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방법 논문

측면 Transfibular 방식을 통해 총 발목 보충 발목 관절염의 치료

12.3K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/56396

⸱

2018년 1월 24일

 ,  ,  ,  , 
1Galeazzi Orthopedic Institute for Research and Care, 2Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

이 논문에서

요약

우리는 측면 transfibular 접근 방식을 통해 총 발목 보충 발목의 관절염의 치료에 대 한 우리의 수술 전 및 수술 후 프로토콜을 제시.

초록

총 발목 보충 (타르) 발목 관절염의 치료에 대 한 유효한 옵션입니다. 타르에 대 한 전통적인 외과 접근은 전방 접근이 이다. 새로운 타르 이식 발목과 허용 하는 곡선된 절제술의 회전 중심의 이상적인 시각화 결과이 방법을 통해 수행 하도록 설계 되었습니다 이후 발목에 측면 transfibular 접근 인기를 얻고 있다 최근, 뼈를 살려주는 인하. 현재 종이의 목표 측면 접근 방식을 통해 타르와 발목의 관절염의 치료에 대 한 우리의 수술 전 및 수술 후 프로토콜을 제시 하는입니다. 우리는 우리의 수술 임상 및 방사선 프로토콜을 제시. 또한, 우리가 몇 가지 기술적인 팁 우리의 수술 기법을 설명합니다. 마지막으로, 우리는 임상, 기능, 그리고 방사선 데이터의 컬렉션을 포함 하는 우리의 후속 일정을 보고 합니다. 이 절차의 결과 장려: 타르 측면 transfibular 방식을 통해 제공 믿을 수 있는 통증 완화 및 기능 결과 발목 관절염을 가진 환자에 있는 개선.

서론

발목 관절염의 가장 흔한 병 인 외상후 원점입니다. 사실, 그것은 종종 일반적으로 젊은 환자1,2에 영향을 주는 외상 성 부상에 이차. 발목 관절염 환자의 엉덩이 관절염 및 무릎 관절염3보다 더 많은 동일한 정도로 삶의 질 영향. 발목 퓨전 발목 관절염의 치료에 대 한 황금 표준 고려 하고있다 하지만 일부 연구 결과 증강된 스트레스와 인접 한 관절4,,56 관절염의 위험을 증가 수 여 ,7; 또한, 거기 아직도 equinus 또는 talipes 기형 등 고통 스러운 비 연합8,9발목 융합과 관련 된 합병증의 수를 존재 한다. 수술 기술 및 임 플 란 트 디자인의 진화, 총 발목 보충 (타르) 적절 한 학습 곡선10,,1112외과 의사에 대 한 발목 퓨전에 훌륭한 대안이 되고있다.

타르 발목 운동 범위의 보존을 허용 하 고 인접 한 공동 변성13에서 보호. 이전 접근 허용 코로나 정렬;의 최적의 시각화 동시에이 접근은 상처 치유 합병증14,15경사 된다. 최근, 소설 타르 임 플 란 트 뼈 상처16; 살려주는 허용 곡선된 절제술 및 회전의 센터의 이상적인 시각화 결과 측면 transfibular 접근 방식을 통해 수행 하도록 설계 되었습니다. 또한,이 방법은 구성 요소에 따라서 전단 제한 뼈 trabeculae 수직 뼈 이식 인터페이스16의 수준에서 강제로 이식을 수 있습니다. 이 족 구성 고정 베어링 임 플 란 트; 맞춤 좌표계 뼈 절제 가이드 모두 코로나와 화살 기형17해결 촉진 한다. 발목 관절 교체를 사용 하 여이 타르 이식 되었습니다의 초기 결과 게시 12,,1617,18. 현재 종이의 목표 측면 접근 방식을 통해 타르와 발목의 관절염의 치료에 대 한 우리의 수술 전 및 수술 후 프로토콜을 제시 하는입니다.

환자 선택 주의 임상 시험 및 역사와 함께 시작합니다. 염증 또는 혈관 질환, 신경 장 해 또는 신경학 상 질병과 복잡 한 당뇨병의 병력은 표시를 수정할 수 있습니다. 그것은 상처 치유를 손상 될 수 있기 때문에 발목의 불 쌍 한 연 조직 봉투 신중 하 게 평가 되어야 한다: 피부와 피하 소프트-조직 이미 손상 되었을 수 부상 또는 이전 수술에서. 치유에 영향을 미칠 수 있는 약물의 사용을 고려해 야 합니다. 근육과 힘 줄, 발목 및 hindfoot 맞춤 기능과 발목 운동 범위를 평가 한다: 자세한 시험 액세서리 절차 수술19시간에 필요한 지 여부를 나타낼 수 있습니다.

