입체 네비게이션 가이드, 프론, 단일 위치, 측면 요추 신체 간 융합 기술

2006년에 극심한 측방체융합(XLIF)으로 처음 기술된 측방요추체융합접근법(LLIF)은 척추체에 대한 경혈체 접근을 이용한다¹. LLIF는 다른 전통적인 접근 방식에 비해 몇 가지 운영 이점을 제공합니다. 첫째, LLIF는 수술 후 통증 및 입원 기간2,3뿐만 아니라 수술 후 조직 손상 및 혈액 손실을 최소화하는 최소 침습적 인 신체 간 융합 접근법 중 하나입니다^2,3. LLIF는 더 큰 신체 간 스페이서의 배치를 허용하며, 이는 융합의 더 큰 가능성과 더 큰 디스크 높이 산만 함을 제공합니다^4,5.

현재 여러 LLIF 프로토콜이 사용되고 있으며 각 프로토콜에는 제한이 있습니다. 두 단계 접근 방식은 케이지 배치와 후부 나사 고정을 위해 각각 두 개의 환자 위치가 필요합니다. 이 프로토콜은 외과 의사가 절차의 첫 번째 단계와 두 번째 단계 사이의 환자 위치 변경을 기다려야하기 때문에 수술 중 시간과 마취 노출을 증가시킬 수 있습니다. 단일 위치 LLIF 변이체도 두 위치 프로세스를 개선하기 위해 개발되었습니다. 독립형 LLIF 기술을 사용하면 LLIF 수술의 후부 구성 요소를 피할 수 있으므로 환자 위치 변경의 필요성을 무효화합니다. 그러나이 기술은 직접적인 후부 감압과 페디클 스크류 배치의 추가 안정성을 배제합니다. 측면 위치에서 전체 수술을 수행하는 것도 설명되었지만, 이것은 외과 의사에게 추가적인 인체 공학적 도전을 도입합니다^6,7.

경향이있는 단일 위치 접근법은 수술 시간을 효과적으로 줄여 환자의 회복을 가속화합니다. 이하, 전방 및 후부 요추에 동시에 접근하기 위한 경향이 있는 단일 위치 접근법을 수행하기 위한 프로토콜이 개략적으로 설명된다. 이 접근법의 앞서 설명된 변형과는 달리, 3D 네비게이션은 측면 접근법과 바디 간 케이지 배치⁸ 모두를 안내하기 위해 사용된다. 마지막으로,이 기사에는 저자 기관에서이 경향이있는 측방 요추 간 융합 (Pro-LLIF) 절차를 거친 처음 10 명의 환자의 사례 시리즈가 포함되어 있습니다.

주: 이 프로토콜은 브리검 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따르며 브리검 인간 연구 윤리위원회의 승인을 받았다.

1. 장비 및 포지셔닝

1. 절차를 위해 열린 Jackson 테이블을 사용하십시오. 프레임리스 입체 내비게이션과 수술중인 신경 모니터링의 가용성을 하지의 사지 근전도 (EMGs)로 보장하며, 이는 사례의 성공에 중요합니다.
   참고 : 열린 잭슨 테이블은 복부 내장이 측면 접근 중에 척추에서 떨어질 수있게합니다.
2. 다리를 뻗은 상태에서 환자를 경향이있는 위치에 두십시오. 신체 간 스페이서가 도입 될 측면의 엉덩이 및 / 또는 허벅지 패드에 특별한주의를 기울이십시오. 필요한 경우, 환자의 가장 낮은 갈비뼈 아래의 예상되는 측면 진입 점으로 붐비는 경우 절차가 시작되기 전에이 패드를 caudally 이동하십시오.

2. 초기 후방 접근 및 후부 계측

1. 먼저 목표 레벨에 대한 중간 선 절개를 통해 후부 요소를 노출시킵니다. 표준 방식으로 근막을 열고 최종 페디클 스크류 진입 점을 포함하여 뼈 요소에서 부척추 근육 조직을 해부하십시오. 다음으로, 스핀 클램프를 배치하고 방사선과 기술자가 O-arm을 가져 와서 입체 전술 탐색을 허용하는 수술 내 컴퓨터 단층 촬영 스캔을 얻도록하십시오.
2. 다음으로, 페디클 나사를 내비게이션 지원을 통해 표준 방식으로 적절한 수준으로 배치하십시오.
   참고: 이 단계에서 이렇게 하면 케이스 중에 실수로 또는 의도적으로 바디 간 케이지를 배치하여 탐색이 방해받기 전에 페디클 나사를 배치할 수 있습니다. 또한, 나사의 배치는 케이스의 측면 절제술 부분에 도움이 될 수 있습니다.

