방법 논문

선박을 살려주는 절단 및 기본 문 합

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DOI:

10.3791/58214

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2019년 1월 7일

 ,  ,  , 
1Department of Urology, Ghent University Hospital

이 논문에서

요약

여기, 우리는 고립 된 짧은 안구 또는 후부 요도 strictures 선박을 살려주는 절단 및 기본 문 합을 치료 하는 정교 하 고 효율적인 프로토콜을 제시.

초록

Urethroplasty 이후 우수한 장기 성공률 제공 요도 strictures에 대 한 표준 치료로 간주 됩니다. 격리 된 짧은 안구 또는 후부 요도 strictures, 절단 및 기본 문 합 (EPA)에 의해 urethroplasty 것이 좋습니다. EPA만 좁혀 세그먼트와 주변 spongiofibrosis의 절단을 요구 한다, 코 퍼스 spongiosum의 전체 두께 transection 전통적인 transecting EPA (테 파)에서 수행 되지 않습니다 일반적으로. 요르단 그 외 여러분, 요도의 듀얼 동맥 혈액 공급에 특히 수술 외상을 줄이기 위해 목표로 하 고, 따라서, 잠재적으로 수술 후 발기 부전 또는 glans 허 혈의 위험을 감소 2007 년 선박을 살려주는 접근의 아이디어를 소개 했다. 이 이렇게 또한 잘 vascularized 이식 침대 필수적입니다 무료 이식를 사용 하 여 다시 실행 urethroplasty 등 후속 요도 개입에 대 한 도움이 될 수 있습니다. 그럼에도 불구 하 고, 이러한 잠재적인 혜택은 유일한 가정 두 기법 검증된 설문 조사와 함께 기능적 결과 비교 예비 연구는 현재 부족 한. 또한, 선박 살려주는 EPA (vsEPA) 이상 있어야한다 테 파로 비슷한 수술 결과 제공 하. 이 논문의 목적은 고립 된 짧은 안구 또는 후부 요도 strictures vsEPA와 함께 환자를 관리 하는 방법의 정교한, 단계별 개요를 주고입니다. 이 원고의 주요 목적은 수술 기법을 설명 하 고 대표적인 수술 결과 보고입니다. 총 117 환자 설명된 프로토콜에 따라 관리 했다. 전체 환자 코 호트와에 안구 분석 수행 (n = 91)와 후부 (n = 26) vsEPA 별도로 그룹. 성공률은 93.4%, 안구 및 후부 vsEPA 88.5%를 각각 했다. 결론, vsEPA, 프로토콜에 명시 된 대로 제공 합니다 뛰어난 성공률을 낮은 합병증 비율을 가진 고립 된 짧은 안구 및 후부 요도 strictures.

서론

그것은 제공 하는 우수한 장기 성공 요금1,2Urethroplasty 요도 strictures에 대 한 표준 치료를 간주 됩니다. 수많은 양의 수술 기법 설명, 도전 재건 비뇨기과 strictures만 길이, 준한 위치 수 등 다양 한 준한 modalities를 고려 하 고 최고의 접근 방식을 선택할 수 있다는 병 인, comorbidities, 그리고 이전 요도 개입입니다. 격리 된 짧은 안구 요도 strictures 국제 상담 비뇨기과 질환 (ICUD)에 urethroplasty 절단 및 93.83,4의 합성 성공 속도와 관련 된 기본 문 합 (EPA)에 의해 권장 합니다.

EPA에 의해 Urethroplasty는 요도의 전체 병에 걸리는 세그먼트를 제거 하 고 격차를 해소 하는 이식 또는 날개에 대 한 필요 없이 건강 한 인접 한 요도 대체 접근 방식을 구현. 전통적으로,이 방법만5의 수준에서 코 퍼스 spongiosum의 전체 두께 transection 포함. 그러나, EPA는만 좁혀 세그먼트와 주변 spongiofibrosis의 절단을 필요로, 코 퍼스 spongiosum, 이중 요도 혈액 공급의 전체 두께 transection 일반적으로 필요 하지 않습니다. 이 배경을 감안할 때, 요르단 외. 선박을 살려주는 접근의 아이디어에에서 소개 2007 년 EPA (테 파)6,7transecting 클래식 비 transecting 대체를 제공. 이 선박을 살려주는 EPA (vsEPA) 그 후 반란 되어 있고 여러 센터-약간 수정-그들의 외과 레 퍼 토리8,,910,11 에에서이 기술을 구현 12.

