확인합니다. 필요에 따라이 매 30 분을 감시하고 있습니다.
  4. 무균 조건에서 포장에서 경비원 액세스 시스템 및 확장시키는을 제거합니다. 주의 깊게 손상을 검사한다.
  5. 식염수 60CC 주사기를 작성하고 경비원 액세스 피복의 측면 포트를 플러시. 팽창시키는을 내리 남은 염분을 사용합니다. 경비원 액세스 피복에 확장시키는를 삽입합니다.
  6. 왼쪽 심방에 guidewire를 통해 경비원 액세스 피복 및 팽창시키는을 부활 시켰습니다. 경비원 액세스 피복은 왼쪽 심방의 중심을 가까워으로 확장시키는을 보유하고 좌심방 만의 초기 위치로 경비원 액세스 피복을 부활 시켰습니다.
  7. 확장시키는 및 guidewire를 제거합니다. 지혈 밸브를 강화하기 전에, 다시 공기를 도입의 가능성을 최소화하기 위해 피 있도록 해줍니다. 식염수에 경비원 액세스 드레스를 플러시.
  8. 액세스 피복에 밸브를 조이십시오.
  9. 사기를회사 LAA 크기가 0 °, 45 °, 90 ° 및 135 °에서 4 전망에서 최대 LAA 크기를 측정하는 티를 사용합니다.
  10. 생리와 변발 카테터를 플러시하고 와이어를 통해와 경비원 액세스 피복을 통해이를 발전. 그런 다음 guidewire를 제거하고 변발에 대비 염색과 주사기를 연결합니다.
  11. 티를 보는 동안, 집보다 앞쪽에 정렬하고 LAA의 말초 부분에서 원하는 위치에 변발의 발전을 위해 반 시계 경비원 액세스 피복을 켜십시오.
  12. 변발의 카테 테르는 LAA에 도달되면, 20-30 °, 꼬리 20-30 °의 오른쪽 앞 경사 (라오)에서 혈관 조영술을 구하십시오. 그런 다음 0-135 °의 스윕의 최소 티를 수행합니다. 칼집은 벽이나 LAA의 정점 근처에 전진 할 때와 해부학에 더 distally 발전하면서이 가장 중요하다.
  13. 가장 뛰어난 엽의 변발 카테터를 통해 액세스 피복을주의 깊게 발전 : 혈관 조영술이는 LAA-엽 situat입니다에드에서 2 시방 향 주위에 오른쪽 앞 경사 (라오) 20-30 °의, 꼬리 20-30 °, 티에이 135 °에 LAA - 엽의 가장 오른쪽에 있습니다.
  14. fluoroscopic지도에서 해당 크기에 해당하는 아이콘 밴드에 근거하여 LAA에서 원하는 깊이 경비원 액세스 피복을 부활 시켰습니다.
  15. 변발이 가능한 말초되면 대비 염료를 주입.
  16. 최대 LAA ostium 크기 및 크기 조정 22에 따라 적절한 경비원 장치 크기를 선택합니다.
  17. 무균 조건에서 포장에서 경비원이 장치를 제거 손상을 검사한다. 장치가 핵심 와이어에 부착되어 확인하려면 hemostatic 밸브를 열고 장치 약 1cm를 철회.
  18. 마커 밴드와 함께 장치의 말초 끝을 맞 춥니 다. 경비원이 장치가 돌출해서는 안됩니다.
  19. 생리가 포함 된 대형 60 CC의 주사기를 연결합니다. 공기를 제거 할 시스템을 여러 번 플러시. 그런 다음, 잠수함에 전달 카테터의 끝생리와 거품을 제거하는 데 누르십시오.
  20. 혈관 조영술에 의한 액세스 피복의 위치를​​ 다시 확인. 액세스 피복 밸브를 풀어 천천히 집에서 변발 카테터를 제거합니다. 칼집 다시 피하도록 허용합니다.
