개별적인 줄기 Calcar 기반 짧은 줄기 총 엉덩이 관절 교체에 위치

요약

이 프로토콜 라운드 코너 기술과 개별 줄기-의 위치는 뼈의 수준에 따라 중간 calcar 함께 짧은 줄기 calcar 가이드에 대해 설명합니다. 이 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 하 고 학습 곡선을 포함 한다.

초록

뼈와 부드러운 조직 짧은 줄기를 살려주는 점점 총 엉덩이 관절 (THA) 교체에 사용 됩니다. 그러나, 짧은 줄기, 디자인과 기능에서 서로 다른 모델의 큰 다양 한이 있다. 짧은 줄기 calcar 기반 제공 중간 calcar 지역에서 해 부 곡률, 따라서, 포지셔닝 이루어집니다 개별적으로 "라운드--코너" 기술에서 calcar 함께. 목의 뼈의 수준에 따라 줄기 해설 및 valgus anatomies의 큰 대역폭에 개별적으로 정렬 될 수 있습니다. 이 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 하 고 잠재적으로 심각한 학습 곡선을 포함 한다. 감안할 때 그 caput collum diaphyseal (CCD)의 위대한 다양 한-각도 유지 될 수 있습니다, femoro acetabular 오프셋의 재건을 정확 하 게 달성 될 수 있다. 그러나, 특히 광범위 한 해설-valgus 위치 및 안정성과 뼈에 관한 우려를 제기 했다. 현재 원고의 목적은 짧은 줄기 그쪽으로 calcar 인도에 이식 기술을 전시 하 고 단기 임상 및 방사선 결과 요약.

서론

현대 calcar 기반 짧은 줄기는 점점 더 최근 몇 년 동안¹타에 사용 되었습니다. 새로운 calcar 기반 metaphyseal 고정 짧은 줄기는 신흥 스페어링 근육, 소프트-조직, 그리고 뼈^2,3, 되므로 최소한-침략 적 (MIS) 기술과 수 접근에 초점을 성공적으로 적용 된⁴ .

짧은 줄기 그쪽으로 calcar 가이드의 가능한 혜택은 전통적인 똑 바른 줄기 디자인으로 사용 되는 기존의 기술에 특별 한 이식 기법을 통해 수행할 수 있습니다. 가장 중요 한 측면은 이와 관련는 calcar에서 적응 되어 해 부 곡률 이다. 줄기의 위치 calcar 곡선 함께 개별 해부학 및 개별된 이식⁵허용. 그렇게 불리 운된 "라운드--코너" 기술, 더 중대 한 trochanter 지구 및 가장 중요 한 것은 gluteal 근육 적용, 수 수 절약 거의 완전 하 게².

현대 그쪽으로 엉덩이 기하학의 성공적인 보존에 크게 의존 합니다. 고관절의 해부학의 정확한 재건은 임상 결과 대 한 중요 합니다. Femoro acetabular 오프셋 초점⁵점점 왔다. 감소 오프셋 엉덩이 관절의 불안정성 및 전위^6,7의 증가 위험 gluteal 부족 발생할 수 있습니다. 다른 한편으로, 오프셋에 심각한 증가 말 활 액 낭 염을 일으킬 수 있습니다. 이러한 연구 결과 감안할 때, 그것은 오프셋의 원치 않는 변화 좋은 임상 관련성을가지고 나타납니다.

대 퇴 오프셋의 개조는 매우 다른 CCD 각도⁸을 재현 하는 능력에 의존 합니다. 그러나, valgization 많은 엉덩이 기하학의 성공적인 재건에 제한 하는 요인이 줄기 디자인, 감소 오프셋 및 증가 다리 길이⁹발생 될 발견 되었습니다. 다른 CCD-각도의 재건은 이와 관련, 엉덩이 해부학의 retainment 달성 하는 열쇠가 될 것으로 보인다.

짧은 줄기 그쪽으로 calcar 기반에서 줄기 정렬 수 개별화 될, 대 퇴 오프셋된⁸의 성공적인 재건 지원. 인도 calcar 함께 줄기, 대 퇴 골 경부 절제술 수준에 따라은 근 위 대 퇴 골에 줄기의 위치. 기존 해설 해부학을 감안할 때, 높은 절제는 또한 큰 대 퇴 오프셋 유지 하 플 루스 위치에 발생 합니다. 다른 한편으로, 기존 valgus 해부학, 주어진 낮은 절제 결과 valgus 위치에 일으키는 원인이 되는 작은 대 퇴 오프셋된¹⁰ (그림 1; 그림 2)입니다.