선박을 살려주는 기술 외과 외상, 특히 코 퍼스 spongiosum에 포함 된 요도의 듀얼 동맥 혈액 공급을 감소를 목표로 합니다. 안구 동맥의 보존은 잠재적으로 수술 후 발기 부전 또는 glans 국 소 빈 혈의 위험을 줄여줍니다. 또한, 그것은 다시 urethroplasty는 잘 vascularized 이식 침대는 필수8,9무료 이식를 사용 하 여 같은 후속 요도 개입에 대 한 도움이 될 수 있습니다. 그럼에도 불구 하 고, 이러한 잠재적인 혜택은 유일한 가정 두 기법 검증된 설문 조사와 함께 기능적 결과 비교 예비 연구는 현재 부족 한.

중요 기능 결과, vsEPA 이상 있어야한다 테 파로 비슷한 수술 결과 제공 하. 3,4,8,9 수행 약속 단기 결과 게시 된 ICUD에 의해 보고 하는 성공률에 따라 있지만 두 기법 사이 직접적인 비교, 지금까지, 하지 않았습니다. ,10,,1112.

골반 골절 관련 요도 부상 흉터 조직 형성 및 후속 요도 또는 막 요도의 완전 한 말살에 연결 되어 있습니다. 후부 strictures 수술 또는 전립선13조사 후 개발할 수 있습니다. 이러한 strictures 흉터 조직과 당했다 전립선 문 합의 절단과 urethroplasty 뿐만 아니라14를권장 됩니다. 전통적으로, 안구 동맥은이 절차 동안 출혈 아니라면 이미 골반 골절으로 인해 말소. 이 방지 하려면 선박을 살려주는 변종 소개 하 고 또한 보고15,16되었습니다.

이 논문의 목적은 고립 된 짧은 안구 또는 후부 요도 strictures vsEPA와 함께 환자를 관리 하는 방법의 정교한, 단계별 개요를 주고입니다. 주요 개요 및 수술 기법을 시각화 하 고 대표적인 수술 결과 보고 하는 합니다. 기능 결과 매개 변수의 평가이 문서의 범위를 벗어납니다.

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프로토콜

모든 환자 제공 서명 동의 작성 하 고 로컬 윤리 위원회 (EC/2014/0438)의 승인을 얻은.

참고: 포함 기준 제시 프로토콜에 대 한 했다: 남성; ≥18 년; 나이 서명한 서 면된 동의; 동작 적합 격리 된 요도; 요도 ≤3 cm; 만 안구 또는 액체로 사이트에서 요도. 제외 조건을 했다: 여성; 트랜스 젠더; 나이 < 18 년; 서명 된 서 면된 동의;의 부재 동작에 대 한 몰 지 각 > 1 수 반하는 요도 strictures; 요도 > 3 cm; 안구 또는 액체로 사이트 외부 요도.

