로봇 근치적 방광 절제술, 골반 림프절 절제술 및 체내 회장 도관 요로 전환

Summary

이 논문은 로봇 근치적 방광 절제술, 골반 림프절 절제술 및 체내 회장 도관 요로 전환에 대해 설명합니다.

Abstract

근치적 방광 절제술에 대한 로봇 접근 방식은 개복 근치 방광 절제술(ORC)과 종양학적으로 동등하고, 수술 출혈 감소와의 연관성, 수술 후 입원 기간 단축과의 잠재적 연관성 때문에 매력적입니다. 이러한 요인들은 근치적 방광 절제술에 대한 로봇적 접근 방식이 외과적 이환율을 줄이기 위한 향상된 회복 프로그램의 중요한 구성 요소가 될 수 있음을 시사합니다. 이 논문은 로봇 투관침의 두개골 배치의 중요성, 비외상성 장 파악을 위한 Cadiere 집게 사용, 골반 림프절 절제술(PLND) 및 자궁-장 문합술의 중요성에 대해 설명합니다. 또한 RARC의 성공적인 결과를 위해 중요한 단계에 대해서도 설명합니다. 수술 시간 및 관련 비용, 로봇 수술 플랫폼 및 장비 비용 증가에도 불구하고 방광암 외과 의사의 로봇 기술 채택이 증가했습니다. 이 논문은 로봇 확장 골반 림프절 절제술, 방광 절제술/방광절제술 및 체내 회장 도관 요로 전환에 대해 자세히 설명하는 체계적이고 재현 가능한 방법을 설명합니다.

Introduction

2000년 미국에서 로봇 수술이 등장한 이래 다빈치 로봇은 외과 전문 분야¹에서 점점 더 많이 활용되고 있습니다. 이러한 경향의 원인은 다양하며, 손목 착용 기구를 사용한 기구 사용의 용이성(특히 작거나 좁은 체강에서), 새로운 기술 도입에 대한 욕구, 수술 중 출혈, 수술 후 통증 및/또는 수술 후 입원 기간으로 측정한 수술 전후 이환율 감소 가능성 등을 들 수 있다 ^{2,3,4,5, 6}. 근치적 방광절제술은 국소 근육 침습성 방광암(임상기 cT2-4a, N0, M0)의 외과적 관리를 위한 표준 치료법이다^7,8,9. 임상적 증거는 개복 및 로봇 근치적 방광절제술의 종양학적 결과가 유사하다는 것을 강력하게 시사한다¹⁰. 근치적 방광 절제술을 위해 로봇 접근법을 채택하게 된 원동력은 최소 침습적 접근법이 합병증 발생률을 줄일 수 있다는 가능성입니다.

근치적 방광절제술의 이환율이 높기 때문에(90일 전체 합병증 발생률 64%, 30일 내 사망률 1.5%) 방광절제술 관련 합병증을 줄이는 것이 임상적으로 시급한 과제이다^11,12. 실제로, 방광암 환자를 대상으로 한 로봇 보조 근치적 방광절제술(RARC)과 ORC(RAZOR) 임상시험에서 방광절제술에 대한 로봇적 접근법이 수술 중 출혈률이 훨씬 낮고, 수혈률이 낮으며, 수술 후 입원 기간이 약간 짧다는 사실이 입증되었다¹⁰. 체내 요로 전환을 동반한 RARC는 가파른 학습 곡선을 가진 복잡한 절차라는 점에 유의해야 합니다 13,14,15. 따라서 이 논문의 목적은 개별적으로 고려할 때 간단하고 재현 가능한 하나의 접근 방식에 대한 더 작은 구성 요소 단계를 명시적으로 자세히 설명하는 것입니다.

본 명세서에서는 로봇 근치적 방광절제술, 골반 림프절 절제술(PLND) 및 체내 회장 도관 요로 전환술에 대한 체계적인 접근이 설명되었습니다. 제도적으로, 체외 대 체내 회장 도관을 시행하는 결정은 외과 의사와 환자에 따라 다릅니다. 필수는 아니지만, 방광 척추경 분열 시 외부 및 내부 장골 혈관과 폐쇄 신경 및 혈관의 완전한 시각화를 위해 방광 절제술 전에 양측 확장 골반 림프 림프 절제술(PLND)을 수행하여 특정 폐쇄기 및 내부 장골 구조의 부주의한 결찰/분열을 방지하는 것이 바람직합니다. 이것은 부피가 큰 방광 종양의 경우에 도움이 될 수 있습니다. 3명의 환자에 대한 결과는 설명 목적으로 제공되었습니다.

Protocol

이 프로토콜과 대표 결과에 대한 설명은 오하이오 주립 대학 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따르며, 이러한 대표 결과를 제공할 수 있는 승인은 기관의 지침에 따라 각 환자로부터 획득했습니다. 선정 기준은 방광암에 대한 외과적 관리를 받도록 권고된 환자들이었다. 전이성 질환이 있는 환자, 암의 외과적 관리가 불가능한 동반 질환 또는 절제 불가능한 것으로 결정된 암은 제외되었습니다.