따라서, 제시 개별된 이식 기술 CCD 각도의 광범위 한 개조를 허용 하 고 따라서 엉덩이 형상의 정확한 보존을 수 있습니다. 제시 기술은 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 그리고 잠재적으로 심각한 학습 곡선을 포함 한다.

프로토콜

제시 연구 인간의 복지에 대 한 모든 기관, 국가, 및 국제 지침에 따라 수행 되었습니다. 기관 심사 위원회 승인을 얻은 되었습니다.

1. 두 개의 별도 다리 지원 테이블을 운영 하는 표준에서 부정사 위치에 환자를 배치 합니다. 동측 다리 모바일 유지를 허용 합니다.
2. 표준 살 균 범위 적합-antero 측면 접근 부정사 위치에 적용 됩니다.
3. 약간 무릎 롤을 사용 하 여 동측 측 플렉스. 또한,는 contralateral hyperextend 측면 대 퇴 준비를 위해 약 15 °.
4. 방향으로 촉진 하 여 더 중대 한 trochanter 전방 우량한 장 골 등뼈의 끝을 찾습니다.
5. 외과 나이프 (6-12 cm, 환자의 해부학에 따라) gluteus medius 텐서 fasciae 사이 질의 심장 위에 앞쪽 우량한 장 골 척추에 큰 trochanter 끝에 중심을 사용 하 여 피부 절 개를 수행 latae입니다.
6. 피하 지방의 절 개 후 anteriorly과 뒤로 두 피부 견인 기를 사용 합니다. 텐서 fasciae latae에 손상을 초래 하지 않고 근을 엽니다.
7. 무딘 해 부 gluteal 근육 손상 없이 뒤로 밀어 당신의 집게 손가락을 사용 하 여 마십시오.
8. 공동 캡슐 3 견인 기를 사용 하 여 노출 합니다.
9. 대 퇴 골 경부와 함께 capsulectomy를 수행 합니다.
   참고: 없음 날카로운 해 부의 근육, 특히에서 gluteal 근육, 필요 하다.
10. 이전 공동 캡슐의 제거 후, 곡선된 견인 기 (그림 1) 대 퇴 골 목 intracapsular를 직면 하는 2를 배치 하 여는 뼈를 수행 하기 위해 대 퇴 골 경부를 노출 합니다.
    참고: calcar 기반 짧은 줄기의 이식에서 가장 중요 한 단계는 뼈의 개별 수준의 선택입니다. 이 이렇게 줄기 포지셔닝 할 수 있는 개별적으로 중대 한 다양성에서 개축 될 CCD-각도의 큰 대역폭의 결과 (그림 2. 그림 3)입니다. 따라서, 수술 계획 하는 것은 정확한 수준 표시 필수 (그림 4: 레드 선 (OL: 뼈의 수준)).
11. 뼈의 수준을 결정 하기 위하여 외과 의사의 방향에 대 한 낮은 trochanter 및 포 piriformis 촉진을 수행 합니다. 기존의 해부학에 따르면 valgus 위치를 원하는 경우 대 퇴 골 경부 (그림 5a)의 대부분을 resecting 여는 뼈 distally 수행 합니다. 루스 위치에 줄기를 정렬 하기 위해 resect proximally, 대 퇴 골 경부의 대부분을 유지에 따라 수술 계획 (그림 5c). 대 퇴 오프셋 및 다리 길이 따라서 정확 하 게 유지할 수 있다 (그림 5).
12. 약간의 외부 회전 긴 뻣 뻣 한 날 진동 톱을 사용 하 여 수술 전 계획에 따라 동측 다리의 뼈 (그림 1)을 수행 합니다.
13. 대 퇴 골 머리 추출기를 사용 하 여 있습니다에서 대 퇴 골 머리를 제거 합니다. Gluteus medius를 보호 하는 "Langenbeck"-견인 medially 놓고 proximally 당겨.
14. Acetabular 준비 하는 동안 "Steinmann" 핀 gluteal 근육을 보호 하기 위해 있습니다의 근 위 끝에 삽입 합니다.
15. 노출 2 추출기를 사용 하 여 있습니다.
16. 이식 수술 계획에 따라 그리고 환자의 개별 해부학에 따라 acetabular 구성 요소.
17. 대 퇴 준비를 위해 먼저 무릎 롤 및 hyperextend contralateral 다리 약 15 °를 제거 합니다. 이제 외부 회전 90 °와 90 ° 굴곡 무릎 관절의 최대 수행 합니다. 길잡이 최대한 예증 (약 40 °)에서 다리를 잡고 있다.
18. 근 위 대 퇴 골 경부와 대 퇴 골 경부의 후부 (중간) 대뇌 피 질의 끝에 proximally 중간 측에 2 개의 견인 기를 배치 합니다. 뼈와 근육 삽입 가능한 손상의 위험을 최소화 하기 위해 큰 trochanter에 접촉을 하지 마십시오.
19. 곡선된 열기 송곳으로는 calcar 함께 근 위 대 퇴 골 열 "라운드--코너" 기술 적용.
    참고: 큰 trochanter 또는 gluteal 근육 같은 후부 구조 적용 되지 않습니다.
20. 대뇌 피 질의 접촉까지 근 위 대 퇴 골과 대 퇴 운하를 준비 하기 위하여 망치를 사용 하 여 크기를 오름차순에서 특별히 부드럽게 곡선, 임 플 란 트 모양의 프로브에 드라이브와 안정적인 적합 및 채우기 도달 된다. 참고 이중 최소한-침략 적 강판 핸들 오프셋 이용하실 수 있습니다. "라운드--코너" 기술 (그림 6) calcar에 의해 유도 삽입을 수행 합니다.
21. 수술 계획에 따라 다른 오프셋 버전 (표준 및 측면 오프셋) 두 개의 사용 가능한 평가판 콘 중 하나를 선택 합니다.
22. 한 자가 fluoroscopy 강판 (시험 이식) 수술 전 계획 (그림 7)의 위치를 비교 시험 머리를 삽입 하 고 재판 감소를 수행 후 디지털 영상 중 배관을 사용 하 여 평가 합니다. 이전 후부 방사선 사진을 수행 합니다. 두 번째 평면 화면, 또한 축 보기 방사선 사진을 수행 합니다. 필요한 경우 조정을 수행 합니다.
    참고: 대뇌 피 질의 접촉 도달 수술 후 침하의 위험에 관한 필수적 이다. Undersizing을 피하십시오! (그림 8)
23. 재판 임 플 란 트를 제거 하 고 특별 한 임 플 란 트 충돌을 사용 하 여 선택한 오프셋된 버전 포함 된 확실 한 임 플 란 트를 삽입. 참고 원래 줄기 재판 강판 (그림 9) 똑같이 자신을 일치.
24. 함께 다리의 내부 회전 축 긴장을 적용 하 여 최종 감소 후 표준 상처 폐쇄 하 여 절차를 완료 합니다.
25. 대부분의 경우에서 수술 후 4 h를 시작 하는 물리 치료 감시 2 목 발을 사용 하 여 수술 후 완전 체중 부하를 허용 합니다.
    참고: 무거운 환자에서 1 차 안정성, 수 있습니다 장애인 프로토콜 베어링 무게를 적절 하 게 조정 해야 합니다 따라서.
26. 비-스테로이드-안티-염증-약물 (NSAID) heterotopic 나오고, 방지 하 고 정 맥 thromboembolic 예방 기록 고통의 강도 따라 진통제를 제공 합니다.