1. 수술 전 작품 업

  1. 복용, 신체 검사, 역사를 통해 환자를 평가 하 고 uroflowmetry는 초음파 잔류 량 측정에 의해 따라.
  2. Urethrography에 의해 한만의 존재를 확인 (퇴행 성 및/또는 antegrade). 의심이 있는 경우에, 또한 urethroscopy 수행 합니다.
  3. 적절 한 진단 후 선박을 살려주는 절단 및 기본 문 합 (vsEPA)에 의해 환자 격리 된 짧은 안구 요도 strictures 또는 urethroplasty에 대 한 막 요도에 strictures을 예약 합니다. 요도 카 테 터 사용, 팽창, 또는 직접적인 비전 내부 urethrotomy (DVIU)를 포함 하 여 조작 후 3 개월 이상 수술을 계획 합니다. 오 줌의 보존의 경우 요도 파생 되도록 suprapubic 카 테 터를 놓습니다. 골반 골절 관련 요도 부상 경우 urethroplasty 초기 외상 후 3 개월 이상 수행 합니다.
  4. 수술 전 조사 지역 지침에서 정하는 작업에 대 한 환자의 적합성 평가를 수행 합니다. 필요한 경우, 그에 따라 치료 개입을 실시 합니다.
  5. 수술 전에 1 주일 여 antibiogram 소변 문화 수행 하 고, 오 줌 감염의 경우 24 시간 수술 전에 적절 한 항생제를 시작. 비뇨 기 감염 없는 경우에, cefazoline의 1 g의 싱글 샷 관리 (10에 녹아 있는 0.9 %NaCl cc) 정 맥 (를 통해 말 초 정 맥 카 테 터 20 cc 주사기와 18 G 바늘을 사용 하 여) 작업의 시작에.
  6. 압축 스타킹의 행정에 의해 일상적인 정 맥 thrombo 폐색전증 예방을 얻을.
  7. 계속 환자 수술 전에 적어도 6 h 술.

2입니다. 수술 절차의 개시

참고: 다음 단계는 외과 안전 점검 및 전신 관리 후 자리를 차지할.

  1. 환자의 위치
    1. 부정사 위치에 운영 테이블에 환자를 배치 합니다.
    2. 장소는 무릎과 엉덩이 근육이 수축 60-90 ° 45 ° 납치와 피트와 송아지의 수정 된 쇄 석 술 위치에 환자 지원 부츠 또는 다리 소유자에서 지원 됩니다. 환자의 엉덩이 약간 충분 한 액세스를 제공 하는 운영 테이블의 꼬리 국경 통과 다는 것을 확인 하십시오. 혈관 압축 증후군을 방지 하기 위해 과도 한 압축으로 분야를 광범위 하 게 확인 합니다.
    3. 필요한 경우 완전히 병 요도 시각화 하는 10-15 ° Trendelenburg 위치를 얻을.
  2. 수술 절차의 개시
    1. 면도 하 고 노출된 회음부 및 외부 성 기는 요오드 기반 스크럽을 사용 하 여 살 균으로 소독.
    2. Suprapubic 카 테 터의 존재의 경우 희석된 (10%) 요오드 기반 스크럽 100ml와 방광을 주는.
    3. 무 균 커튼의 관리에 의해 살 균 동작 필드를 만듭니다. 작동 분야를 최대한 작게 유지 하 고 음 경 및 음 낭 항문 없이 포함. Suprapubic 카 테 터의 존재, 경우 필요한 경우, 요도에 대 한 suprapubic 액세스를 보장 하기 위해 운영 분야에서이 포함 됩니다.
    4. 외과 의사는 환자의 다리 사이 장착으로 위치 그 옆 보조 / 그녀의 작동 분야에서 악기를 넘겨 환자의 왼쪽에는 악을 놓습니다.

