방법 논문

기계적 폐쇄 시스템과 상처 치유를 가속화하는 생물학적 이종이식을 결합한 새로운 기술을 활용한 성공적인 복부 폐쇄 사례 시리즈

DOI:

10.3791/57154

⸱

2019년 7월 4일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

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치명적인 열린 복부 상처의 폐쇄는 외과 의사에게 도전을 제시합니다. 우리는 복잡한 열린 복부 상처를 닫는 기계적 및 생물학적 이종이식 폐쇄 시스템의 조합을 활용하는 외과 기술을 제시합니다. 이 기술은 외과 의사에게 확실한 근막 폐쇄 및 가속 된 상처 치유를위한 또 다른 옵션을 제공합니다.

초록

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급성 환경에서, 일단 복부 내 상해가 해결되면, 다음 큰 장애물은 기능적이고 온전한 복부 구획을 복원하는 것입니다. 만성 적으로 열린 복 부 구획생활의 단기 및 장기 결과 폐를 포함, 근골격계, 위장, 그리고 정서적 장애. 치명적인 열린 복부의 폐쇄는 외과 의사에게 도전을 제시합니다. 우리는 복잡한 열린 복부를 닫는 생물학적 이종이식과 함께 기계적 복부 폐쇄 장치를 활용하는 기술을 제시합니다. 이 기술은 이 어려운 참을성 있는 인구에 있는 결정적인 근막 폐쇄 그리고 가속한 상처 치유를 위한 또 다른 선택권을 제안합니다. 동적 조직 시스템 (DTS)은 원래복부 병리학을 제어 한 후에 설치됩니다. 돼지 오줌 방광 매트릭스 (PUBM)는 근막 폐쇄가 달성되면 피하 공간에 배치됩니다. 전반적으로, 1 차적인 근막 폐쇄는 9.36 일의 평균에 환자의 100%에서 달성되었습니다.

서론

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복부 구획 증후군의 증가 보급 (ACS) 각종 임시 복부 폐쇄의 출현으로 이끌어 냈습니다 (TAC) 기술1. TAC는 evisceration을 방지하고, 원치 않는 복강 내 액체의 제거를 돕고, 복부 내 합병증을 최소화하고, 복강2의폐쇄를 가속화하기 위해 수행됩니다. 열린 복부의 폐쇄는 환자에서 정상적인 생리학의복원을 용이하게 3. 열린 복부의 장기간 지속 기간은 누공 형성과 복부를 닫을 수 없는 합병증을 초래합니다4. 열린 복부의 최종 폐쇄를 달성하는 몇 가지 방법이 있습니다.

일시적으로 복부를 닫는 가장 간단한 방법은 수건 클립을 사용하여피부를 닫는 것입니다 5. 가장 일반적으로 사용 되 고 공부 된 복 부 폐쇄 기술중 하나는 부정적인 압력 상처 치료 (NPWT) 5. NPWT의 경우, 복강 내 내용물 보호를 위한 비부착 장벽이 적용되고 그 다음에는 수분 흡수 스폰지 유사 물질, 드레싱을 제자리에 고정하기위한 가장 바깥쪽의 접착제 층, 음압 메커니즘 6이 적용된다. 보고타 백은 열린 복부의 임시 폐쇄에도 사용할 수 있습니다. 보고타 가방은 빈 정맥 유체 가방 반으로 잘라 피부 가장자리에 봉합7. NPWT와 보고타 백 클로저는 복강의 지연된 1차 폐쇄를 용이하게하는 두 가지 온도화 조치7.

복부가 폐쇄 될 준비가된 것으로 간주되면 다른 폐쇄 방법을 활용할 수 있습니다. 가장 간단한 방법은 건강한 과립 조직을 형성하면 오멘텀 위에 분할 두께 이식편을 적용하는 것입니다. 상처가 오염되지 않은 경우, 흡수성 합성 시트를 사용하여 근막 가장자리를8. 근막 간격이 최대 직경에서 14-20 cm 미만이면, 직사각형 칼집의 성분분리는 9를 수행 할 수 있습니다.