결과

조사 짧은 줄기의 여러 단기 결과 이전 게시 된, 저자의 기관^{2,,811,12, 지속적인 관찰 연구에서 주로 발생 하는 13,14,,1516}. 제시 기법을 사용 하 여, 다른 femoro acetabular 오프셋의 재건 수 정확 하 게⁵달성. 특히 기존 CCD 각도 유지 하는 기능 생리 엉덩이 형상 retainment⁸있습니다. 2 년 후, 단 몇 방사능 변경, 스트레스 차폐 및 대뇌 피 질의 비 대 등 명백한¹⁴했다. 최소 침 습 기술을 heterotopic ossifications¹¹의 낮은 부각을 발생합니다. 따라서, 혈액 손실과 수혈 속도 기존의 직선 줄기¹⁷를 사용 하 여 이식 기술에 비해 낮은 속도로 유지 됩니다.

우수한 임상 결과이 기술 한 단계 양자 짧은 줄기 파 치²의 성공적인 사용에 지도 했다. 그러나 인 빌 트 뢴트겐 분석 "대 퇴 구성 요소 분석" (EBRA-FCA) 제시 플 나타났습니다 증가 초기 축 침하 무 겁 고 활성 남성 환자에서 특히 전체 가중치 없이 postoperatively,, 베어링 초기 단계^13,15임상 결과. 특히 줄기 valgus 위치에 맞춘 증가 초기 침하 발생 하지만 사이징 및 부족 한 대뇌 피 질의 접촉 측면,¹⁸의 주요 원인 확인 될 수 있었다.

