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방법 논문

관상동맥 내 니트로글리세린 투여 후 아세틸콜린 재도전

1.7K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/62406

⸱

2022년 4월 4일

 ,  ,  , 
1Heart Center, Department of Cardiology, Amsterdam Cardiovascular Sciences, Amsterdam UMC

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 니트로글리세린 후 아세틸콜린 재도전을 경련 유발 테스트에 대한 추가 절차로 제시합니다. 이 기술의 목적은 심외막 경련 환자에서 공존하는 미세혈관 경련의 가림을 밝히고 환자별 수준에서 니트로글리세린의 보호 효능을 평가하여 의학적 치료를 안내하는 것입니다.

초록

관상동맥 경련(CAS)은 아세틸콜린(ACh) 경련 유발 검사를 사용하여 비폐쇄성 관상동맥 질환(ANOCA)을 동반한 재발성 협심증 환자의 상당수에서 진단할 수 있습니다. CAS는 다양한 하위 유형(예: 국소, 미만성 상부 또는 미세혈관 경련)으로 나눌 수 있으며, 각각은 맞춤형 약물 치료가 필요할 수 있는 서로 다른 병태생리학적 메커니즘을 가지고 있습니다. 각 CAS 아형의 설정에서 질산염의 역할에 대한 근거는 부족하며 유효성은 환자마다 다를 수 있습니다. 니트로글리세린(NTG)이 유도성 경련을 예방할 수 있는지 여부를 환자별 수준에서 평가하기 위해 경련 유발 검사의 일환으로 NTG 투여 후 혈관경련 ACh 용량을 다시 투여할 수 있습니다. NTG의 예방 효과는 유발 증상의 중증도, 허혈성 ECG 변화의 개선을 평가하고 혈관 조영술에서 경련 부위 및 모드를 재평가하여 평가됩니다. 따라서 이 기술은 환자별 수준에서 질산염 반응성을 평가하고 NTG로 예방할 수 있는 심외막 경련 환자의 공존 미세혈관 경련을 가리지 않는 데 사용할 수 있습니다. 따라서 NTG의 재도전은 CAS에 대한 표적 치료를 더욱 안내하고 혈관 경련 장애의 병태생리학적 메커니즘에 대한 새로운 통찰력을 제공할 수 있습니다.

서론

관상동맥 경련(CAS)은 재발성 협심증 및 비폐쇄성 관상동맥 질환(ANOCA) 환자의 상당수에서 아세틸콜린(ACh)1,2,3,4을 사용한 경련 유발 검사를 통해 진단할 수 있습니다. 최근 CorMicA 임상시험에서는 CAS의 식별 및 동시 맞춤형 치료가 환자의 삶의 질을 지속적으로 개선하고 협심증의 부담을 감소시킨다는 것을 입증했다5. 일반적으로 CAS는 일단 진단되면 하나의 별개의 질병으로 간주되어 칼슘 길항제 및 질산염과 같은 항혈관 경련 약물로 치료한다1. 그러나 CAS는 병태생리학적 기전이 상이한 여러 아형으로 나눌 수 있어 맞춤형 약물 치료가 필요할 수 있다6. CAS는 심외막 관상동맥 전체에 걸쳐 또는 미세혈관 수준에서 심외막 수준에서 국소 또는 확산적으로 발생할 수 있습니다. 전자는 미세혈관 경련으로 인한 혈관경련(VSA)으로, 후자는 미세혈관 경련으로 인한 미세혈관 협심증(MVA)으로 정의된다(COVADIS)3,4. 더욱이, CAS의 내형 조합이 공존할 수 있으며, 이는 맞춤형 치료를 더욱 복잡하게 만들 수 있습니다. 이는 동시 심외막 경련이 발생할 때 경련 유발 중에 미세혈관 경련의 발생이 가려질 수 있기 때문에 특히 중요합니다.