  21. 가 배달 카테 테르에서 방울 씩 떨어지는 있도록 공기를 도입 방지하려면 빠질 때 포트를 통해 식염수를 주입 한 후, 경비원 장치 시스템을 소개합니다.
  22. fluoroscopic지도하에 천천히 배달 카테 테르에있는 마커 밴드 액세스 드레스 라인에서 가장 말초 마커 밴드까지 접근 피복에 전달 카테터를 진행하고 배달 카테 테르을 안정.
  23. 액세스 드레스를 철회하고 배달 카테 테르에 이렇게 치. fluoroscopy를 사용하여 배달 카테 테르 팁의 위치를​​ 재확인. 배달 시스템이 그 안으로 부러 된 후에 액세스 피복의 발전을하지 마십시오.
  24. 재배치가 필요한 경우, 다시 삽입 할, 변발의 카테 테르를 전달 시스템을 제거하고 PR에 액세스 피복을 향상oper 위치.
  25. 배달 시스템이 위치되면, 경비원이 배달 카테 테르에있는 밸브를 느슨하게. ostium에 더 앞으로 발전이나 위치 조정 친척이 발생하지 않도록 장치의 말단부를 관찰.
  26. 그런 다음, 장치를 배포 배포 손잡이는 고정 상태에서 천천히 3-5 초 기간 동안 느린 안정적인 동작과 액세스 피복 / 배달 카테 테르 어셈블리를 철회 할 수 있습니다.
  27. 액세스 피복 / 배달 카테 테르를 조립 장치에서 몇 cm가 핵심 와이어가 부착두고, LAA로 정렬 할 철회 할 수 있습니다.
  28. 장치가 배포되면, 다시 대비를 주입. 그런 다음, fluoroscopy와 티를 사용하여 위치를 확인 앵커, 크기와 인감은 (PASS) 장치 자료 기준은 다음과 같이 충족되었습니다 :
  29. 위치 : 장치를 확인하는 것은 적절 장치의 최대 직경의 비행기가 LAA의 ostium에 걸쳐 있으며 LAA의 구멍에 말초에 또는 있다는 보장이 위치하고 있습니다.
    30. <리> 앵커 : - 부드럽게 한 다음 장치 retracting의 얼굴에서 2cm 및 배포 노브를 해제 장치를 확인는 액세스 피복 / 배달 카테 테르 조립 1 철수하여 장소에 정박 해 있습니다. LAA와 장치 한마음으로 이동해야합니다.
  30. 크기 : 장치가 0 °, 45 °, 90 °, 그리고 135 °, 스레드 삽입을 확보가 표시되는 표준 넷 전망 티를 사용하여 장치의 최대 직경의 비행기를 측정하여 적절하게 크기인지 확인합니다. 이 장치는 원래 크기 80-92%해야합니다.
  31. 인감 : 색상 도플러를 사용하여이 장치에 대한 말초 엽의 모든 봉인되어 있는지 확인합니다. 컬러 흐름은 장치 근처에 감지 할 수 없습니다. 5mm보다 큰 장치 주변에 차이 나 제트가있는 경우, 장치가 위치를 변경하거나 완전히 탈환하고 교체해야합니다.
  32. 모든 릴리스 조건을 충족하는 경우, 장치의 얼굴까지 접근 피복 / 배송 카테터를 이동하고 회전배포 손잡이 3-5은 출시 반 시계 방향으로 바뀝니다.
  33. 출시 후, 장치가 제자리에 아직 해당 문서에 대비 염색으로 혈관 조영술을 수행합니다. 그런 다음, 티, 재확인 크기와 인감을 사용합니다. 왼쪽 심방의 집 어셈블리를 제거합니다.
  34. 장치가 너무 말초 또는 LAA 또는 장치 기준이 충족되지에서 근위 경우, 그것은 부분적으로 또는 완전히 장치 (자세한 내용은 Möbius - 윈 클러와 동료에 의해 ​​2012 년 목성의 문서를 참조하십시오) 22을 찾아 할 필요가있을 수 있습니다.