1. 마취의 포지셔닝 및 유도

1. 수술 전 금식은 수술 전날 저녁 자정에 시작하도록 합니다.
   참고: 보다 최근에는 로봇 방광 절제술을 위한 수술 후 회복 증진 프로토콜이 시행되어 취침 시간과 수술 2시간 전에 경구 탄수화물 음료를 마시고 알비모판 사용을 권장합니다. 추가적인 장 준비는 처방되지 않습니다.
2. 수술 전 항생제와 정맥 혈전색전증 예방을 적시에 투여합니다.
   참고: 예방을 위해 피하 에녹사파린 40mg을 투여하거나 크레아티닌 청소율이 30mL/분 미만인 경우 피하 헤파린 5000단위를 투여하는 것이 좋습니다. 선호되는 항생제는 암피실린/설박탐, 겐타마이신 및 디플루칸입니다.
3. 전신 마취를 유도합니다.
4. 구위관을 놓습니다.
5. 환자를 분홍색 패드 장치에 놓고 어깨 위로 최소 1인치의 분홍색 패드를 유지하도록 주의하십시오.
6. Da Vinci Xi 로봇을 사용하는 경우 환자를 팔을 낀 채 누운 자세로 놓습니다. Da Vinci Si 로봇을 사용하는 경우 환자를 등쪽 쇄석술로 배치합니다.
7. 환자를 준비하고 드레이프한 다음 16-18 Fr 요도 카테터를 멸균적으로 배치합니다.