결과적으로, 임상에서 이러한 환자를 치료하는 것은 번거로울 수 있으며 다양한 항 혈관 경련 또는 항 협심증 약물로 시행착오 기반 치료를 시작합니다. 특히 질산염은 급성 협심증 발작에 대한 구조 약물로 속효성 형태로 1차 치료제로 시작되거나 유지 요법으로 장기 작용 형태로 시작되는 경우가 많습니다. 각 CAS 아형의 설정에서 질산염의 역할에 대한 근거는 부족하며 유효성은 환자마다 다를 수 있습니다. 특히 미세혈관 또는 미만성 원위 심외막 경련의 경우 NTG의 영향은 논란의 여지가 있다 7,8. 또한, 만성 NTG 치료의 치료 효능은 심한 두통 및 운동 능력 악화와 같은 잠재적 부작용과 비교되어야 한다 9,10,11.

최근 Seitz 등은 경련 유발 검사에 대한 추가 절차로서 NTG 투여 후 ACh 재도전 기법의 임상적 유용성을 입증했다12. 이것은 NTG 투여 후 3분 후에 혈관 경련 용량 자체와 유사한 방식으로 ACh의 혈관 경련 용량을 판독하여 양성 경련 유발 테스트 후에 수행됩니다. 이를 위해 NTG의 예방 효과(예: 증상 개선, 허혈성 ECG 변화, 혈관 조영술 3,4에 의한 경련 부위 및 모드 재평가)를 평가하기 위해 COVADIS 기준을 재검토한다. 또한, 재도전 중 심외막 경련을 예방하면 미세혈관 경련의 공존을 밝힐 수 있습니다.

따라서 NTG 후 재도전의 목적은 두 가지입니다: (1) 경련 유발 중 이루어진 진단 직후 임상 결과를 개선하고 맞춤형 치료를 위해 환자별 경련 재발생에 대한 NTG의 예방 효과를 평가하고, (2) 심외막 관상동맥 경련 환자에서 미세혈관 경련의 공존을 평가하기 위한 것입니다10, 13.

옹(Ong) 등의 이전 논문에서는 경련 유발 테스트(spasm provocation test)를 광범위하게 다루었다14. 우리 연구소에서는 ACh 투여량이 20초가 아닌 60초에 투여되는 이 프로토콜의 변형을 사용합니다. 이 논문의 목적은 ACh 경련 유발 테스트에 대한 추가 절차로 NTG 재도전을 설명하는 것입니다. 이 기술은 Seitz et al.에 의해 입증된 바와 같이 각 유형의 프로토콜로 수행될 수 있는데, 이는 NTG 재도전의 결과가 다른 프로토콜을 사용한 참여 센터 간에 다르지 않았기 때문입니다.

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프로토콜

관상동맥 내 ACh 검사는 학술 의료 센터의 지역 윤리 위원회의 승인을 받았으며 프로토콜은 인간 연구에 대한 암스테르담 UMC의 지침을 따릅니다.

1. ACh 원액의 제조

  1. 20mg의 ACh를 패키지와 함께 제공된 2mL의 용매와 혼합합니다(재료 표).
  2. ACh 용액 1mL를 0.9% NaCl 499mL에 첨가하여 20μg/mL 용량에 해당하는 원액을 만듭니다.
  3. 멸균 접시에 50mL의 원액을 채우고 멸균 조건에서 주사기를 준비하는 데 사용합니다.

2. 관상동맥 내 주사를 위한 ACh를 함유하는 주사기의 제조

  1. 보충 자료에 따라 관상동맥 내 주사를 위해 멸균 조건에서 5개의 10mL 주사기를 준비합니다.
    알림: 주사기를 투여할 때 혼동을 피하기 위해 투여 후 각 주사기를 한 번에 모두 준비하지 말고 순차적으로 준비하는 것이 좋습니다