4. 후 절차

  1. 장치의 적절한 배치가 확인되면 피복을 제거합니다. 넙 다리 정맥은 다음 몇 시간 동안 압축해야하고 환자는주의 깊게 혈압과 심장 박동을 모니터링과 최소 6 시간 모니터링해야합니다.
  2. 기관 지침에 따라 정기적으로 혈종 및 / 또는 출혈을 확인합니다. 환자는 일 당 항생제 예방을 투여해야합니다전자 미국 심장 협회의 지침. 참고 : 게시 절차 헤파린은 권장하지 않습니다.
  3. 환자가 깨어되면, 신경 검사를 수행합니다.
  4. 환자는 임플란트 절차 (내부 정규화 된 비율 = 2.0-3.0) 이후 45일의 최소 warfarin 81 MG 아스피린에 남아 있어야합니다.
  5. 환자는 하루 아침에 병원에 입원하고 다음날 퇴원해야합니다. transthoracic echocardiogram (TTE) 또는 흉부 X 선은 심장 막 유출의 부재를 확인하기 위해 수행 할 수 있습니다.
  6. 45일에서 티를 사용하여 경비원이 장치 위치를 신고 할 수 있습니다. LAA이 완전히 폐쇄되고 장치에 혈전이 배제 된 경우 warfarin의 중단은 의사 재량에 따라 결정됩니다. 흐름이 5mm보다 큰 장치 주변에 언급되어있는 경우가보다 5mm로 감소 할 때까지, 고려는 warfarin에 환자를 유지 부여해야합니다.
  7. warfarin을 중단 환자가 6 개월 후 임플란트를 통해 매일 75 밀리그램의 clopidogrel을 시작하고를 계속해야합니다매일 무기한 spirin.
  8. 주입 후 6 개월 해당 심내막염의 예방을 처방. 6개월 이상 심내막염의 예방을 계속하면 의사 재량에 따라 결정됩니다.

결과

뇌졸중 및 출혈 위험이 높은 환자 10명을 대상으로 WATCHMAN 삽입술을 실시한 예비 연구에서, 환자 중 9명은 카테터 절제술 후에 장치를 삽입받았습니다. 이 연구의 데이터는 Netherlands Heart Journal에 게재되었으며, 허가를 받아 이곳에 제시되었습니다 21. 연구에 포함된 모든 환자는 절차에 대해 충분한 설명을 들었으며 동의서에 서명하였습니다. 본 연구는 병원 윤리 위원회의 승인을 받았으며, 모든 절차는 병원의 윤리 표준 및 1975년 헬싱키 선언(2008년 개정)에 따라 수행되었습니다.

이 환자들의 특성은 표 1에 요약되어 있습니다. 모든 환자는 뇌졸중 위험이 높은(CHADS2 >1) 심방세동(AF) 진단을 받았으며, 한 명을 제외한 모든 환자가 뇌졸중 병력이 있었습니다. 경구용 항응고제(OAC)의 대안으로 좌심방이(LAA) 폐쇄술이 지시된 이유는 다음과 같습니다: OAC 치료 중 뇌졸중 발생(3/10), OAC 치료 중 심각한 출혈(2/10), 그리고 환자의 선호(5/10). 시술 전 모든 환자는 비타민 K 길항제를 복용하고 있었습니다. 이 그룹의 CHADS2 점수 중앙값은 3이었으며, CHA2DS2-VASc 점수 중앙값은 3.5, HAS-BLED 점수 중앙값은 1.5였습니다. 시술 전 모든 환자는 LAA 혈전을 배제하고 심장의 구조적 이상 여부를 확인하기 위해 경식도 심초음파(TEE) 검사를 받았습니다. 환자들의 LAA 최대 직경 평균은 20.2±2.2 mm였으며, 평균 깊이는 27.9±5.4 mm였습니다. 환자의 40%는 다엽성 심방이를 가지고 있었습니다.