일부 복부 폐쇄 기술은 근막 가장자리의 점진적 재절액 및 최종 1 차 폐쇄(10)를허용한다. Wittmann 패치는 각 매혹 가장자리11에봉합된 두 개의 반대 벨크로 시트로 구성됩니다. 그런 다음 반대 시트를 중간선에서 함께 고정합니다. 이 기계장치는 복부에 쉽게 재입력하고 복부 구획 압력을 위한 조정을 허용합니다. 또한, 이것은 근막 가장자리의 후퇴를 방지하고 또한 근막의 기본 폐쇄를 용이하게 할 수있는 근막 가장자리에 중간 트랙션을 제공 할 수 있습니다.

또는 DTS를 사용할 수 있으며 이 백서에 설명된 기술의 일부입니다. 기재된 DTS는 복벽에 내장의 부착 및 부착을 방지하기 위해 복부 내용물 위에 적용되는 실리콘 내장 보호기로 구성된다. 조정 가능한 탄성중합체는 양쪽의 전체 복벽 두께를 관통하고 평평한 근육 (경사 및 트랜스 대 복부)의 이완을 허용하는 동적 긴장을 중재합니다. 이를 통해 직류 근막 단위의 중재가 가능합니다(그림 1). 돼지 오줌 방광 세포외 기질로 구성된 제품은 1 차적인 근막 폐쇄가 달성되면 피하 공간에배치 될 수 있습니다 (그림 2). 돼지 이종이식은 피하 공간에서 혈관신생, 내막, 염증 반응의 변조, 및 감염에 대한 내성을 통해 상처 치유를 증가시키고 가속화한다12.

이 연구에서는, 우리는 동적 폐쇄 시스템 및 생물학적 이종이식을 이용하는 복부 구획 증후군 다음 1 차적인 복부 폐쇄의 새로운 기술을 기술합니다. 우리의 수준 1 외상 및 급성 배려 센터에서, 복부 구획 증후군은 일반적인 진단입니다. 이 새로운 방법의 이용 이전에, 대부분의 치명적인 열린 복부는 1 차적인 폐쇄에 순종하지 않았고 피부 이식은 내장 또는 브리징 메쉬 위에 두어 놓았습니다. 2016년 5월에 이 방법을 채택한 이래, 우리는 고위험군(평균 BMI 40.45, SD 9.83)에서 복부 구획 증후군으로 인한열린 복부의 100%를 폐쇄했습니다(표 1).

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프로토콜

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1. 동적 조직 시스템의 설치

  1. 혈역학적 불안정성, 추가 복부 세척의 필요성 또는 복강 내 패혈증에 대한 우려가있는 경우 제외하십시오.
    1. 절제술이 존재하는 경우, 가능한 한 좁게하고 복부 피부에 윤곽을 만들기 위해 절제 웨이퍼를 손질. 4x4로 절제술을 덮고 접착제 투명 필름 드레싱으로 제자리에 고정하십시오.
    2. 항균 베타딘 을 함침 된 접착제 드레이프를 복부의 피부에 널리 적용하여 수술 장을 덮습니다.
    3. 40.5° C 정상 식염수의 적어도 2 L로 복부를 씻어 내주세요.
    4. 근막 간격(MFG), 내장 압출(VE) 및 절개 길이를 측정및 기록하여 수술 노트에 대한 진행 상황을 문서화합니다.
    5. 중간선 상처 주위에 타원을 만들기 위해 내측 근심 가장자리에서 측면 으로 5cm 전방 복벽의 피부를 표시합니다.
    6. 1.1.5단계에서 작성된 타원에 엘라스토머 단추를 나란히 놓습니다. 중도상처 주위의 5cm 타원 경계선에서 탄성중합체의 "U"를 가짐을 가한다. 이것은 권장대로 3cm 간격을 보장합니다.
    7. 11개의 블레이드로 피상적 두께의 피부모을 작성합니다.
    8. 캐뉼레이터를 사용하여 탄성중합체를 복벽을 통해 당깁니다.
    9. 반대쪽에서 동일한 단계를 반복합니다. 이번에는 근막 간격을 가로 질러 탄성중합체를 당기고 두 끝을 지체로 고정시됩니다.
    10. 엘라스토머 밴드를 엘라스토머 버튼에 느슨하게 부착합니다. 엘라스토머 밴드를 조이지 마십시오.
    11. 버튼 테일에 엘라스토머 접착 스티커를 부착합니다.
    12. 설치 전반에 걸쳐 골병학적 기동을 수행합니다. 이것은 환자의 양쪽에 서 있는 2명의 사람들로 행해됩니다. 측면 영역에 이중 수동 하중을 적용하여 중간선을 향해 부드럽게 마사지하고 다른 연산자와 먼저 머리쪽으로 동기화된 원형 모션을 만든 다음 발을 향해 원을 그리는 모션을 만듭니다.