2. 수술

1. 접근 권한 확보 및 로봇 도킹
   1. 배꼽까지 8mm 절개, 두개골 3cm를 만듭니다.
   2. 관통 수건 클램프로 절개 부위를 통해 배꼽과 복벽을 들어 올리고 직장 근막과 복막을 통해 Veress 바늘을 삽입합니다.
   3. 식염수 낙하 테스트를 수행하여 접근이 적절한 위치에 있는지 확인합니다.
      1. 주사기에 10mL의 생리식염수가 있는 10mL를 Veress 바늘에 부착합니다. 혈액이나 대변 함량이 나오지 않도록 흡인하고 식염수 3-5mL를 주입합니다.
      2. 주사기를 제거하고 액체가 바늘을 통해 복강내강으로 떨어지는 것을 관찰하여 적절한 복강내 접근을 확인합니다.
   4. 주입 튜브를 Veress 바늘에 부착하고 10mm Hg의 압력 설정에서 CO₂ 주입을 시작하고 시작 압력을 기록하여 적절한 복강 내 위치를 다시 확인합니다.
      참고: 시작 압력은 8mg Hg 미만이어야 합니다.
   5. 8mm 투관침의 시각 폐쇄기를 통해 배치된 0도 복강경을 사용하여 이전에 만든 8mm 정중선 절개를 통해 투관침을 복막에 삽입합니다.
   6. 각 투관침에 대해 추가로 가로 8mm 피부를 절개한 후 추가 로봇 투관침을 배치합니다: 배꼽에서 두개골까지 1-2cm 높이의 오른쪽 복부에 9-10cm 간격으로 2개. 배꼽에서 9-10cm 떨어진 배꼽 높이의 왼쪽 복부에 하나를 놓습니다(그림 1).
   7. 두 개의 보조 포트를 배치합니다: 왼쪽 로봇 포트에서 측면으로 8-10cm 측면에 위치한 배꼽 수준의 왼쪽 측면 복부에 배치된 12mm 표준 투관침 1개와 카메라 투관침과 왼쪽 로봇 투관침(이 두 포트의 두개골) 사이에 삼각 측량된 왼쪽 상부 사분면에 배치된 1개의 5mm 표준 보조 투관침.
   8. 12mm 투관침을 임시로 제거하고 이 부위에 0-Vicryl 근막 봉합사를 사전 배치하여 케이스 끝에서 근막 봉합을 준비합니다. 이 봉합사의 끝이 묶이지 않은 상태로 남아 있고 지혈 cl로 고정되어 있는지 확인하십시오.amp.
   9. 환자를 트렌델렌부르크 25도로 떨어진 곳에 놓고 다빈치 로봇을 도킹합니다. Xi 로봇을 환자의 오른쪽에 도킹하고 Si 로봇을 환자의 다리 사이에 도킹합니다.
   10. 로봇 기구를 시야 아래에 놓습니다: 정중선 포트에 로봇 카메라(Xi 로봇을 사용하는 경우 로봇 팔을 골반에 조준한 다음), 오른쪽 내측 팔에 단극 가위, 왼쪽 팔에 메릴랜드 양극성 손잡이, 오른쪽 측면 팔에 Cadiere 집게를 잡습니다.
2. 초기 절제 및 골반 림프절 절제술
   1. 왼쪽 골반 측벽에서 S상 결장의 생리학적 유착을 원위부로 풀어줍니다. 근접하게, S자 결장이 하강 결장과 만나면 Toldt의 '흰색 선'을 절개하여 하행 결장을 중재하기 시작합니다.
   2. 남성 환자의 경우, 전방 직장과 후방 방광 경부의 반사를 덮고 있는 복막을 절개하여 직장과 전립선 사이의 후방면을 발달시키기 시작합니다. 전립선과 직장 사이의 평면을 가능한 한 원위부로 측정하여 개발합니다.
      참고: 이 단계는 전기 소작술의 선택적 사용, 날카로운 조직 분열 및 해부가 원위적으로 진행됨에 따라 둔기로 퍼지는 것을 결합합니다.
   3. 왼쪽에서 시작하여 S상 장간막의 뿌리에서 후복막을 절개하고, 이 절개를 근방 및 측면으로 수행하여 동측 총장골 동맥을 통해 방광을 향해 흐르는 왼쪽 요관을 노출시킵니다.
   4. 요관 뒤쪽에 작은 공간을 개발하십시오. 이 공간에 Cadiere 집게를 삽입하여 요관을 앞쪽으로 후퇴시켜 양극성 투열 요법 및 후속 급격한 분열로 결찰할 수 있는 요관에 대한 혈관 부착물을 노출시킵니다. 이런 식으로 요관을 총장골동맥(3-5cm) 근위부로 그리고 원위부로 방광 쪽으로 동원합니다.
3. 확장된 골반 림프절 절제술 및 요관 결찰술
   1. 왼쪽부터 시작하여 외부 장골 동맥과 총장골 동맥 위에 있는 복막을 나눕니다. 복막을 동측 내측 배꼽 인대(ipsilateral medial umbilical ligament)로 나누고 레치우스(Retzius)의 동측 공간을 발달시키기 시작합니다. 두 개의 복막 절개를 결합하고 양극성 투열 요법을 사용하여 동측 정관을 접합한 후 가위로 정관을 날카롭게 나눕니다.
      참고: PLND는 왼쪽 또는 오른쪽에서 시작할 수 있습니다. 현재의 기법은 생리학적 부착물에서 좌측 골반 측벽으로 S자형 결장을 방출하고 동원하면 일반적으로 좌측 일반/외부 장골 동맥과 좌측 요관이 드러나기 때문에 왼쪽에서 시작하도록 명시되어 있습니다.
   2. 동측 생식기 신경을 보존하기 위해 주의하면서, 전방 요근근막에 대한 부착물을 외부 장골 동맥 측면의 림프관을 절개합니다. 총장골동맥(common and external iliac artery)의 전방(anterior side)에 있는 림프 조직을 분열합니다.