표 2는 절차적 특성을 요약한 것입니다. WATCHMAN LAA 폐쇄 장치는 10명의 환자 모두에게 성공적으로 배치되었습니다. 예비 TEE 중에 결정된 환자의 해부학적 구조에 따라 세 가지 서로 다른 장치 크기가 사용되었습니다. 총 시술 시간의 중앙값은 104분(범위 75-167분)이었으며, 이 중 LAA 폐쇄에 소요된 시간의 중앙값은 56분(범위 38-137분)이었습니다. 시술 중 한 명의 환자에게서 무증상 카테터 혈전이 발생했습니다. 혈전은 흡인되었으며 해당 환자에게는 추가적인 헤파린 볼루스가 투여되었습니다. 이 환자에게 발생한 지속적인 대퇴정맥 출혈로 인해 수혈과 입원 기간 연장이 필요했습니다. 그 외 모든 환자는 시술 다음 날 퇴원했습니다 (표 2). OAC는 최소 45일째에 TEE를 시행할 때까지 계속되었으며, 해당 시점에 장치의 위치와 폐쇄율이 평가되었습니다.

45일 차 환자 추적 관찰 결과는 표 3에 요약되어 있습니다. 장치의 성공적인 이식은 주요 부작용 없이 시술 45일 후 TEE로 측정한 LAA의 장기적 밀폐로 정의되었습니다. 시술 후 장치 주변의 잔류 혈류(< 5 mm)는 허용되었습니다(PROTECT-AF 연구 기준). 중요한 점은 혈전색전성 뇌졸중 사건이 발생하지 않았다는 것입니다. 3명의 환자에서 최소한의 잔류 혈류가 관찰되었습니다. TEE 결과 한 명의 환자에서 무증상 장치 색전증이 발견되어, 대퇴정맥을 통해 경피적으로 장치를 회수했습니다. 모든 사례에서 장치에 혈전이 관찰되지 않았습니다. 한 명의 환자는 최초 시술 3개월 후 재절제술이 필요했으며, 폐정맥 격리가 성공적으로 이루어졌습니다. 이식된 LAA 장치는 해당 시술의 영향을 받지 않았으며 시술을 방해하지도 않았습니다. 10명의 환자 중 3명은 45일 차에 와파린 치료를 중단할 수 있었습니다. PROTECT-AF18 및 Continues Access Registry29에서는 장치를 이식한 1,002명의 환자 중 3명에서 장치 색전증이 발생했습니다.

그림 2는 시술 45일 후 잔류 흐름이 관찰되지 않은 한 예시 환자의 LAA TEE 스크린 캡처 화면을 보여줍니다. 이와 대조적으로, 다른 환자의 경우 컬러 도플러로 확인된 장치 주변의 흐름이 관찰됩니다 (그림 3).

기초 특성
수, n10
연령 (years)61.6 +/9.6
성별 (%여성)5 (50)
CHADS2 중앙값3 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
비타민 K 길항제, n(%)10 (100)
적응증, n(%)
OAC 사용 중 출혈2 (20)
OAC 사용 중 뇌졸중3 (30)
환자 선호도5 (50)
LAA, mm
LAA 너비20.2+/2.2
LAA 길이27.9+/-5.4
다엽성(Multilobular)4 (40)

표 1. 연구에 등록된 환자들의 기저 특성. Netherlands Heart Journal 21의 허가를 받아 재수록한 데이터임. 모든 데이터는 평균 +/- 표준 편차, 백분율을 포함한 수(n(%)) 또는 최저 및 최고 범위를 포함한 중앙값으로 표시됨. N=수, mm=millimeters, OAC=경구 항응고 요법, LAA=좌심방이.

절차적 특성
폴리비닐아세테이트(PVAC), n(%)9 (90)
장치 크기 (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
LAA 폐쇄 시간 (분)56 (38-137)
총 실험 소요 시간 (분)104 (75-167)
장치, n2 (1-3)
합병증, n(%)
카테터 혈전1 (10)*
서혜부 출혈1 (10)*
심낭삼출0 (0)*
경식도 초음파(TEE)
성공적인 착상10 (100)
잔류 유량1 (10)
입원 기간, 일수2 (2-7)

표 2. 절차적 특성. Netherlands Heart Journal 21의 허가를 받아 재수록한 데이터입니다. 모든 데이터는 평균 +/- 표준 편차, 백분율이 포함된 수치(n(%)) 또는 하한 및 상한 범위가 포함된 중앙값으로 표시되었으며, N=수, mm=밀리미터, PVAC=폐정맥 절제 카테터, TEE=경식도 심초음파 검사입니다. *두 항목 모두 동일 환자에서 측정됨.