3. 진단용 관상동맥 조영술

  1. 대퇴 동맥이 선호되는 카테터 삽입 경로인 경우 우측 요골 동맥의 천자 부위(보통 2mL의 리도카인) 또는 우측 대퇴 동맥의 천자 부위(보통 15mL의 리도카인)를 마취합니다.
    알림: 바늘로 피부에 구멍을 뚫어 국소 마취의 성공 여부를 평가할 수 있습니다.
  2. Seldinger 와이어 기술을 사용하여 캐뉼라로 동맥에 구멍을 뚫은 다음 캐뉼라를 통해 와이어를 삽입합니다. 캐뉼라를 제거한 후 와이어 위에 피복(6F)을 삽입합니다. 멸균 상태에서 관상 동맥 조영술을 수행합니다.
  3. 와이어를 칼집을 통해 상행 대동맥으로 전진시킨 다음 진단 카테터(6Fr)를 대동맥 판막 위에 위치시킵니다. 와이어를 빼내고 조영제를 카테터에 부착합니다.
    참고: 사용된 조영제는 iodixanol Injectable Contrast Medium입니다.
  4. 좌측 관상동맥의 진단 카테터 끝을 좌측 주 관상동맥에 위치시킵니다. 조영제 2mL를 주입하여 카테터의 위치를 확인합니다.
  5. 관상동맥 조영술을 통해 폐쇄성 관상동맥 질환의 존재를 배제합니다. ~5-10mL의 조영제를 주입하여 관상동맥을 다양한 보기로 시각화합니다.
    알림: 대부분의 경우 다음 예측이 최상의 개요를 제공합니다.view 오른쪽 관상 동맥의 경우 LAO 40° 및 RAO 35°, 좌측 관상 동맥의 경우 LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° 및 RAO 20°/CAUD 30°.

4. 도플러 유량 평가를 위한 준비

참고: 여기서 ComboWire는 ComboMap 시스템(Table of Materials)에서 도플러 가이드와이어로 사용되었습니다.

  1. 도플러 가이드와이어를 시스템에 연결하고 콘솔의 압력과 혈류역학 시스템의 대동맥 압력을 영점으로 조정합니다.
  2. 도플러 가이드와이어의 압력 센서가 가이드 카테터 끝의 바로 원위부에 위치하여 가이드 카테터를 통해 관상동맥의 골로 도플러 가이드와이어를 전진시킵니다. 시스템에서 정규화(Norm)를 눌러 두 압력을 균등화합니다.
  3. 정상화 후 미세 카테터를 통해 와이어를 근위 또는 중간 LAD에 다시 도입하고 안정적인 흐름 신호를 얻습니다.
    참고: 도플러 가이드와이어는 구불구불한 해부학적 구조의 경우 또는 심근 브리지에서 근위부와 같이 다른 위치가 필요한 경우와 같이 근위 LAD에서 적절한 신호를 획득하는 것이 불가능할 때 LAD 또는 CX에 더 원위부로 도입할 수 있습니다.
  4. 형광투시를 사용하여 와이어의 위치를 문서화합니다.
  5. 육안 평가로 관련 심외막 협착증(≥50%)을 배제한 후 섹션 5에 설명된 대로 ACh 검사를 시작합니다.