그림 1: 대 퇴 골 경부의 뼈. 뼈 수술 계획에 따라 이루어집니다. 뼈의 수준 낮은 trochanter와 참조로 제공 하는 더 큰 trochanter 끝 palpating에 의해 결정 됩니다. ^2,4에서.

그림 2: Valgus 위치. 줄기는 낮은 뼈를 다음 valgus 위치에 정렬 됩니다.

그림 3: 루스 위치. 줄기는 높은 뼈를 다음 루스 위치에 정렬 됩니다.

그림 4: 수술 전 계획. 블루: 템플릿 calcar 기반 짧은 줄기; 빨간색: 시멘트 없는 컵의 템플릿. 뼈의 수준은 수술 계획 (OL)에 따라 결정 됩니다. Intraoperatively, 또한 플 측면 어깨의 높이 방향 (SH)로 제공합니다. 가장 중요 한 것은 줄기가 있다 업사이징 대뇌 피 질의 접촉 옆으로 도달할 때까지 (참조).

그림 5: 개별 뼈와 줄기 정렬의 수준. 근 위 대 퇴 골에 줄기의 위치는 대 퇴 골 경부 절제술 수준에 따라 달라 집니다. 루스 해부학을 감안할 때, 높은 절제는 또한 큰 대 퇴 오프셋 (c)를 유지 하 플 루스 위치에 발생 합니다. 다른 한편으로, 주어진 valgus 해부학, 낮은 절제 결과 valgus 위치에는 작은 대 퇴 오프셋 (을)를 일으키는. ^{10 , 12} 에서 Kutzner 외. ² 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 6: 코너 라운드 기법. 삽입 하지 측면 구조에 영향을 미치는 중간 calcar 함께 이루어집니다. 특히 큰 trochanter 및 gluteal 근육 절약 될 수 있습니다. Kutzner 외 에서 ² 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 7: 자가 fluoroscopy. 시험 감소를 완료 한 후 자가 방사선 디지털 영상 중 배관을 사용 하 여 두 평면에서의 평가 고려 되어야 한다 필수 수술 계획을 강판 (재판 임 플 란 트)의 위치를 비교할 수 있습니다. 잠재적인 조정 이후에 수행할 수 있습니다. Kutzner 외 에서 ² 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 8: undersizing의 예. 부족 한 대뇌 피 질의 연락처 및 사이징 (a) 2 년 후속 (b)에서 후속 침하 발생 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 9: 원래 calcar 기반 짧은 줄기의 이식. 원래 이식 위치 자체 시험 강판 똑같이. Kutzner 외 에서 ²

그림 10: 다른 해설-엉덩이에 오프셋 복구의 예 줄기 종류. (a, b) 오프셋-재건 diaphyseal 앵커리지와 기존의 직선 줄기의 디자인으로 인해 얻을 수 없다. (c) 해설 정렬 calcar 기반 짧은 줄기는 오프셋의 정확한 재구성을 수행. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 11: 2 개의 비행기에 자가 fluoroscopy의 예. (한) 되 보기; (b) 축 보기입니다. 짧은 줄기 위치 한다 스스로 거의 자동으로 anteversion 기존 근 위 대 퇴 골의 전방 경사를 따라. 따라서, 이전 오프셋도 복원할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

토론

짧은 줄기 calcar 가이드 현대 그쪽으로 단기 후속에서 기존의 직선 줄기 디자인에 비해 많은 장점을 제공 합니다. 그러나, 몇 가지 결과 중반-장기 속 행에 관한 게시 됩니다.

Calcar 기반 짧은 줄기의 짧고 곡선 디자인, 소프트-조직 스페어링 이식 기술적으로 쉬운 것 처럼 보인다. 그러나, 개별된 이식 기술은 다른 해설-valgus 위치 및 특성에 대 한 고유한 지식이 필요합니다. 심각한 학습 곡선 계정으로 촬영 해야 합니다.

수정 및 문제 해결:

짧은 줄기 calcar 가이드의 개별 위치를 감안할 때, 수술 전 계획의 준비는 절대적으로 필수⁸ (그림 4). 올바른 이식 크기의 감지 외 줄기는 뼈의 원하는 수준과 함께 특히 맞춤을 확인할 수 있습니다. Intraoperatively, 자가 fluoroscopy¹⁹ (그림 7)를 수행 하 여 수술 전 계획에 대 한 비교를 할 수 있는 엉덩이의 감소 후 삽입된 시도 강판를 사용 하 여. 이식의 측면 어깨 방향 다리 길이 대 한 역할을 합니다.