45일 차 추적 관찰 특성
인원수, n (%)10
TEE, n (%)
잔류 혈류3 (33)
기기 색전증1 (10)
기기 내 혈전0 (0)
비타민 K 길항제, n(%)6 (67)
추적 관찰 중 합병증, n(%)
사망0 (0)
뇌졸중 또는 TIA0 (0)
출혈1 (10)

표 3. 45일 추적 관찰. Netherlands Heart Journal 21의 허가를 받아 재게재한 데이터입니다. 모든 데이터는 평균 +/- 표준 편차, 백분율을 포함한 수(n(%)), 또는 하한 및 상한 범위가 포함된 중앙값으로 표시하며, N=수, mm=millimeters, TEE=경식도 심초음파 검사, TIA=일과성 뇌허혈 발작을 의미합니다.

경피적 폐쇄 기구 도식; 비수술적 심장 결손 수복에 사용됨, 메쉬 소재.
그림 1. WATCHMAN 기구. WATCHMAN 기구는 Polyethyl terephthalate 막으로 덮인 nitinol 케이지입니다. 외곽의 고정용 바브(barbs)가 기구를 LAA 내에 고정시킵니다.

경식도 심초음파 영상 각도 45, 90, 135도; 심장 기능 평가.
그림 2. 완전한 LAA 격리 또는 폐쇄. 단일 환자에서 시술 후 45일에 다양한 TEE 각도로 촬영하여 적절한 위치 선정 및 폐쇄를 보여주는 컬러 도플러 TEE 영상. TEE 프로브가 0-180° 사이에서 장치를 관찰했을 때, 모든 뷰에서 부속기 내 혈류가 없으며 장치가 적절하게 배치되었음을 확인할 수 있다.

심초음파 검사에서 혈류를 시각화하는 0°, 60°, 90° 각도의 초음파 도플러 분석.
그림 3. 불완전한 LAA 폐쇄. 시술 45일 후 컬러 도플러를 이용한 TEE 결과, 장치 주변으로 혈류(누출)가 확인됨. TEE 프로브로 장치를 0-180° 사이에서 관찰했을 때, 장치 주변으로 컬러 혈류가 보이는 작은 틈(<5 mm)이 관찰됨. 이러한 소견은 여전히 성공적인 밀봉으로 간주될 수 있음. 따라서 OAC 투여를 중단할 수 있음. 모든 이미지는 동일한 환자의 사례임.

토론

위의 텍스트는 AF 치료 및 관련 thromboembolic 사건의 방지 등의 결합 카테 테르 박리과 왼쪽 심방 부위의 폐색에 대한 절차를 설명합니다. 예비 데이터는이 절차가 안전하게 뇌졸중에 대한 높은 위험에 환자 수행 할 수 있음을 나타냅니다. 어떤 기술적 인 문제가 결합 된 절차를 수행하기에 발생되지 않았습니다. 서로 영향을주지 않기 때문에 두 절차는 전혀 개선이 예상 할 수 없습니다 있지만, 통합 절차는 별도로 절차를 수행을 통해 몇 가지 장점을 제공 할 수 있습니다. 통합 절차는 AF에 의해 영향을 사람들을 위해 삶의 질을 향상, AF의 증상과 뇌졸중 위험 감소의 동시 치료를 할 수 있습니다. 또한 그들을 이후 warfarin 치료없이 경비원이 장치의 주입을받을 수있게함으로써 마약 내화물 - 환자에게 치료 옵션을 제공 할 수 있습니다. 또한, 필요성, 그리고 관련 위험은 심방 왼쪽 반복LAA 폐쇄는 후속 기간 동안 바람직있게됩니다 개입과 transseptal 구멍이 감소된다.