항상 환자에 관한 절차와 준수 수술 치료에 대 한 필요성의 결과의 기대를 논의 하는 것이 좋습니다. 타르, 류 마티스, 외상 후 또는 기본 관절염 물리 치료, 활동 수정 및 비 스테로이드 성 항 염증 약물19 포함 하는 보수적인 옵션을 응답 하지 인해 발목 관절 질환 환자에 대 한 표시 . 또한, 측면 발목 불안정 인 대 외상후 발목 관절염20으로 정의 된 공동 변성의 원인을 나타낼 수 있습니다. 또한, 2 차 골 관절염 조직의 질병과 연결 될 수 있습니다: 탈 러 스, 통풍, 혈우병, post-infectious 관절염, 및 유전 hemochromatosis21,,2223, avascular 괴 사 24.

수술 전 상담 하는 동안 우리는 정기적으로 다음 임상 및 기능 점수 기록: 미국 정형 외과 발 & 발목 사회 (AOFAS) 발목과 hindfoot 점수25,,2627, 12 항목 짧은 양식 건강 조사27,28, 그리고 시각적 아날로그 규모 (VAS) 통증 점수29.

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프로토콜

설명 된 모든 방법을 우리의 제도적 검토 보드와 로컬 윤리 위원회에 의해 승인 된 그리고 그들은 1964 헬싱키 선언 및 그것의 최신 개정에서 윤리적 기준에 따라 수행 되었습니다.

1. 수술 전 방사선 평가

  1. 무게 베어링 발목의 antero 후부, 측면, 및 rearfoot 정렬 보기 (Saltzman의 보기30)와 발 검사를 수행 합니다.
  2. 기존의 컴퓨터 단층 촬영 (CT)는 발목의 수행 하 고 필요한, 더 나은을 명확히 진단 하는 경우 (예: 자기 공명), 다른 진단 시험을 요청.
  3. 수술 전 체중 부하 방사선에 다음 매개 변수를 측정 합니다.
    1. 앞쪽 원심 tibial 각도 측정 (ADTA, 정상 값 83.0 ± 3.6 °) 측면 발목 보기: 경골 해부학 축과의 tibial 관절 표면 (앞쪽에 및 사후 가장자리에 원심 포인트를 연결 하는 선 사이의 각도 측정 그림 1) 30 , 31.
    2. 측면 원심 tibial 각도 측정 (LDTA, 일반 값 89.0 ± 3.0 °) anteroposterior 발목 보기: subtended 경골 해부학 축과는 tibial의 중간과 측면 가장자리에 원심 포인트를 연결 하는 선 사이의 각도 측정 관절 표면 (그림 2)32,,3334.
    3. (TT 비율, 일반 값 34.8 ± 3.8%)의 tibio에서 비율 측정: 측면 발목 보기에이 매개 변수를 측정, 그것은 후부 경도 길이 (후부에서 가장자리와는 해 부의 절편 사이의 길이 사이 비율 tibial 축)와 전체 경도 길이 (그림 1)33,,3536.
    4. Tibio에서 표면 각도 측정 (정상 값 89.0 ± 2.6 °) anteroposterior 발목 보기: 경골 해부학 축과 중간과 측면에서 관절 표면 (그림 2에 근 지점을 연결 하는 선 사이의 각도 측정 )37.
  4. 있는 경우 사용할 수 있는 뼈 재고를 평가 하 고, 탈 러 스의 avascular 괴의 심각도 평가 하는 CT 사용 합니다.

2. 수술 방법17

참고:이 절차는 일반 또는 지역 마 취 (척추 마 취)에서 수행 됩니다.