2. 실리콘 내장 보호기 삽입

  1. 실리콘 내장 프로텍터 미드라인을 복부 내장위에 삽입하여 모든 오스토미를보호합니다(그림 3).
  2. 각 포러코 홈통에 실리콘 내장 보호기로 복부 내장을 감싸.
  3. 가위로 내장 보호기에서 필요한 컷아웃을 만들어 절제증을 보호합니다.
  4. 내장 보호기 의 상단의 중간선에 엘라스토머 리테이너와 균등하게 공간 엘라스토머 밴드를 리테이너에 배치 (크기에 트림).
  5. 골병성 기동 사이에 천천히 중합체 밴드를 조정합니다.
  6. MFG에서 장력 해시마크가 1.5 – 2배 스트레치인 경우 탄성중합체 조정을 중지합니다.
  7. 시작, 설치 및 완료시 센티미터로 눈금자를 통해 MFG및 VE를 기록합니다(그림 4).

3. 음압 상처 치료 장치의 설치

  1. NPWT 장치 스폰지를 가능한 한 물건으로 만들고 엘라스토머 리테이너위의 중간선에 놓습니다 (그림 5).
  2. 진공 드레이프 테이프로 덮고 -100 mmHg에서 연속 흡입으로 음압 장치를 적용하십시오.
  3. 몇 번 더 골병요법 기동을 수행합니다.

4. 엘라스토머 조정

  1. 환자를 수술실로 다시 데려오거나 시설이 ICU에서 주기적으로 수행할 수 있는 능력이 있는 경우. 첫 번째 엘라스토머 조정은 설치 후 2 – 5일이 될 수 있습니다.
  2. 가위로 중간선 상처 위에 있는 NPWT 장치를 제거하고 접착제 요오드 커튼을 피부에 그대로 두십시오.
  3. 4 % 클로르헨시딘 글루코네이트와 함께 그 자리에 엘라스토머를 포함하여 복부를 널리 준비.
  4. 절차 전반에 걸쳐 간헐적으로 골병요법 기동을 수행하십시오. 1.1.12 단계를 참조하십시오. 자세한 내용은
  5. MFG 및 근막 압착을 기록합니다(그림 6).
  6. DTS 또는 항균 요오드 에 물을 흘리지 않도록주의, 40.5 ° C 정상 식염수의 적어도 2 L로 중간 선 상처를 관개 접착제 드레이프.
  7. 앵커에서 엘라스토머를 해제하고 각 엘라스토머를 중간선에서 멀리 떨어진 측면으로 당겨 서 엘라스토머를 조정합니다.
  8. 검은 색 스폰지 NPWT 장치를 다시 적용합니다.