   3. 외부 장골 동맥 및 정맥의 측면으로, 골반 측벽의 요근 및 거근의 내측 경계에서 림프 조직을 분리합니다. 메릴랜드 양극성을 사용하여 천공 혈관을 제어합니다.
   4. 동측 내부 장골 동맥의 내측 경계에서 림프 조직을 방출합니다.
   5. 박리가 내부 장골 동맥을 따라 원위부로 진행됨에 따라 제거된 제대 동맥(상방광 동맥)의 이륙에 주목하십시오. 조수가 근방으로 배치한 큰 비흡수성 잠금 클립으로 제거된 제대 동맥을 클립한 다음 날카로운 분할 전에 원위부로 양극성 투열 요법으로 결찰합니다.
      참고: 림프절 절제술 중간에 있는 이 동작은 동측 방광 척추경 분열의 시작을 나타냅니다.
   6. 외부 장골, 내부 장골 및 폐쇄기 림프절 패킷을 제거하기 전에 동측 폐쇄기 신경과 혈관을 전향적으로 식별합니다. Maryland bipolar 및 liggate lymphatic channels로 작고 큰 잠금 클립으로 혈관 부착물을 제어합니다. 이 단계에서 Cadiere 겸자를 사용하여 내측 제대 인대 및/또는 외부 장골 혈관에 내측 수축 및/또는 발달 중인 림프 패킷의 원위/전방 수축을 적용합니다.
   7. 요관을 내측으로 후퇴시킨 다음 마르세이유(Marceille)의 포사(fossa)에서 총장골 림프 조직을 제거하는데, 마르세이유(Marceille)의 포사(fossa)는 측면으로는 요근(pyoas), 내측으로는 총장골동맥(common iliac artery), 후방으로는 폐쇄신경(obturator nerve)과 경계를 이루는 영역입니다.
   8. 재사용 가능한 10mm 검체 백으로 림프절 패킷을 제거합니다.
   9. 오른쪽에서 2.3.1-2.3.8단계를 반복하여 우측 림프절 절제술을 완료합니다.
   10. S상 결장의 장간막(오른쪽)을 전방으로 후퇴시켜 S상 장간막의 뿌리를 노출시키고, 선택적 전기 소작법과 둔기 해부를 사용하여 S상 장간막의 뒤쪽에 있는 천골 전 공간을 오른쪽에서 왼쪽으로 진행합니다.
   11. 천골 전 림프절 절제술은 내부 장골 동맥 사이의 영역(천골 전 공간)이 발달한 후에만 시행합니다.
   12. 이 단계에서는 메릴랜드 양극성 장애로 작은 혈관 및 림프 채널을 제어합니다.
   13. 천골 전 박리 동안 오른쪽 총장골 동맥 아래에 있는 오른쪽 총장골 정맥이 손상되지 않도록 주의하십시오.
       참고: 이 위치의 혈관 손상은 통제하기 어렵습니다.
   14. ~5mm 간격으로 배치된 두 개의 큰 잠금 클립으로 각 요관을 원위부로 접합합니다. 각 원위 요관을 클립 사이에서 날카롭게 나눕니다.
   15. 왼쪽 요관의 원위부를 S상 장간막 뒤쪽의 창 근처에서 근방으로 접습니다. Cadiere 집게를 사용하여 S상 전방으로 S상 클립을 수축시키고 원위 요관 클립을 손잡이로 사용하여 왼쪽 요관을 S상 장간막까지 왼쪽에서 오른쪽 후방으로 당깁니다.
4. 전립선 치근단 절제술 및 남아 있는 방광 척추경의 분열
   1. 방광을 전복벽에 매달아 놓고있는 우강 인대를 나누지 않고 Retzius의 공간을 개발하고 골반 근막을 양측으로 절개합니다.
   2. 전립선의 측면 측면에서 골반 기저근 섬유를 분리하고 메릴랜드 양극성을 사용하여 혈관 부착을 제어하여 전립선 앞쪽에서 림프지방 조직을 제거합니다.
   3. 치골 전립선 인대를 나누는데, 이는 날카롭게 또는 단극 전기 소작술의 터치 적용을 통해 수행 할 수 있습니다.
   4. 2-0 V-Loc(미늘 흡수성) 봉합사(CT-1 또는 이와 유사한 바늘)로 등쪽 정맥 복합체(DVC)를 접합합니다. 이렇게 하려면 DVC의 후방과 요도의 전방면 사이에서 봉합사를 바늘로 치골 근육의 섬유를 가두지 않고 가능한 한 원위적으로 통과시킵니다. 절단된 치골 전립선 인대의 원위부를 통해 바늘을 앞쪽으로(왼쪽에서 오른쪽으로) 가져온 다음 봉합사의 꼬리 끝에 있는 고리를 통해 가져옵니다.
   5. 또한, 2-0 V-Loc을 중앙-DVC를 통해 오른쪽에서 왼쪽으로 다시 통과시킨 다음 치골 교감의 싱크혼드로시스를 통해 바늘을 왼쪽에서 오른쪽으로 통과시키십시오-이 도르래 시스템은 DVC 분열 후 지혈을 향상시킬 수 있습니다.
   6. DVC를 결찰 봉합사에 근접한 ~3mm 지점으로 급격히 나누어 요도와 전립선 정점이 완전히 노출될 수 있도록 합니다.
   7. 신경 보존이 원하고 적절한 경우, 전립선 중간의 외측 전립선 근막을 양측으로 절개하고 신경혈관 다발이 풀릴 때까지 평면을 뭉툭하게 발달시킵니다. 그 평면이 사례 초기에 발달한 전립선 뒤쪽 평면과 합류할 때까지 계속합니다.
