관상동맥 경련 유발 검사 중 심근 젖산 생성(혈청 젖산 수치의 관상동맥-정맥 차이)은 미세혈관 경련으로 인한 아세틸콜린 유도 심근 허혈을 반영하는 고감도 마커로 간주됩니다. 이 기사에서는 관상 동맥 미세혈관 경련 진단을 위해 심근 젖산 생산을 평가하는 절차를 제시합니다.
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이 논문에서
요약
초록
협심증 및 비폐쇄성 관상동맥 환자의 약 1/4에서는 협심증 발작 중 관상동맥 조영술에서 심외막 경련이 관찰되지 않습니다. 압력 속도 제품은 휴식 시와 발작 시작이 거의 동일하기 때문에 심근 산소 소비량 증가보다는 관상 동맥 혈류의 감소가 심근 허혈을 설명할 가능성이 높으며, 이는 관상 동맥 미세혈관 경련(MVS)과 상당한 관련이 있음을 나타냅니다. 음의 심근 젖산 추출 비율(동맥 농도에 대한 젖산 농도의 관상동맥-정맥 차이의 비율)로 정의할 수 있는 심근 젖산 생성은 새로운 심근 허혈을 뒷받침하는 객관적인 증거를 나타내는 것으로 간주됩니다. 따라서 아세틸콜린(ACh) 도발 검사 중 심근 젖산 생산 및 흉통 및 허혈성 심전도 변화의 출현을 모니터링하는 것은 MVS의 실체를 검출하는 데 중요한 가치가 있습니다. 실제로, ACh(20, 50 및 100μg)를 좌측 관상동맥(LCA)에 증분 투여한 후 1분 후에 LCA 골과 관상동맥에서 쌍을 이루는 1mL의 혈액 샘플을 수집하여 보정된 자동 젖산 분석기로 젖산 농도를 측정합니다. 그런 다음, MVS의 발달은 혈관 조영술로 입증할 수 있는 심외막 관상동맥 경련이 없음에도 불구하고 또는 ACh 자극 검사 전반에 걸쳐 발생하기 전에 음성 심근 젖산 추출 비율로 확인할 수 있습니다. 결론적으로, 심근 젖산염 생성에 대한 평가는 MVS의 진단에 필수적이며 가치가 있습니다.
서론
최근 연구에 따르면 비폐쇄성 관상동맥 허혈(INOCA)은 주로 심외막 및 미세혈관 경련을 포함한 기능성 관상동맥 혈관운동 장애에 의해 발생한다1. 심외막 및/또는 미세혈관 수준에서 관상동맥 수축 기능 장애를 진단하려면 관상동맥 조영술 중 아세틸콜린(ACh)과 같은 약리학적 혈관 활성제를 사용한 관상동맥 내 자극 검사가 필요한 경우가 많다2. INOCA를 앓고 있는 많은 환자들은 관상동맥 내 ACh에 반응하여 협심증 발작과 허혈성 심전도(ECG) 변화가 발생했음에도 불구하고 관상동맥 조영술에서 심외막 경련을 일으키지 않는다3. 압력 속도 제품은 휴식 시와 발작 시작이 거의 동일하기 때문에 심근 산소 소비량 증가보다는 관상 동맥 혈류의 감소가 심근 허혈을 설명할 가능성이 높으며, 이는 관상 동맥 미세혈관 경련(MVS)과 상당한 관련이 있음을 나타냅니다. 또한, MVS는 심외막 관상동맥 경련으로 인한 혈관경련성 협심증(vasospastic angina, VSA) 환자의 1/4에서 협심증에 관여하는 것으로 보인다4.
in vivo에서 인간의 관상동맥 미세혈관을 시각화하는 데 사용할 수 있는 기술이 없기 때문에 MVS는 심외막 경련(90%)이 없는 상태에서 일반적인 흉통의 재현과 관련된 허혈성 ECG 변화로 정의된다(90%) 관상동맥 내 자극 검사5. 일반적으로 허혈이 발생하면 심근 젖산 소비가 감소하고 심근 허혈의 중증도가 증가함에 따라 젖산 생산으로의 전환이 발생합니다 6,7. 따라서, 추가적인 심근 젖산염 생산 측정은 도발 시험동안 ACh-유도 미세혈관 심근 허혈을 확인하는데 유용한 것으로 간주된다 3,4,8. 여기서 현재 프로토콜은 MVS 진단을 위한 관상동(CS) 젖산염 측정을 제시합니다.