  1. 환자 맞춤 스탠드를 유지 하기 위해 다리에서 딱딱한 보드와 함께 부정사 위치에 놓습니다. 동측 엉덩이 아래에 두꺼운 패드를 배치 합니다. 지 혈 대를 사용 하지 마십시오.
  2. 공동 tarsi (그림 3)를 향해 팁 아래 곡선 측면 발목 이상 메스와 세로 절 개를 하 게. 비와 메스와는 osteophytes와 공동의 완전 한 보기를 periosteal 엘리베이터 subperiosteally 경골의 앞쪽 측면 해 부.
  3. 경골 및 비 골 periosteal 엘리베이터를 사용 하 여 후부 캡슐을 놓습니다.
  4. 오블리크 측면 발목 뼈 화살 톱날 만들기: 6-7 cm 공동 선; 근 위 비 골의 후부 가장자리에서 시작 2 cm 공동 라인에 근 위 비 골의 앞쪽에 끝. Distally fibular 발목을 회전 하 고 1.6 m m K-와이어는 calcaneus에 그것을 해결 하기 위해 사용.
  5. 발목 중립적인 위치에 쉽게 배치할 수 있습니다 때까지 화살 본 블레이드와는 rongeur 앞쪽 osteophytes를 제거 합니다.
    참고: 중간 여백 릴리스 나중 tibial 준비 하는 동안 수행할 수 있습니다.
  6. 제조업체의 sizer, 오버행을 피하는 동안 가능한 가장 큰 크기를 선택와 함께 중간/측면에서 너비를 측정 합니다.
  7. 프로시저의 시작 부분에 조립 되는 맞춤 스탠드에 다리를 놓습니다.
  8. 내부적으로 발을 회전 하 고 발 접시에 그것을 해결 하기 위해 트랜스 발뒤꿈치 뼈 핀을 사용 합니다. 4.0 m m 핀을 사용 하 여 수정 footplate에 탈 러 스: 핀에서 기울기 보정을 더 촉진에서 목에 최대한 원심 넣어.
  9. Tibial 정렬 fluoroscopy 기계적 tibial 축에 평행한 막대를 사용 하 여 확인 하십시오. Fluoroscopy를 사용 하 여 다음 매개 변수: 55 킬, 3 밀리암페어-초.
  10. 조 수 못 살게 굴지 동안 경골 anteriorly는 앞쪽 화살에서 이동 하는 것은 존재 하는 경우는 경골의 중간 국경에 2 개의 5.0 m m 핀을 삽입 합니다. 구조물의 강성을 높이기 위해 대체 탄소 섬유 막대 수직 위치에 놓일 수 있다.
  11. 선택한 크기의 절단 가이드의 '위치 ' 구멍을 통해 위치 포인터 원하는 공동 라인의 레벨을 확인 합니다. 포인터와 뼈 절제의 양을 '탈 러 스'와 '경골 #1'에 배치 하는 검사 구멍.
  12. 미리 절단 가이드를 통해 4.0 m m 드릴을 사용 하 여 사전 드릴는 탈 러 스 및 경골 표면. 뼈 버 공 압 진동수를 조립 하 고 뼈 버와 뼈 컷의 중간 깊이 평가 하기 위해 절단 가이드 사이 선택한 크기의 contralateral에서 재판을 넣어. 그런 다음, 뼈 버를 사용 하 여 '탈 러 스'와 가이드의 '경골 #1' 구멍을 통해 확실 한 뼈 상처를. 사용 하 여 '경골 #2 ' 구멍 중간에 전체 tibial 컷 도달 중간 여백 osteophytes 출시
  13. 위치는 레일 드릴 가이드. Antero 후부 fluoroscopy 측면 돌출부를 피하기 위해 제대로 배치 확인을 사용 합니다. 레일 드릴 및 임시 임 플 란 트를 위치 다음 삽입 크기를 선택 합니다.
  14. 와 tibial 삽입기를 사용 하 여 확실 한 임 플 란 트를 삽입 합니다.
  15. Fluoroscopy를 사용 하 여 위치, 확인 하 여 비 골;를 해결 하기 위해 2 개 또는 3 개의 3.5 m m 지연 나사를 사용 하 여 기형을 길게 하거나 단축 하는 malleolar 나사 고정을 위한 충분 한 접촉을 떠나지 않는 경우 또는 옆 malleolus의 플레이트 고정을 사용 합니다.
  16. 측면 발목에 뼈 hookapplied와 syndesmosis의 안정성을 확인 합니다. 부드럽게 당겨 옆으로 모든 잔여 tibiofibular 불안정성을 평가 하기 위해 비 골. 옆 malleolus의 측면 운동 있으면 4 외피가 걸쳐 syndesmosis 나사 고정을 안정화 합니다. 발목 운동 범위를 테스트 합니다.
  17. 일상적인 상처-폐쇄 하기 전에 resorbable 봉합으로 앞쪽 talofibular 인 대를 복구 합니다.