   8. 로봇 용기 밀봉기로 단극 가위를 전환합니다. 혈관 밀봉기를 사용하여 나머지 방광 척추경을 나눕니다. 가장자리 음성 절제를 보장하기 위해 잘린 원위 요관 그루터기의 뒤쪽에 머물도록 주의하십시오.
   9. 신경을 보호하는 경우에는 큰 잠금 클립으로 전립선 척추경을 자르고 열 에너지 없이 나눕니다. 하나 또는 두 개의 큰 폴리머 결찰 클립만 사용하여 양쪽의 전립선 척추경을 접합합니다.
   10. 단극 가위로 배꼽의 부착에 가까운 우강 인대를 나눕니다.
   11. 절멸된 제대 동맥을 분할하기 전에 메릴랜드 양극성 동맥과 결찰합니다.
   12. 단극성 전기소작술과 둔기 박리를 함께 사용하여 방광과 전복벽을 분리합니다.
   13. 이제 요도에만 부착된 표본을 둘레로 해부합니다. 신경 보존을 수행하는 경우 신경 다발이 요도의 후외측에서 내측으로 묶여 있기 때문에 신경 혈관 다발의 정점 부착물을 해제합니다.
   14. 폴리 카테터를 제거합니다.
   15. 막성 요도를 전립선 정점에서 근위적으로 결찰합니다. 정소성 신방광을 수행하는 경우, 요도를 원위부로 급격히 나누고 최대 요도 길이를 보존하도록 주의하십시오. 회장 도관 요로 전환을 수행하는 경우 가능한 한 원위부로 막성 요도를 한 번 더 클립하고 클립 사이에 요도를 나눕니다.
   16. 후속 제거를 위해 표본을 12mm 내시경 표본 백에 가둡니다.
5. 요로 전환을 위한 장 분절 선택
   1. 기구 전환: Cadiere 집게를 왼쪽 로봇 팔과 오른쪽 측면 로봇 팔에 놓고 바늘 드라이버를 오른쪽 내측 로봇 팔에 놓습니다.
      참고: Cadiere 집게는 외상으로 장을 잡는 데 사용할 수 있습니다.
   2. 회장 판막에서 20cm 떨어진 곳에 위치한 15cm 원위 회장 분절을 선택합니다. 20cm 길이로 자른 배꼽 테이프를 사용하여 5cm 단위로 표시하여 측정합니다.
   3. 회장의 장간막 측면에 3-0 실크 공기 매듭으로 장에 혈청근 표시 봉합사를 배치하여 회장 도관 역할을 할 장 분절의 원위 및 근위 끝을 표시합니다.
   4. 회장 도관을 위해 선택한 대장 분절의 원위 끝의 장내 측면에 20cm에서 절단된 3-0 Vicryl 봉합사를 사용하여 매달려 봉합사를 놓습니다.
   5. 단극 가위를 사용하여 장간막의 복막을 뚫고 선택한 장 분절의 근위부 및 원위부에 두 개의 장간막 창을 만들어 대장 벽의 장간막 측면에서 5mm 이내에 머무릅니다.
   6. 각 창을 통해 80mm 보라색 하중이 가해진 Endo-GIA 스테이플러의 한쪽 끝을 삽입하고 장 분절을 고정하고 나눕니다. 보조자가 왼쪽 측면 12mm 포트를 통해 스테이플러를 필드에 삽입하는지 확인합니다.
   7. 로봇 vessel sealer를 사용하여 분리된 회장 도관 세그먼트의 장간막을 분할합니다.
      참고: 조직 분열의 방향이 장간막 혈관의 축을 따라 있는 한 혈관 아케이드를 시각화할 필요가 없으며, 이는 Cadiere 겸자로 장 분절의 전방 후퇴에 의해 보장될 수 있습니다. 일반적으로 용기 밀봉체의 2-3회 도포만 회장 도관의 각 측면(근위 및 원위부)에 필요합니다.
   8. 회장 도관 세그먼트가 꼬리 방향으로 배치되었는지 확인합니다.
6. 회장절개술
   1. 회장루술을 좌우 스테이플 문합으로 수행합니다. 단극 가위를 사용하여 문합할 두 세그먼트의 스테이플 라인을 따라 자릅니다: 장내 측면에서 시작하여 내강으로 약 절반 정도 진행하여 스테이플러 암 삽입을 노출하기에 충분한 루멘을 노출합니다.
   2. Cadiere 집게를 사용하여 각 장 분절을 스테이플러 암 중 하나에 부드럽게 밀어 넣습니다. 스테이플러를 닫기 전에 이전에 배치된 3-0 실크 마킹 봉합사를 사용하여 장간막이 서로 멀어지도록 견인력을 가합니다. 링 핸들을 함께 눌러 원하는 조직 위에 스테이플러를 닫고 스테이플러를 배치하기 전에 적절한 위치를 확인하십시오.
   3. 80mm 스테이플링 시스템 배포: 핸들 위에 있는 녹색 안전 버튼을 누른 다음 스테이플 장치가 완전히 발사될 때까지 링 핸들 장치를 순차적으로 천천히 꽉 쥐십시오. 그런 다음 검은색 리턴 손잡이를 원래 위치로 당겨 악기의 턱을 엽니다.
   4. 회장루술을 완료하려면 이전에 부분적으로 분할된 스테이플 라인을 핸들로 사용하여 문합을 앞쪽으로 후퇴시킵니다. 이러한 방식으로 최적으로 노출되는 장의 나머지 열린 면을 마지막 80mm 스테이플러 하중으로 닫습니다.
   5. 장 문합사의 내부 정점(가랑이)을 3-0 실크 봉합사를 사용하여 보강합니다.
   6. 약 4개의 3-0 실크 그림으로 8개의 봉합사로 장간막 트랩을 닫습니다.
7. 요관오일성 문합