3. 수술

  1. 안구 요도 액세스
    1. 메스 (블레이드 번호 24)를 사용 하 여 중간 선 교장 피부 절 개를 만들고 bulbospongious 근육 발생 될 때까지 (응고 및 절단 모드 25 와트에 순수한) monopolar electrocauter와 근 막 Colles' 통해 피하 지방 조직 해 부. Monopolar electrocauter와 어떤 출혈 배 응으십시오
    2. Incise 외과 블레이드 번호 24를 사용 하 여 중간에 bulbospongious 근육 그리고 존스가 위 기본 코 퍼스 spongiosum에서 해 부.
    3. 수정 4 실크를 사용 하 여 교장 피부에 bulbospongious 근육 2-0 숙박 봉합 하 고 자체 고정 견인 하 여 외과 노출 더 보장: bulbospongious 근육 탄력 유지의 후크를 연결, 충분 한 견인을 만들고 확보는 elastics 견인 (그림 1)의 슬롯 중 하나에.
    4. 안구 요도 식별 합니다.
  2. 안구 요도의 동원
    1. 중반-안구 지역에서 시작 하는 존스가 위로 날카로운 패션에 원주 안구 요도 해 부. 존스가 위 요도의 추가 등 해 부와 corpora cavernosa의 tunica albuginea에서 지 벅의 근 막의 분리 안구 요도의 양쪽에 근 막 벅의 incise.
    2. 선 루프와 안구 요도 둘러싸 자 및 조작 (그림 2)을 촉진 하기 위하여 Kocher 클램프와 보안.
    3. 먼저, 원심 방향 penoscrotal 각도 등 해 부와 분리 계속. 날카로운가 위를 절 개를 사용 하 여, 오히려 avascular 외과 비행기 제공 밀접 하 게이 지 분리 근 막 벅의를 따라. 코 퍼스 spongiosum와 가진 monopolar electrocauter corpora cavernosa 사이 통신 혈관 응으십시오
    4. 비뇨 생식 기 격 막으로 proximally, 등 해 부를 계속 합니다. 항문 쪽에서 코 퍼스 spongiosum의 전구를 해 부 하지 고 교장 신체를 그대로 둡니다.
  3. 만의 개통
    1. 20Fr 실리콘 요도 카 테 터 또는 20Fr 금속 도관 urethrae에서 사운드를 소개 하 고 원심 요도 정도의 향해 전달.
    2. 이 수준에서 메스 (블레이드 번호 15 또는 24)를 사용 하 여 경도 패션 (stricturotomy 등)에 dorsally 요도 엽니다.
    3. 장소 2 실크 3-0 있어 봉합 (열린된 요도의 양쪽에 1) 요도 루멘의 노출을 용이 하 게 합니다.
    4. Dorsally 열린 요도 통해 3Fr ureteral 카 테 터 삽입 고 통과 그것 proximally strictured 지역.
    5. 더 오픈이 3Fr ureteral 카 테 터 존스가 위 또는 외과 블레이드 번호 15 사용 하 여 건강 한 요도 조직까지에 발생 합니다.
    6. 20Fr 금속 사운드를 도입 하 여 patency 및 근 위 요도의 구경을 평가 하 고 방광 쪽으로 이동.
    7. 장소 2 실크 3-0 유지 연된 근 위 요도에 봉합 (각 측에 1).
    8. 안구 strictures에 대 한 건강 한 spongious 조직 ventrally 발생 때까지 존스가 위를 사용 하 여 주변 spongiofibrosis로 서는 resect. 이 건강 한 spongious 조직을 그대로 둡니다.
    9. 막 요도에 strictures에 대 한 완전히 흉터 조직 전립선의 꼭대기에이 때까지 존스가 위 또는 외과 블레이드 번호 15 사용 하 여 resect. Suprapubic 카 테 터 제거 후 전립선 에이펙스의 식별을 용이 하 게 하기 suprapubic 관을 통해 cystoscope를 소개 합니다.
  4. 요도 문 합
    1. 필요한 경우, 근 위 요도 쪽으로 거리를 단축 corpora cavernosa 분할. 무뚝뚝한 절 개 두 corpora 사이 corpora cavernosa와 한번 avascular 평면 사이 중간에 외과 블레이드 번호 15, 발생 하는 사용 계속 합니다.
    2. 큰 그립으로 기금 겸과 요도 점 막 파악.
    3. 경우에 안구만
      1. 근 위의 복 부 끝을 봉합 하 여 복 부 요도 플레이트를 만들고 원심 요도 요도 루멘을 사용 하 여 내부에서 4-0 봉합 (polyglactin 910) 중단 합니다.
      2. Dorsally, spatulate 약 1 cm 존스가 위를 사용 하 여 건강 한 요도 가장자리 숙박 봉합을 제거.
      3. 20Fr 실리콘 요도 카 테 터 중단된 4-0 봉합 (polyglactin 910) 통해 transversely 요도 끝의 등 쪽 가장자리를 닫습니다.
      4. 4-0 봉합 (polyglactin 910)를 사용 하 여 요도 (spongioplasty)을 통해 코 퍼스 spongiosum를 닫습니다.
    4. 만 또는 막 요도에서 말살
      1. Spatulate 원심 요도 끝 dorsally 및 근 위 요도 끝 1cm 이상 ventrally 존스가 위를 사용 하 여.
      2. 8 4-0 봉합 (polyglactin 910) 놓고 20Fr 실리콘 요도 카 테 터는 방광으로 전달 합니다.
  5. 카 테 터의 배수와 폐쇄 상처
    1. 장소에 20Fr 실리콘 요도 카 테 터를 남겨 주세요.
    2. 코 퍼스 spongiosum와 bulbospongious 근육 사이 10Fr 흡입 배수를 남겨두고. 오른쪽 사 타 구니의 피부 10Fr 드레인 바늘으로 구멍. 바늘을 잘라 라.
    3. 숙박 봉합 마요네즈 침묵이 위로 잘라, 견인, 제거 하 고 기본 요도, 코 퍼스 spongiosum, 그리고 흡입 bulbospongious 근육 배수 3-0 실행을 사용 하 여 닫기 (polyglactin 910) 봉합.
    4. 또한 3-0 봉합 (polyglactin 910)를 사용 하 여 실행 방식에서 Colles' 근 막 봉합 3-0 봉합 (polyglactin 910)를 사용 하 여 중단된 Donati 바늘으로 피부를 봉합.
    5. 해결 한 실크를 사용 하 여 사 타 구니에 흡입 드레인 2-0 봉합 하 고 진공 플라스 크를 흡입 드레인을 연결. 교장 압축 드레싱을 적용 합니다.
    6. 음 경과 아랫 쪽으로 transurethral 테 튀기 십시오 하 고 지원 하 고 압축 속옷에 의해 장소에서 그들을 유지.
    7. Suprapubic 카 테 터가 존재 하는 경우 이전 방사선의 경우, 이것을 제외 하 고 제거 합니다.