CA는 AF의 증상에 설립 된 치료이지만, 최근 데이터는 또한 뇌졸중을 감소에 효과가 있습니다하는 것이 좋습니다. 일치하는 AF 환자 쌍의 회고 분석에서, 레이놀즈와 동료는 antiarrhythmic 약물 치료 16 진행될들에 비해 절제를 받았습니다 환자 중 뇌졸중 및 과도 허혈성 공격 사건의 상대적 위험이 크게 감소 보았다. 데이터는 게재 위치가 효과적으로 embolic 이벤트를 감소 수술 결합 또는 장치를 통해 LAA 또는 폐색의 절단을 나타냅니다. 이러한 방법은 유망 나타납니다 승모판 교체를 겪고 환자의 연구에서 수술 결합을 받았습니다 그 사람들은, 19 (3 대 17 %) 23 상당히 적은 스트로크를했다. 루프 올무 절차를 사용하여 적은 침투, 흉강경 결합은 15의 14에서 성공적으로 수행되었습니다스트로크는 다음과 같은 42개월 19,24 이상이 환자 (4 %)에서 발생하는 환자.

여러 percutaneous 카테터 LAA 가림 장치는 Amplatzer 심장 플러그 (AGA 의료), Transcatheter 패치 (맞춤 의료 기기), percutaneous LAA의 Transcatheter의 가림 (PLAATO) 시스템과 경비원 LAA 가림 장치 등의 개발되었습니다. 현재 안전성과 효능에 대한 임상 연구는 PLAATO (이는 더 이상 사용할 수 없습니다) 및 경비원에 게시됩니다. PLAATO는 안전과 효능을 입증하고 nitinol 필터 기반 장치를 사용하여 LAA 폐쇄에 대한 개념을 증명하는 서류를 제공합니다. 이 장치는 LAA 25 입력으로부터 혈액을 방지하는 polytetrafluoroethylene로 덮여 자기 확장 nitinol 케이지했다. > 2 CHADS 2 64 환자의 비 무작위 연구는 환자의 이상 98%에서 완전 폐색을 보여 주었다. 그로부터 5 년 후, 과도 / 행정 허혈성 attacK 율은 인구 26 예상 6.6 %에 비해 3.8 %로 감소했다.

warfarin 치료에 경비원이 장치의 효능을 비교하여 보호 AF 연구 18에서 얻은 데이터는 더 LAA 가림의 장치 기반의 접근 방식을 지원합니다. 이 무작위 연구는 프로 시저가 결국 환자의 만성 warfarin 요법의 대안으로 사용될 수 있다는 가능성을 높여, 그 주입 경비원은 OAC 자격이 환자의 사망률 뇌졸중 및 모든 원인 모든 원인의 관점에서 비 열등한 것으로 발견되었습니다했다 약물 굴절의 18 사람들이있는 것 같다. 2012 21 네덜란드 하트 저널에 발표 된 연구에서는, 우리는 성공적으로 동시 CA를 받았습니다 구 누구의 10 환자에서 장치를 이식. 잔여 흐름 45 일 후속에서 3의 경우에 볼되었지만, Viles - 곤잘레스와 동료는 장치 주변이 잔류 흐름과 연결되지 않은 것으로 나타났습니다합니다thromboembolic 이벤트 27 증가 위험이 있습니다.

사용할 수있는 데이터가 AF에 대한 효과적인 치료법으로 경비원이 장치를 사용 CA와 LAA 가림를 모두 지원하지만, 두 절차는 합병증과 연관되어 있습니다. 2010 년 CA의 전세계 설문 조사 합병증 환자 (14)의 4.5 %에서 발생 것으로 나타났다. 가장 중요한 합병증은 다음과 같습니다 : 사망, 뇌성 thromboembolic 이벤트, extrapericardial 폐 정맥 천공, tamponade, 협착증, 새로운 발병 (의원 성) 14, 15, 28 비정형 떨림. 경비원이 장치 배치 절차에서 발생할 수 있습니다 절차 합병증이 심각한 심장 유출, 장치 embolization, 절차 관련 행정 18 등이 있습니다. 두 경우 모두, 합병증의 발병률은 운영자의 경험 15, 29 일에 의존하는 것으로 확인되었습니다.