   1. 폐쇄 시스템 바늘 장치를 사용하여 도관의 원위부에 미리 배치된 20cm 3-0 비크릴 봉합사를 폐쇄 시스템 바늘 장치를 사용하여 복벽을 통해 당겨 회장 도관을 전복벽에 매달아 주십시오. 복벽을 통해 바늘을 놓고 Carter 장치의 상단을 눌러 바늘의 턱을 엽니다. Vicryl 봉합사를 잡고 턱 안에 고정합니다. 복벽을 통해 봉합사를 위로 당기고 피부 높이에 지혈제로 봉합사를 고정합니다.
      참고: 서스펜션 위치는 도관의 원위 끝이 오른쪽 측면 로봇 투관침의 내부 측면에 대해서만 원위가 되도록 선택됩니다.
   2. 단극 전기 소작기로 도관의 말단 끝을 antimesenteric 측면에서 시작하여 스테이플 라인을 따라 절단하여 엽니다.
   3. 도관의 근위부 끝에 두 개의 6mm 장절개술을 날카롭게 만들어 각 요관에 대한 수용 부위를 만듭니다.
      참고: 이 두 장 절개술은 모두 도관의 내측(카메라를 향한) 측면에서 만들 수 있습니다.
   4. 원위 클립을 손잡이로 사용하여 왼쪽 요관을 매달고 요관의 내강을 날카롭게 자르고(~75% 절편) 요관의 10mm를 근방으로 주걱으로 만듭니다.
   5. PS-2 역 절단 바늘에 이중 무장 4-0 단크릴 봉합사를 사용하여 요관 문합을 시작합니다.
      참고: 봉합사는 12cm 길이의 봉합사 두 개를 함께 묶어 양팔 봉합사로 만듭니다.
   6. 요관에서 장에 근접하는 첫 번째 봉합사를 각 바늘로 'out-to-in' 방식으로 놓고 세 개의 매듭으로 고정합니다.
      참고: 이 문합법의 내측 측면에서는 장에서 '안팎으로' 달리기 봉합사를 시작하는 것이 더 쉽습니다. 이 문합법의 측면 측면에서는 요관에서 '안팎으로' 달리기 봉합사를 시작하는 것이 더 쉽습니다. 문합이 반쯤 완료되면 요관 스텐트 삽입 과정을 시작합니다.
   7. 짧은 복강경 흡입 팁에 윤활 처리된 6F 단일 J 스텐트를 미리 로드하고 젖은 가이드와이어로 미리 로드합니다.
      알림: 복강경 흡입 팁을 사용하면 침대 옆 보조원이 스텐트를 문합 속으로 유도할 수 있습니다.
   8. 오른쪽 측면 투관침에서 로봇 기구를 제거하고 흡입 팁(스텐트 주입기 역할을 함)을 회장 도관의 개방/원위 끝에 삽입하고 부분적으로 완전한 왼쪽 요관 문합으로 안내합니다.
   9. 저항이 충족될 때까지 로봇 기구를 사용하여 스텐트를 요관과 왼쪽 신장 골반으로 안내합니다. 스텐트 근위부의 코일이 형성될 수 있도록 가이드와이어를 부분적으로 제거하고 저항이 충족될 때까지 스텐트를 근위로 2-3cm 더 밉니다.
   10. 로봇 그래스퍼를 사용하여 문합 내부에 스텐트를 고정하고 가이드와이어를 완전히 제거합니다. 로봇 투관침의 외부 측면과 같은 높이로 스텐트를 절단하고 투관침을 통해 스텐트를 복부로 당깁니다.
   11. 스텐트에 대한 실행 문합을 완료합니다. 더 이상 필요하지 않을 때까지 원위 요관 조직을 손잡이로 사용한 다음 보조자의 내시경 가위를 사용하여 날카롭게 나눕니다. 원위 요관을 최종 요관 가장자리로 보냅니다.
   12. 오른쪽 요관에 대해서도 동일한 절차를 반복합니다.
   13. 모든 로봇 기기를 제거하고 로봇의 도킹을 해제합니다.
   14. 외과의가 환자의 왼쪽(일반적으로 오른쪽 회장 도관의 경우)에 서서 로봇 카메라를 휴대용 복강경으로 사용하여 복강경 장 손잡이(긴 D&G)로 회장 도관의 원위부를 잡습니다.
   15. 복벽 바깥쪽의 고정 비크릴 봉합사를 짧게 자르고 나머지 봉합사를 복부로 당깁니다.
8. 장(요)루 성숙과 폐쇄
   1. 오른쪽 복벽에 미리 선택된 요루 부위에서 피부와 피하 지방을 원형으로 절제하고 전직근근막을 제거합니다. 근막을 통해 전기 소작으로 십자형 절개를 합니다. 편도선/라인호프(Tonsil/Reinhoff) 타입의 클램프를 사용하여 두개골-꼬리 축에 직근 근육 섬유를 벌린 다음, 전복막을 뚫고 도관이 외부화될 수 있을 만큼만 벌립니다.
   2. 이 구멍을 통해 환자의 오른쪽에서 Babcock 클램프를 삽입하고 복강경 장 집게를 사용하여 환자의 왼쪽에 있는 외과의로부터 '넘겨주는' 회장 도관의 말단 끝을 잡습니다.
      알림: 이 단계에서 부드러운 원스텝 전송은 도관의 정교 방향을 보장합니다.
   3. Babcock cl을 사용amp, 회장 도관의 원위 끝을 복벽을 통해 가져옵니다. 스텐트를 도관 자체에서 빼내지 않고 조심스럽게 외부화합니다. Babcock cl로 도관을 현재 위치에 고정하십시오.amp.
   4. 왼쪽 로봇 포트를 통해 골반에 19 프렌치 배액관을 도입기로 배치합니다. 복강경 그래스퍼를 사용하여 배액관의 원위부 끝이 오른쪽 폐쇄기와에 배치되고, 중간 부분은 직장 앞쪽의 막질 요도 근처에, 근위부는 왼쪽 폐쇄기와에 인접하도록 '거꾸로 U' 모양으로 배액관을 배치합니다.
   5. 수술대의 수평을 맞추고 주입을 끕니다. 모든 로봇 투관침을 제거하십시오.