4. 수술 후 관리

  1. 복구 후 자신의 방으로 환자를가지고 하 고 표준 수술 후 케어를 제공 합니다.
  2. 24 시간 후 흡입 드레인을 제거 합니다.
  3. Preoperatively 설립된 요도 감염의 경우 처방으로 항생제 치료 처방을 계속 합니다.
  4. 반복적으로 교장 상처를 소독 하 고 하루 x 헤어 드라이어 3-5를 사용 하 여 건조 하 고 깔끔한 상처를 유지.
  5. 주요 합병증, 경우 장소에는 병원에서 환자 수술 후 주 2 내재 transurethral 카 테 테 르와에 방전. 특히 상처 치료에 관한 추가 지침을 제공 하 고 카 테 터를 제거 하는 약속을 예견 한다.

5. 후속 방문

  1. 14 일 (방사능된의 경우), 7 (간단한 수리) 수행 배설 cystourethrography (VCUG) 그리고 만약 거기 아무 transurethral 카 테 터를 제거 하는 사소한 대비 누설. 상당한 넘쳐 흐름 경우 transurethral 카 테 터를 장착 하 고 수행 VCUG는 다시 1 주일 후.
  2. 일정 후속 조치 postoperatively, 3 개월 방문 12 개월 postoperatively, 그리고 연례로 그 후. 이 방문 기간 동안 복용, 신체 검사, uroflowmetry, 그리고 초음파 잔류 량 측정 하는 역사를 통해 환자를 평가 합니다. 더 역행 urethrography (양탄자), VCUG, 같은 기술 조사 수행 또는 증상, 폐쇄성 배설 곡선, 또는 높은 잔여 오 줌 볼륨 등만 되풀이 대 한 논쟁의 경우에 urethroscopy.
  3. 팽창 시킴을 포함 하 여 추가적인 요도 조작 해야만 재발으로 수술 실패를 정의 합니다.