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프로토콜
관상동맥 혈관 활성을 평가하기 위한 ACh 자극 검사 중 심근 젖산 생성의 측정은 헬싱키 선언의 윤리 원칙에 따라 수행되었으며 프로토콜은 도호쿠 대학 윤리 위원회(No.2016-1-643)의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 시술 전에 서면 동의서를 제공했습니다. 이 기사에서는 일본 순환 학회9의 지침에 따라 ACh 도발 테스트를 수행했습니다.
1. 시술 준비
- 혈관 경련으로 인한 VSA 및/또는 미세혈관 협심증(MVA)을 진단하기 위해 ACh 자극 검사를 받는 환자에서 심근 젖산 생산 측정을 수행해야 합니다.
- 카테터 삽입 연구9 최소 48시간 전에 환자가 칼슘 채널 차단제, 지속성 질산염 및 니코란딜을 포함한 모든 혈관 활성제를 중단하도록 합니다.
- 사타구니 부위와 손목을 포함한 펑크 부위에서 수염을 면도하십시오.
2. ACh 도발 테스트 전 카테터 삽입
- 천자 부위에 국소 마취를 사용하여 피하 1% 리도카인을 사용하여 정맥 및 요골 동맥초를 삽입합니다.
NOTE: 마취 효과는 바늘로 찔러 마취 부위의 통증 감각이 없어지는 것으로 확인됩니다. - 초음파 유도로 오른쪽 또는 왼쪽 대퇴 정맥을 통해 두 개의 5 Fr 정맥초를 삽입합니다.
알림: 하나의 정맥초는 관상내 ACh 후 심한 서맥의 경우 우심실에 임시 페이싱 전극을 삽입하는 데 사용됩니다. 다른 하나는 CS 카테터가 CS의 젖산 수치를 측정하기 위해 혈액 샘플을 얻는 것입니다. - 요골 또는 대퇴 동맥을 통해 5 또는 6 Fr 동맥초를 놓습니다.
- 헤파린(50-70U/kg) 정맥 주사를 투여하여 관상동맥 기구 전에 치료용 항응고(활성화된 응고 시간 ~250초)를 달성합니다.
- 5 Fr 또는 6 Fr Judkins-left 카테터를 요골 또는 대퇴 동맥을 통해 LCA에 삽입합니다.
알림: 일반적인 카테터 조작은 Judkins 왼쪽 카테터로 수행됩니다. - CS 카테터를 진행시키면 종종 친수성 코팅 Amplatz-left 카테터가 사용되며, 오른쪽 대퇴 정맥에 위치한 정맥초에서 오른쪽 심방까지 사용됩니다.
- LCA 혈관 조영술의 정맥 단계에서 CS 이미지를 검출하여 CS의 구성과 우심방의 오리피스 위치를 미리 확인합니다(그림 1A).
- 왼쪽 전방 경사(LAO) 보기로 오른쪽 심방에서 카테터를 시계 반대 방향으로 돌려 Amplatz-왼쪽 카테터를 CS로 캐눌링합니다.
- 카테터가 CS로 캐뉼레이션되어 있고 카테터 끝에서 조영제를 주입하여 CS에서 카테터의 위치가 적절한지 확인합니다(그림 1B).
참고: LCA 혈관 조영술의 정맥 단계는 카테터가 CS로 캐뉼레이션되는지 여부를 확인합니다. - 기준선에서 심근 젖산 대사를 검사하기 위해 CS와 LCA 골에서 한 쌍의 혈액 샘플을 동시에 채취합니다. 그런 다음 자동 젖산 측정 기능이 있는 혈액 가스 분석을 사용하여 해당 샘플의 젖산 수치를 측정합니다.
3. ACh 자극 검사 중 심근 젖산 생산 측정
- 각 관상동맥의 가지가 가장 잘 분리되도록 적절한 투영부에서 기준선 좌측 관상동맥 조영술을 수행하고, ACh의 관상동맥 내 주사 후 연속 혈관조영술은 동일한 투영에서 수행되어야 합니다.
참고: 대관상동은 LCA의 관류 부위에서 혈액을 배출하지만 우측 관상동맥에서는 배출하지 않기 때문에 심근 젖산 생산 평가는 ACh 자극 검사 중 LCA에서만 가능합니다 8,10. - 혈압을 주의 깊게 모니터링하고 12-리드 심전도(ECG)를 20초 동안 누적 방식(10mL 용액에 ACh 20, 50 및 100μg)으로 관상 동맥에 ACh를 투여합니다. 흉통 또는 ECG ST 세그먼트 변화가 발생할 때 또는 각 ACh 주사를 완료한 후 정기적으로 관상 동맥 조영술을 수행합니다 9,11.