   6. 12mm 포트를 제거하고 사전 배치된 0-Vicryl 근막 봉합사를 묶습니다.
   7. 배꼽상 카메라 포트 절개를 4-5cm로 확장하고 표본을 추출합니다.
   8. 4개의 사분면에서 3-0 비크릴 봉합사를 중단하여 장 장막을 진피에 고정하여 장루를 성숙시키고, 원위 도관을 절단하여 삼중 봉합사를 배치하여 장미 꽃봉오리를 만듭니다¹⁶.
   9. 4-6개의 추가 3-0 비크릴 봉합사를 사용하여 도관 가장자리와 피부 사이의 틈을 막습니다.
   10. 스텐트와 배수구를 2-0 나일론 봉합사로 고정합니다.
   11. 0-PDS 단속 봉합사로 발치 절개 부위의 근막을 봉합합니다. 모든 상처를 꼼꼼하게 세척하십시오.
   12. 4-0 봉합사로 모든 수술 상처의 피부를 다시 근사화하고 수술용 피부 접착제로 드레싱합니다.
9. 여성 환자에 대한 고려 사항
   참고: 고려해야 할 변수에는 수술 이력(난소 및/또는 자궁의 수술적 부재), 수술 후 성기능 및/또는 정소성 신방광 지원을 최적화하기 위한 자궁/질 장기 보존에 대한 욕구, 종양의 위치 및 범위로 인한 전방 질벽 보존 가능성. 포지셔닝은 요도 절제 및 표본 제거를 용이하게 하기 위한 등쪽 쇄석술(Xi 로봇을 사용하는 경우에도) 또는 무릎이 옆으로 회전하고 환자의 발뒤꿈치가 서로 가깝게 되도록 엉덩이를 옆으로 회전하는 누운 자세(모든 지압점이 조심스럽게 패딩되도록 보장)가 될 수 있습니다.
   1. 남성과 동일한 방식으로 포트 배치를 수행합니다.
   2. 모든 골반 장기가 제자리에 있고 골반 전방 돌출이 계획된 경우, 동측 난소를 전방 및 꼬리로 후퇴시켜 양쪽의 안저 골반 인대를 확인합니다. 인대를 구성하는 혈관을 발달시키고, 큰 클립으로 근위부로 접합하고, 양극성 투열 요법으로 원위부로 접합하고 분열합니다.
   3. 요관을 분리하고 확장 골반 림프 절제술을 시행합니다.
      참고: 자궁이 제자리에 있는 경우 보존 여부에 관계없이 양쪽의 자궁 동맥을 식별하고 분할하는 것이 중요합니다. 이것은 종종 이륙 근처의 동측 소멸된 제대 동맥에서 시작되어 내측으로 이동할 때 요관 앞쪽을 가로지릅니다.
   4. 자궁 동맥을 작은 잠금 클립 또는 양극성 투열 요법으로 결찰합니다.
      참고: 여성의 후부 박리는 남성과 달리 요관 가동/분열 및 림프절 절제술 후에 발생합니다.
   5. 전방 질벽을 일괄 적으로 절제하는 전방 골반 돌출의 경우, 윤활된 스폰지 스틱을 질에 삽입하여 근위 질 커프를 쉽게 식별할 수 있습니다. 단극성 전기소작술을 사용하여 스폰지 스틱 위의 질을 2cm 가로 절개합니다.
   6. 단극 가위를 로봇 혈관 밀봉기로 교체하면 양쪽의 전외측 질벽을 접합하고 분할하여 방광 목을 향해 원위적으로 진행하는 데 사용됩니다.
      참고: 이 조작은 방광의 혈관 척추경도 분열시키는 결과를 낳습니다.
   7. 우라쿠스를 나누고 Retzius의 공간을 개발하여 방광이 전방 복벽에 부착된 상태에서 방출됩니다. 골반내근막을 분할하고 DVC를 결찰하고 분할합니다.
   8. 신방광을 계획하고 있는 경우, 요도를 둘레로 절개하고, 폴리 카테터를 제거하고, 방광 목 바로 원위부에 있는 큰 클립으로 근위부 요도를 접합하고, 요도를 분할합니다.
   9. 회장 도관을 계획하고 있는 경우 폴리 카테터를 제자리에 두십시오. 침상 외과의가 몸통을 사용하여 요도 앞쪽과 바깥쪽으로 '거꾸로 U' 절개를 만들고 Metzenbaum 가위를 사용하여 요도 앞쪽 평면을 절개합니다.
   10. 로봇 외과 의사는 Metzenbaum 가위의 끝을 비교적 빨리 볼 수 있으며, 단극 가위를 사용하여 요도가 완전히 제거되었다는 확신과 함께 남아있는 부착물에서 요도를 제거 할 수 있습니다.
   11. 병상 외과의가 요도실 원위부에 큰 클립으로 폴리 카테터를 끼우고 분리한 다음, 콘솔 외과의가 해제된 표본을 골반으로 끌어당기도록 합니다.
   12. 흡입 시스템으로 인해 폐복막을 유지하십시오.
   13. 침상 외과의가 질 절개술을 통해 표본을 제거하기 위해 질 절개술을 통해 15mm 내시경 표본 추출 백을 도입하는지 확인합니다.
   14. 필요한 경우, 전방 직장 벽에서 질 조직의 측면 및 근위 피판을 동원하십시오.
   15. 2-0 V-loc을 사용하여 근위 질벽을 전방/정점 질벽으로 가져오고 질 봉합의 올바른 측면이 완료될 때까지 이 봉합사를 근방에서 실행합니다. 이 절차를 반복하여 왼쪽을 닫습니다.
   16. 위에서 설명한 대로 체내 회장 도관 요로 전환을 수행합니다.
       참고: 표본이 이미 추출되었기 때문에 정중선에 별도의 근막 절개 또는 봉합이 없습니다. 여성의 로봇 근치적 방광 절제술의 이러한 특징은 근막 탈구의 가능성을 제거하는 이점을 제공합니다.