5. ACh의 관상동맥 내 투여

  1. 보충 자료에 설명된 대로 2μg의 아세틸콜린을 함유한 첫 번째 주사기를 가이드를 통해 LCA에 투여합니다. ECG, 평균 피크 속도(APV) 및 환자의 증상(예: 협심증 및/또는 호흡곤란)을 지속적으로 모니터링하면서 60초 후에 이를 주입합니다.
    1. 조영제를 사용하여 조영제와 함께 주입 자체와 유사한 주입 속도로 좌측 관상동맥으로 유도에 남아 있는 ACh를 세척합니다.
    2. 기준선 관상동맥 조영술과 동일한 투사로 조영제 10mL를 카테터에 주입하여 좌측 관상동맥의 관상동맥 조영술을 수행합니다. ACh를 투여할 때마다 또는 증상 및/또는 ECG 변화가 발생할 때 12-리드 ECG를 북마크하고 인쇄합니다.
    3. 진단 기준이 충족되지 않으면 5.1.1-5.1.3단계에서 설명한 것과 동일한 기술을 사용하여 보충 자료에 설명된 대로 20μg의 아세틸콜린을 포함하는 두 번째 주사기의 투여를 계속합니다. 매 복용량 사이에 3분 동안 일시 중지하십시오.
    4. 두 번째 투여 후 진단 기준이 충족되지 않으면 5.1.1-5.1.3 단계에 설명 된 것과 동일한 기술을 사용하여 보충 자료에 설명 된대로 100 μg의 아세틸 콜린을 함유 한 세 번째 주사기의 투여를 계속하십시오. 매 복용량 사이에 3분 동안 일시 중지하십시오.
      알림: 용량 3에서 대부분의 환자는 일부 증상을 보고하고 허혈성 ECG 변화가 발생할 수 있으며 일부 심외막 직경 감소가 발생할 수 있습니다. 경우에 따라 수동 주입 속도를 늦춰야 합니다. 예를 들어, 3번과 4번 용량에서 서맥이 발생할 수 있으며 주사 속도를 늦춰야 합니다. 1-3분 이상 연장된 주입도 가능할 수 있습니다.
    5. 세 번째 투여 후 진단 기준이 충족되지 않으면 5.1.1-5.1.3 단계에 설명된 것과 동일한 기술을 사용하여 보충 자료에 설명된 대로 100μg의 아세틸콜린을 포함하는 네 번째 주사기의 투여를 계속합니다. 매 복용량 사이에 3분 동안 일시 중지하십시오.
      알림: 용량 4에서 대부분의 환자는 일부 증상을 보고하고 허혈성 ECG 변화가 발생할 수 있으며 일부 심외막 직경 감소가 발생할 수 있습니다. 경우에 따라 수동 주입 속도를 늦춰야 합니다. 예를 들어, 3번과 4번 용량에서 서맥이 발생할 수 있으며 주사 속도를 늦춰야 합니다. 1-3분 이상 연장된 주입도 가능할 수 있습니다.
  2. LCA의 5.1.6단계 이후 COVADIS에 따른 진단 기준이 충족되지 않으면 RCA를 대상 용기로 계속하십시오. 80μg의 ACH(10mL, 주사기 #RCA)를 60초 만에 우측 관상동맥에 주입하면서 ECG와 환자의 증상을 지속적으로 모니터링합니다.
    참고: 다혈관 심외막 관상동맥 혈관 경련은 예후 악화와 관련이 있기 때문에 JCS 지침에 따라 RCA의 정기 검사가 옹호되기 때문에 RCA 검사에 대한 임상 실습은 센터마다 다를 수 있습니다 2,15. 대조적으로, 유럽 및 미국 센터의 혈관 경련 유발 프로토콜은 RCA16을 일상적으로 테스트하지 않습니다. 아세틸콜린은 서맥을 유발할 수 있으며 장기간의 서맥 및/또는 무수축을 방지하기 위해 주사 속도를 줄임으로써 해결할 수 있습니다.
    1. 조영제를 사용하여 조영제와 함께 주입 자체와 유사한 주입 속도로 좌측 관상동맥으로 유도하는 나머지 ACh를 플러시합니다. RCA의 관상 동맥 조영술을 수행합니다(기준선 혈관 조영술과 동일한 투영으로 혈관 조영술 수행).
    2. 검사 후 또는 심각한 증상(예: 협심증 및/또는 호흡곤란), 허혈성 ECG 변화 또는 심외막 경련이 발생할 때 각 대상 혈관에 200μg의 관상동맥 내 NTG를 주입합니다. APV와 환자의 증상을 지속적으로 모니터링하여 NTG의 효과를 모니터링합니다.
    3. 1분 후 또는 APV가 기준선으로 돌아왔고 경련의 복귀를 문서화하기 위해 증상이 없을 때 표적 혈관의 관상동맥 조영술을 수행합니다