- LCA 골당과 CS에서 혈액 1mL의 쌍을 이루는 샘플을 수집하여 ACh를 LCA에 투여한 후 1분에 젖산 농도를 측정하고 보정된 자동 젖산 분석기로 젖산 농도를 측정합니다.
- 젖산 농도의 관상 동맥 차이를 동맥 젖산 농도로 나누어 젖산 추출 비율(LER)을 다음과 같이 계산합니다 4,8,10:
LER = (동맥 젖산 농도[mmol/L] - 관상 동맥 정맥 젖산 농도[mmol/L])/동맥 젖산 농도(mmol/L).
참고: 음성 LER에 의해 정의되는 심근 젖산 생산은 새로운 심근 허혈을 뒷받침하는 객관적인 증거입니다 4,8,10. 따라서, 심근 젖산 생산(음성 LFR)으로서의 MVS의 발생은 ACh 자극 검사 중 혈관 조영술적으로 명백한 심외막 관상동맥 경련이 발생하지 않거나 발생하기 전에 인식할 수 있게 된다3. - 심외막 관상동맥 경련이 유발된 경우 5mg의 이소소르비드 디나이트레이트를 LCA에 투여합니다. 즉시 관상동맥이 최대로 확장되는 동안 관상동맥 조영술을 시행하십시오.
- 동시에 LCA ostium과 CS에서 혈액 1mL의 혈액 샘플을 수집하여 ACh 유발 경련 완화 후 젖산 농도를 측정합니다.
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결과
관상동맥 위험인자가 없는 56세 여성은 안정 시 일시적인 흉부 불편감을 겪었다. 그녀는 MVS 진단을 위해 ACh 자극 검사와 심근 젖산 생산 측정을 받았습니다. 그림 2에서 볼 수 있듯이 흉통, 허혈성 ECG 변화 및 음성 LER은 LCA에 ACh 100μg을 투여한 직후 관찰되었습니다. 그럼에도 불구하고 혈관 조영술에서 관련 심외 관상 동맥 경련은 관찰되지 않았습니다. 그래서 그녀는 MVS를 앓고 있다는 진단을 받았습니다. 흥미롭게도, 그녀는 이소소르비드 다이니트레이트(ISDN)를 LCA에 투여한 후에도 지속적으로 음성 LER을 보였는데, 이는 관상동맥 전 세동맥에서 산화질소의 생체이용률 손상으로 인한 심근 허혈이 연장되었음을 시사합니다.
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토론
관상동맥 혈관 조영술 중 ACh 또는 에르고메트린을 사용한 추가 약리학적 자극 검사로 관상동맥 혈관 수축을 감지할 수 있습니다. 현재도 생체 내 기능 평가를 위해 관상동맥 미세혈관을 직접 시각화하는 기술이 없으며, ACh 자극 검사 중 심외막 관상동맥 경련이 없음에도 불구하고 허혈성 ECG 변화와 함께 일반적인 증상의 재현에 의해서만 미세혈관 수준에서 관상동맥 경련의 발생을 추론할 수 있습니다. 특히, 심근 허혈에 대한 매우 민감한 대리 표지자인 심근 젖산 생산에 대한 추가 측정은 도발적인 검사 전반에 걸쳐 심근 허혈의 존재를 객관적으로 확인합니다. Mohri 등은 심외막 관상동맥 경련이 없는 환자 11명 중 9명(82%)에서 관상동맥 내 ACh 유발 협심증 발작 동안 심근 젖산염 생성이 관찰되었음을 입증했습니다. 그러나 비정형 흉통을 앓고 있는 10명의 환자 중 ACh3에 의해 유도된 비슷한 정도의 심외막 수축을 보인 환자는 없었다. 또한, 심외막 관상동맥 경련으로 인...
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공개 사항
H.S.는 바이엘 야쿠힌(Bayer Yakuhin, Ltd.) 및 다이이치 산쿄(Daiichi Sankyo Co. Ltd.)로부터 강습료를 받았지만, 본 업무에 대한 이해 상충은 없음을 선언합니다. 다른 모든 저자는 공개 할 것이 없습니다.
감사의 글
도호쿠 대학 병원의 카테터 삽입 연구실 직원 여러분께 감사드립니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| ABL8000 FLEX 혈액 가스 분석기 | 복사계, 코펜하겐, 덴마크 | k041874 | 자동 젖산 분석기 |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | 관상 동맥 조영술 용 저드킨스 왼쪽 카테터 |
| 주사용 Ovisot | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | 아세틸 콜린 도발을위한 아세틸 콜린 클로라이드의 주사 제품 testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | 카테터 삽입용 피복 |
| Technowood SoftNAV 카테터 | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | 관상동에서 혈액 채취를 위한 Amplatz-left 카테터 |
참고문헌
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