Results

로봇 근치적 방광 절제술, 골반 림프절 절제술 및 체내 회장 도관 요로 전환술에 대한 설명된 접근 방식의 대표적인 결과가 표 1에 제시되어 있습니다. 선발된 환자 3명은 2019년 12월부터 2020년 6월까지 한 명의 외과의(DS)에 의해 시술을 받았습니다. Da Vinci Xi Robot에서 그림 1과 같이 포트 배치를 사용하여 모든 절차를 완료했습니다. 출혈은 최소(125mL 이하)였으며 수술 후 수혈이 필요한 환자는 없었습니다. 적절한 림프절 수율(22-37 림프절)과 음의 마진이 모든 환자에서 달성되었다. 입원 기간은 5일에서 8일까지 다양했습니다. 30일 이내에 합병증을 앓은 환자가 한 명 있었는데, 요관-회장 문합 협착에 이차적으로 발생하는 좌측 신증의 Clavien-Dindo 등급 III 합병증을 포함하여 신절개관 삽입이 필요했습니다.

Discussion

로봇 근치적 방광 절제술은 2003년에 처음 기술되었다 ^17,18. 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술에 대한 로봇 접근법의 광범위한 채택과 달리, 미국에서는 근치적 방광 절제술의 20% 미만이 로봇으로 시행됩니다¹⁸. 그러나 시간이 지남에 따라 RARC의 채택이 증가함에 따라 방광 절제술 사례의 압도적 다수는 특정 센터에서 로봇 접근 방식으로 수행됩니다²¹. 수술 중 출혈, 수술 전후 수혈률, 수술 후 입원 기간은 로봇 ORC를 사용한 환자와 수술 후 입원 기간이 더 낮은 경향이 있지만, 두 접근법 간의 종양학적 결과와 합병증은 대체로 유사했다 5,10,19,20,21.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr 드레인	N/A	/A	골반 드레인
AirSeal 포트	ConMed	IASB12-120	12mm 보조 포트 sunctioning 시에도 불구하고 안정적인 폐복
Anchor Endo Catch Specimen Bags	ConMed	TRS100SB2	림프절 패킷용 10mm 재사용 가능한 검체 백; 방광 검체용 12mm 백
Babcock 클램프	N/A		외부화에 사용 회장 도관
Biosyn 봉합사	N/A	N/A	4-0 봉합사 피부 절개를 닫는 데 사용
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	근막 폐쇄 및 회장 도관을 복벽에 매달아 놓는 데 사용
Da Vinci Xi 또는 Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA 스테이플러	Medtronic	EGIA30AMT	회장 도관을 생성하기 위한 장 분할을 위한 80mm(보라색) 하중
가이드와이어	해당 없음	해당	요관 스텐트를 로드하는 데 사용
Hem-o-Lok 클립 애플플라이어 및 클립	Weck	544995	전립선 척추경
결찰 복강경 흡입 팁	해당 없음	해당 없음	관 스텐트를 미리 로드하는 데 사용
Luer Lock 주사기, 10 mL	N/A	N/A	식염수 낙하 테스트를 수행하고 폴리 풍선을 팽창시키는 데 사용됩니다.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		로봇 용기 실러
Monocryl 봉합	N/A	N/A	4-0 PS-2 역절단 바늘
나일론 봉합	N/A	N/A	2-0, 배액관 및 요관 스텐트를 복벽에 고정하는 데 사용
cadiere 집게	집게 다빈치	470049
로봇 메릴랜드 양극성 집게	다빈치	470172
로봇 단극 가위	다빈치	470179
실크 봉합	해당 없음	해당 없음	3-0 회장 도관 생성을 위한 장 분절 표시용 실크 봉합
Single J Weaveteral stent	해당 없음	/A	6 Fr
대칭 Stratafix 봉합	Ethicon	SXPP1A406	0 가시 봉합
편도선 클램프	N/A	N/A	성숙시킬 때 사용됩니다
	N/A	N/A	현탁 봉합사로 사용하기 위해 20cm로 절단
			. 미늘 흡수성 봉합사.