6. 재도전

  1. 양성 진단의 경우 NTG 투여 후 환자가 증상이 없어지고 ECG 변화가 해결되고 APV 값이 기준선으로 돌아올 때까지 3분 동안 기다렸다가 재도전을 시작합니다.
  2. 보충 자료에 설명된 대로 이전에 혈관 경련을 유도한 아세틸콜린 용량이 포함된 주사기 10mL를 가이드에 주입합니다. ECG, APV 및 환자의 증상(예: 협심증 및/또는 호흡곤란)을 지속적으로 모니터링하면서 60초 안에 주사합니다.
  3. 조영제를 사용하여 조영제와 함께 주입 자체와 유사한 주입 속도로 좌측 관상동맥으로 유도하는 나머지 ACh를 플러시합니다. 10mL 주입 후 기준선 혈관 조영술에서 수행한 것과 동일한 투영으로 표적 혈관을 이미지화합니다.
  4. 기준선 관상동맥 조영술과 동일한 돌출부로 카테터에 10mL의 조영제를 주입하여 좌측 관상동맥의 관상동맥 조영술을 수행합니다. ACh를 투여할 때마다 또는 증상 및/또는 ECG 변화가 발생할 때 12-리드 ECG를 북마크하고 인쇄합니다.
  5. 검사 후 또는 심각한 증상(예: 협심증 및/또는 호흡곤란), 허혈성 ECG 이동 또는 심외막 경련이 발생할 때 각 대상 혈관에 200μg의 관상동맥 내 NTG를 주입합니다.
  6. 1분 후 또는 APV가 기준선으로 돌아왔고 경련의 복귀를 문서화하기 위해 증상이 없을 때 표적 혈관의 관상동맥 조영술을 수행합니다

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결과

ACh-검정 및 재도전의 해석은 COVADIS 연구 그룹4에서 정의한 기준을 기반으로 합니다. CAS에 대한 양성 진단은 (i) 흉통, 호흡 곤란 또는 기타 증상과 같이 이전에 보고된 증상의 재현 및 (ii) ACh에 대한 반응으로 허혈성 ECG 변화(ST 분절 상승 또는 우울증 또는 U파)의 유도로 정의됩니다. (그림 2). 따라서 검사 전반에 걸쳐 12-리드-ECG를 지속적으로 등록하고 ACh 투여 중 또는 증상이 보고될 때 허혈성 변화를 모니터링하는 것이 중요합니다. 마지막으로, 심외막 경련과 미세혈관 경련의 구별은 경련 유발 선량과 NTG에 대한 반응의 관상동맥 직경 감소를 비교함으로써 이루어집니다(그림 2 및 그림 4). 혈관 조영술에서 >90%의 심외막 수축이 뚜렷하면 심외막 경련을 진단할 수 있으며, <90%가 발생...

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토론

NTG 재도전 후 ACh의 유용성은 (1) 심외막 경련 환자에서 미세혈관 경련의 공존을 밝히는 것과 (2) 의학적 치료를 안내하기 위해 환자별 수준에서 NTG의 예방 효능을 평가하는 두 가지로 나타났다12. 경련 유발 검사의 결과와 관계없이 관상동맥 내 NTG는 검사 후 또는 심각한 증상, 허혈성 ECG 변화 또는 심외막 경련이 발생할 때 항상 표적 혈관에 일상적으로 투여됩니다. 경련 유발 후 ACh 재도전을 추가하면 전체 절차의 전체 길이가 최소한으로 늘어납니다. ACh 재도전 기법은 Seitz 등이 입증한 바와 같이 각 유형의 프로토콜에 대해 수행될 수 있으며, 하위 분석 결과 재도전 중 NTG의 예방 효과의 결과는 다른 프로토콜을 사용하는 센터 간에 다르지 않음이 밝혀졌다12.

NTG 후 ACh 재도전은 외래 환자 클리닉에서 치료를 안내하기 위해 환자별 수준에서 NTG의 예방 효과에 대한 ...

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공개 사항

저자는 공개할 것이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
캐뉼라 (다양한 제조업체)BBraun4206096
ComboMap 시스템Volcano-Philips모델 번호 6800 (전원 켜기)
ComboWire XT 가이드 와이어Volcano-Philips9515도플러 가이드 와이어
진단 카테터Boston scientific34356-661H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
진단 카테터보스턴 사이언티픽34356-686H749343566860/모델 - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG 관상 동맥 마이크로 가이드 카테터TerumoNC-F863A
관상 동맥 내 NTGhameln pharma gmbhRVG 119982
리도카인 HCLFresenius KabiRVG 51673
Miochol-E 아세틸 콜린 클로라이드Bausch & LombNDC 240208-539-20
Sheath RadialisTeleflexAA15611S
주사기- 10mLBBraun4606108V
VisipaqueGE HealthcareRVG 17665요오딕산올 주사 가능한 조영제 매체

참고문헌

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