5. 근막 폐쇄

  1. 환자를 수술실로 되돌려 주십시오. 널리 준비.
  2. 엘라스토머 리테이너를 제거합니다.
  3. 내장 보호대를 제거하고 정상 식염수 2L 이상을 사용하면 복강을 관개합니다.
  4. Smead-Jones 기법과 TP1 바늘에 #2 비릴 봉합사를 사용하여 양방향 방식으로 근막을 닫습니다.
  5. 중간선 상처를 관개하고 건조시십시오.
  6. PUBM 마이크로매트릭스 분말을 미드라인 상처에 바르고 분말을 고르게 분배하여 새로 생성된 리나 알바가 PUBM 마이크로매트릭스로 덮이도록 합니다.
  7. 2 층, 10x15cm, PUBM 상처 시트에 수분을 공급하고 2 개의 단일 시트가 있습니다. 전체 중간선 상처 표면을 덮기 위해 분말위에 시트를 적용합니다(그림 7).
  8. 피부 가장자리를 진공 커튼 테이프 스트립으로압착합니다(그림 8).

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결과

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우리는 치명적인 열린 복부를 가진 지금까지 11명의 환자의 총을 분석했습니다. 1차 근막 폐쇄는 평균 9.36일로 달성되었다. 우리는 0% 외과 사이트 감염 (SSI)를 가지고 있고 100% 1 차적인 근막 폐쇄를 달성했습니다. 이 DTS 및 이종이식 접근법 이전에 존재하지 않는 한, 어떤 장대기 누공이 이 기술을 초래하지 않았다. 2016년 5월부터, 열린 복부를 열어 두거나 피부 이식으로 덮여 있었다(그림 9).

이 연구 결과는 돼지 오줌 방광 매트릭스를 가진 동적 기계적인 폐쇄 장치 시스템의 사용이 치명적인 복부를 가진 환자의 100%에서 폐쇄를 달성했다는 것을 보여줍니다. 이 시스템은 엘라스토머를 사용하여 근막 층에서 피부까지 동적, 따라서 더 생리적, appositional 견인을 제공합니다. 251건...

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토론

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복잡한 복부 상처를 닫기위한 프로토콜의 가장 중요한 단계는 엘라스토머 배치 전, 엘라스토머 배치 후 및 엘라스토머 조정 전후의 골병학적 기동을 수행하는 것입니다. 또한, 우리는 적어도 5 일 동안 수술 후 하루에 세 번 이 환자에게 골병요법 기동을 수행합니다. 우리의 접근 은 중성 중합체 조정 전후의 골병학적 기동의 사용을 설명합니다. 일화적인 관찰은 이러한 기동이 평평한 복부 근육의 이완을 촉진함으로써 근막 근사치에 도움이되었다는 것입니다. 우리는 골병성 기동 전후에 매혹적인 가장자리를 기록하지 는 않았지만,이 단계가 중요하다고 생각합니다. 골병요법 기동과 근막 근사치의 이점에 대한 이 논문의 당시에는 사용할 수 있는 연구가 없습니다. 수학적 모델을 이용한 연구는 피부에 접선 및 압축력이 근막층(15)으로전달된다는 것을 발견하였다. 이 힘은 근막의 근사치를 허용합니다.

이 프로토콜의 또 다른 중요한 단계는 탄성중합체를 너무 자주 조정하...

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공개 사항

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캐서린 로나한 박사는 ACell 시체 실험실 감독관이자 연사입니다. 나머지 저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 글

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저자는 아무런 인정이 없습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
ABRA 복벽 폐쇄 세트SouthmedicCWK08 복부
3M Ioban 2 항균 절개 드레이프3M6651EZ
MicroMatrix 미분화 입자 200 mgACellMM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cmACellWSM1015
음압 치료 시스템KCI09-03-193.ABT.IE

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
  2. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  3. Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
  4. Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
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  6. Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
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  9. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  10. Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482(2012).
  11. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  12. Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
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  14. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  15. Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).

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