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결과

2011 년과 2017 년 사이 총 117 환자 격리 된 짧은 안구 (n = 91) 또는 후부 (n = 26) 요도 strictures 겐트 대학 병원에서 vsEPA로 치료 했다. 기본 특성은 표 1에 표시 됩니다. 중간 후속 각각 안구 및 후부 strictures 35와 45 개월 이었다. Strictures 후부 vsEPA 수술 환자에서 더 오래 되었고, 따라, 계산된 U-5의 점수를 가진 환자의 수는이 그룹17에서 높은. 안구 vsEPA 그룹 달리 후부 strictures idiopathic 요도 strictures (45.3%) 안구 vsEPA 그룹에 의하여 주로 이루어져 반면 주로 외상 (57.7%), 했다. 하지만 후부 strictures 각각 5 (에서 방사선, 급진적인 전립선, 또는 TURP 후 발생 안구 사이트에 의원 성 strictures 이전 카 ...

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토론

선박을 살려주는 절단 및 기본 문 합에 의해 요도 수리 처음 2010 년에서 겐트 대학 병원에서 수행 되었다. 그 후, 그것은 고립 된 짧은 안구 또는 후부 요도 strictures 환자의 병원의 경영에 실천의 표준 되었다. 서 교장 몸, 후부 요도 그 사이트에 거리 조직의 절제에 대 한 액세스에 연결 된 전구 남아 손상 될 수 있습니다. 골반 골절으로 인해 음모 라미의 왜곡 더 접근성을 방해 수 있습니다. 이 경우 전체 절제 가난한 액세스 때문에 수행할 수 없습니다 peroperative 결정 안구 동맥의 결 찰 및 교장 시체에서 전구의 분리 transecting 절차를 수행 하려면 이루어집니다. 설명된 프로토콜 겐트 대학 병원, 요도 질병에 대 한 제 3 소개 센터에서 경험의 정교한, 단계별 개요를 제공합니다.

프로토콜에 대 한 광범위 한 설명을 제공, 하지만 몇 가지 중요 한 단계 추가 관심에 대 한 호출 합니다. 성공적인 절차 올바른 표시로 시작합니다. 환자 격리 된 짧은...

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공개 사항

저자는 공개 없다.

감사의 글

저자 아무 승인 있다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
멸균 가운 (3)외과 의사의 선호에 따라NA
멸균 장갑 (3 쌍)외과 의사의 선호에 따라NA
멸균 드레이프 (4)MedlineAGBBA073A
Bard-Parker 메스 번호 3 (1)Zepf 의료 기기06-1003-00
Bard-Parker 메스 번호 4 (1)KLS Martin Group10-100-04
메스 블레이드 번호 15 (1)Swann-Morton0205
메스 블레이드 번호 24 (1)Swann-Morton0211
수술용 집게 14 cm (2)KLS Martin Group12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1)MedtronicE2100
Electrocauter 블레이드 15cm (1)ComepaCO 150i
Debakey 집게 20cm (2)Dü fner06232-20
3-레이어 압축 30 cm x 45 cm (5)Mö lnlycke Health Care175260
외과용 압축 10cm x 10cm (10)Hartmann232088
Mayo-Hegar 바늘 드라이버 18cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-18
Mayo-Hegar 바늘 드라이버 25cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-25
Jones 가위 18cm (1)Dü fner04940-18
Mayo-Stille 가위 17cm (1)Zepf Medical Instruments08-1700-17
Lone Star 견인기 (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
Lone Star 탄성 스테이 (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
Vessel loop 45 cm (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito (6)KLS Martin Group13-317-21
20Fr 실리콘 요도 카테터 (1)(주유신메디컬1037B-20
3Fr 요관 카테터 (1)Teleflex223602
20Fr 메탈 사운드 (1)맞춤형NA
Vicryl 4-0 와이어 (6)EthiconV734D
Vicryl 3-0 와이어 (2)EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0  와이어 (1)EthiconVF2260
10Fr 드레인 니들 (1)Vygon658.10
10Fr 흡입 드레인 (1)Oriplast203102
진공 플라스크 400 mL (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)Hartmann413771
)

참고문헌

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  13. Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. European Association of Urology. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
  14. Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
  15. Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
  16. Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
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