통합 절차는, 안전에 관한 데이터는, 우리의 2012 연구에 한정되어있는 COM에서plications 한 장치 색전증으로 제한했다. 환자 중 절반은 3 개월 후속으로 AF의 재발을 문서화하지 않았다. 환자의 절반은 적어도 하나의 직류 심 율동 전환을 필요합니다. 한 환자는 반복 절제를 받았습니다하고 21 성공했습니다. 이 연구는 작은 인구가 있었어요과 치료의 다른 방법과 직접 비교를 제공하지 않습니다 있지만, 독립적 인 절차 29 각 안전 연구, 30 좋습니다 치료 오프셋 안전 위험의 증가의 잠재적 인 혜택을 누리 실 수 있습니다. 고려해야 할 추가 안전 문제가 더 이상 절차 시간, 전신 마취에 대한 요구 사항 및 경비원 배치를 동반해야 티 모니터링 GI-요로 출혈의 증가 위험이 있습니다.

여기에 설명 된 절차는 경비원 배치와 PV CA의 결합 절차에 대해 설명합니다 있지만, 그 경비원이 배치에 유의하는 것이 중요합니다는 strateg을 배제하지 않습니다LAA의 전기 절연 Y. 디 Biase 및 동료의 최근 연구는 재발 AF와 선택 환자 그룹에, 27 %는 foci가 최적의 전체 원주 LAA 절연 31을 통해 처리 된 최초의 절제, 후 LAA에서 발생했다 것을 보여 주었다. LAA의 전기 절연이 더 thrombogenic 만들기, 부비동 리듬 동안도 LAA 스테이으로 이어질 수 있기 때문에 환자 그룹은 특히 LAA 폐쇄 혜택을 수 있습니다. AF의 절제와 LAA 폐쇄가 간주됩니다 누구를위한 환자에서는, 먼저 감지하는 약리 도전과 electrophysiological 연구를 수행하고 가능한 LAA는 경비원 장치 31 주입하기 전에 트리거 어블 레이션 수 있습니다.

본 연구 감안할 때 무작위 없으며,로 제한됩니다 45 일 많은 질문이 해결 될 남아 10 위험도가 높은 환자와 후속 : 결합 된 CA / 경비원 주입 절차는 행정 홍보에 더 효과적입니다혼자 두 가지 방법보다 AF 현상 evention 및 구호? 절차의 순서가 역전되어 있는지 어떻게 절차의 장점은 LAA 가림 먼저, 비교합니까? 어떻게 절차의 안전 혼자 장치 주입 또는 CA 중 비교할 때 어떻습니까? 이 낮은 위험 환자에 효과가 있나요? 통합 절차에 의해 영향을 미래 ablations에 대한 필요성인가요? 절차는 warfarin받지 않습니다 환자에있어 동등 성공 수행 할 수 있습니까? 미래 연구는 이러한 기술을 결합하는 것은 이러한 환자에서 환자의 결과와 삶의 질을 향상 여부를 조사하기 위해 무작위 통제 연구를 포함합니다.

이 절차를 수행 할 때이 장치 크기를 선택할 때주의 깊게 LAA의 해부학 적 구조를 평가하고 철저을 해제하기 전에 장치의 위치를​​ 확인하는 것이 중요합니다. 이 장치의 착륙 지점의 깊이는 일의 최대 너비보다 같거나 큰 수 있도록하는 것도 매우 중요합니다전자 LAA ostium. 이 단계 절차의 환자 안전과 효율성을위한 중요합니다.

공개 사항

성 안토니우스, 병원 (Nieuwegein, 네덜란드)의 심장학과 Atritech / 보스턴 과학의 교육 / 교육 서비스에 대한 proctoring 수수료를받습니다.

이 기사에 생산 및 무료 액세스 보스턴 과학의 후원을받습니다.

감사의 글

저자는이 원고의 준비 기간 동안 자신의 지원 보스턴 과학의 테드 밴 드 Beek 감사드립니다.

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