3. 수술 후 관리

  1. 캐스트에 다리를 놓고 4 주 동안 체중 부하를 금지 합니다. 다음 2 주 동안 체중-베어링 워커 부팅 수 있습니다.
  2. 강화, 고유 교육 및 수술 후 6 주 삼 두 근 surae의 스트레칭 송아지를 허용 합니다.

4. 임상 및 방사선 후속

  1. 방사선학과 임상 평가 환자에서 수술 후 2, 6, 12 개월, 이후에, 12 개월 마다. SF-12, VAS 통증 점수와 AOFAS 발목과 hindfoot 점수 각 시간 지점에서 수집 된 기능 및 통증 평가 후속 프로토콜에 의하여 이루어져 있다.
  2. 수행 하는 방사선 검사: 체중 부하 방사선 antero 후부, 측면 각 끝점에서 Saltzman의 보기와 발과 발목의 요청.
  3. 각 끝점에서 수술 후 방사선에 다음 매개 변수를 측정 합니다.
    1. Antero 후부 발목 보기에 알파 각도 (α-각도)를 측정: 옆 tibial 구성 (그림 4)38의 경골 해부학 축과 관절에 의해 형성 된 각도 측정.
    2. 측면 발목 보기에 베타 각도 (β-각도)를 측정: 경골 해부학 축와 tibial 구성 (그림 5)18,38의 관절 표면 anteriorly subtended 각도 측정.
    3. 측면 발목 보기에 감마 각도 (γ-각도)를 측정:는 앞쪽 및 후부에서 구성 요소 가장자리 통해 선과 목 (그림 5)39의 중심을 따라 선 사이의 각도 측정.
    4. Tibio에서 비율을 측정 합니다.
    5. Tibio에서 표면 각도 측정 합니다.

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결과

5 월 2013와 7 월 2016 사이 측면 transfibular 접근을 통해 타르를 받았다 114 환자 (114 발목)의 연속 시리즈의 결과 수집 했습니다. 모든 요원 절차 수석 저자에 의해 실행 되었다.

통계 소프트웨어와 데이터 분석 했다 ( 재료의 표참조). ANOVA와 카파 테스트 수행된40,41이었다. K-점수, 95% 신뢰 간격으로 정의 했다. 우리 테스트에 대 한 p 값 p에서 중요 하 게 고려 < 0.05.

평균 AOFAS hindfoot 점수 preoperatively 32.2에서 개...

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토론

우리 보고 방법 및 수행 타르 측면 transfibular 방식으로 사용 하는 프로토콜. 타르에 대 한 절대적인 금기는 50% 이상 또는 도왔습니다, 증와 당뇨병 증후군 없이 뼈-재고, 급성 또는 활성 감염의 높은 anesthesiologic 위험, 신경 근육 학을 포함 하는 유엔 avascular 괴 사 장애, 주변 혈관 질병, 및 neuroarthropathy (Charcot arthropathy midfoot 또는 hindfoot)19,42. 상대적 금기는 증, 면역 억제 치료와 심한 골다공증19없이 당뇨병 증후군. 스포츠 활동과 물리적 요구에 적극적으로 환자 착용의 잠재적인 증가 위험에 대 한 정보 및 무 균43,,444...

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공개 사항

박사 Usuelli 짐머에서 교부 금 및 개인 수수료를 받습니다. 박사 D'Ambrosi, 박사 Maccario, 박사 Manzi와 박사 Indino 없다 공개.

감사의 글

절차는 짐머 배수 금속 총 발목 족 (짐머, 바르샤바, IN)를 사용 하 여 수행 됩니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
짐머 토탈 발목짐머, Inc.82-0175-162-00총 발목 교체
종골 핀Zimmer, Inc.00-4501-040-00트랜스 종골 핀
4.0mm 핀짐머, Inc.00-4501-040-04Talar 핀
5.0mm 핀Zimmer, Inc.00-4501-040-05경골 핀
1.6mm k-와이어Zimmer, Inc.00-4501-040-011.6mm Kirschner 와이어
Moonray BlueLIne DualSIMADMobile C-arm
Pre-Cut Guide DrillZimmer, Inc.00-4501-059-00뼈
BurZimmer, Inc.00-4501-076-00뼈 절제 버
Micro 100 DrillConmed Corporation5053-009공압 핸드피스
3.5mm ULS 나사Zimmer, Inc.비골 고정 나사
Matlab 버전 2008The MathWorks Inc.통계 소프트웨어
드릴

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