기술의 한계:

조사 제안 calcar 기반 짧은 줄기^5,8 (그림 2;를 사용 하 여 적절 하 게 재구성을 다른 엉덩이 anatomies의 광범위 한 대역폭 그림 3)입니다. 이전의 연구의 광범위 한 해설-valgus 줄기 정렬¹⁰결과 조사 했습니다. 2 년 후 개정 수술 필요 했다 고 총에 비정상적인 스트레스 분포를 나타내는 방사선 변경의 비율은 낮은 했다. 그러나, 특히 valgus-엉덩이 대 한 뚜렷한 초기 침하^10을관찰 되었다.

특히 젊고 미 경 험의 의사에 대 한 제시 기법 원치 않는 함정으로 올 수 있습니다.

기존의 방법에 관하여 의미:

특정 resecting 목 및 짧은 줄기를 유지 하는 목 및 개별된 목 절제 짧은 줄기 calcar 가이드의 이식 기술 기존의 직선 줄기에서 다릅니다. 기존의 직선 줄기 diaphyseal 앵커리지 대 퇴 골 경부의 뼈의 대부분 표준화 수준과 함께 제공합니다. 기존 엉덩이 해부학만 다른 오프셋-임 플 란 트⁵의 버전을 사용 하 여 개축 될 수 있다. 광범위 한 해설 anatomies에 예를 들어이 자주 얻을 수 없습니다 제대로 (그림 10). Valgization 오프셋 및 증가 다리 길이⁹감소 원인이 많은 이전 짧은 줄기 디자인에서 또한 엉덩이 기하학의 성공적인 재건에 제한 요소가 될 것이 발견 되었습니다.

프로토콜 내에서 중요 한 단계:

가장 중요 한 단계는 뼈의 올바른 수준 선택 이루어져 있다. 또한, 수술 계획 intraoperatively 제대로 실현 하기 위해서는 fluoroscopy를 사용 하 여 확인이 필요 합니다.

짧은 줄기 그쪽으로 calcar 유도 줄기 길이의 단축을 감안할 때, 기본 안정성 잠재적으로 문제¹⁸발생 합니다. 정착의 주된 형식은 metaphyseal 정박, 맞는 채우기 원칙에 기반 합니다. 그러나, 이러한 줄기-디자인의 개별 위치 옵션으로 인해 고정 유형의 분명히 달라질 수 있습니다. 해설 맞춤 3-포인트 정박 부분적으로 절제 목 중간 calcar, 줄기의 끝에 측면 피 측면 피를 대뇌 피 질의 접촉 일반적입니다. 그러나, 위치 및 크기 조정, 특히 광범위 한 valgus 맞춤에에서 따라 발음된 diaphyseal 앵커리지는 가능한¹⁰입니다. 이러한 경우에, 안전 하 게 달성된 대뇌 피 질의 접촉 뿐만 아니라 원심 내측 피 질 원심 측 피 질에 결정적 이다. Valgus 위치에 누락 된 대뇌 피 질의 접촉 팁의 자주 학습 곡선을 포함 하 여 undersizing의 경우에는 특히 초기 집단에서 관찰 되었습니다. 따라서, 외과 특히에 valgus 엉덩이 undersizing 측면 피 질, 접촉의 부족을 함께 발생할 수 있습니다 초기 불안정 및 후속 이식 micromovement¹⁰계정, 소요 됩니다. 따라서 줄기의 undersizing 식별 하 자가 fluoroscopy 사용¹⁹매우 좋습니다.

오프셋의 재건에 관한 기술의 현재 설명만 2 차원 분석을 나타냅니다. 그러나, 주어진 부분적으로 유지 대 퇴 골 경부, 짧은 줄기 위치 한다 스스로 거의 자동으로 anteversion 기존 근 위 대 퇴 골의 전방 경사를 따라. 특히 루스-엉덩이에 리드 별개 앞쪽 기울이기 축 평면에 줄기의 팁 anteriorly 배치 되 고 (그림 11). 따라서, 앞쪽 오프셋 뿐만 아니라 개축 될 수 있다. 더 짧은 줄기 및 주입 기술에 중순-장기의이 새로운 세대의 모니터링 후속은 필수입니다.

재료

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