3. 측면 접근 및 신체 간 케이지 배치

1. 그런 다음 횡적 접근 방식을 시작합니다. 네비게이션을 사용하여 옆구리에 피부 절개를 표시하고 외과 의사가 대상 디스크 공간의 중간 지점을 가로 질러 수직으로 가져 오도록 배치하십시오 (또는 여러 수준에서 신체 간 케이지를 삽입하는 경우 여러 개의 궤적을 허용).
   1. 이 시점에서 외과 의사에게보다 편안한 작업 위치 (즉, "에어 플래닝")를 위해 환자의 침대를 멀리 돌리십시오. 마찬가지로, 앉은 의자를 사용하여 외과 의사의 작업 각도를 떨어 뜨려 더 편안한 접근 방식을 가능하게하는 것이 좋습니다 (그림 1).
2. 환자의 갈비뼈와 평행하게 환자의 옆구리에 2 '' ~ 3 "절개를하십시오. 전기 소작술을 사용하여 피하 지방과 외부 경사 근막을 통해 해부하십시오. 다음으로, Metzenbaum 가위로 해부하여 외부 경사, 내부 경사 및 횡단 복부 근육을 열고 복막 공간에 접근하십시오.
3. 잠재적 인 복막 공간이 마주 치면 손가락으로 공간의 둔한 해부를 통해 복강이 중력을 통해 멀어지는 것을 느낀 다음 척추 위에 놓인 psoas 근육의 대부분을 빠르게 만나십시오. 횡단 과정을 후방의 랜드 마크로 느껴보십시오. 더 둔한 해부를 위해 손가락을 사용하여 후복강을 측면 척추 표면에서보다 철저하게 분리하고, 특히 두개골 - 꼬리 방향으로 후속 단계에서 실수로 복강에 들어갈 가능성을 최소화하십시오.
4. 그런 다음 테이블 장착형, 조명, 측면 액세스 리트랙터 시스템을 psoas 근육에 피상적으로 배치합니다(그림 2).
   1. psoas에 들어가려면 먼저 네비게이션 유도 연합 프로브를 사용하여 최적의 진입점을 선택하고 대상 디스크 공간에 각도를 접근하십시오. 그런 다음 A K 와이어를 페네스티드 프로브를 통해 디스크 공간에 배치하여 액세스를 고정시킵니다.
   2. psoas 근육에 피상적 인 프로브 위에 순차적 인 확장기를 놓고 마침내 테이블 장착 리트랙터 시스템을 가져 와서 고정시킵니다.
   3. 광원을 리트랙터 블레이드에 연결합니다. 그런 다음 두개골 - 꼬리 및 전방 - 후부 방향으로 리트랙터 블레이드를 열어 수술 영역을 직접 시각화하십시오.
5. 다음으로, 긴 Panfield 4 및 긴 Kittner 디스섹터를 사용하여 직접 시야에서 psoas 근육을 해부하여 케이지의 너비 (일반적으로 18mm)를 수용하기에 충분한 디스크 공간을 노출시킵니다. 필요한 경우 근전도 모니터링을 사용하여 요추 공간을 모니터링하십시오.
   참고 : 직접 시력 하에서, psoas 근육의 표면에서 이동하는 요추 신경총은 쉽게 식별되고 그 신경에 대한 부상을 최소화하기 위해 피합니다. 조명 리트랙터 시스템으로 직접 시야를 확보하여 별도의 단계로 psoas를 횡단하면 요추 신경총의 손상을 피할 수있는 능력이 향상됩니다.
   1. 디스크 공간이 완전히 노출되면 두개골 및 인과 척추 몸체에 두 쌍의 핀을 배치하여 psoas 근육을 통해 수술 복도를 열어 두십시오.
      참고: 핀은 psoas 근육 (및 관련 신경총)을 수술 복도에서 깨끗하게 유지하여 편안하고 안전한 수술 환경을 제공합니다. 확장 가능한 관형 리트랙터 시스템에서 흔히 발생하는 근육 크리핑 문제를 제거합니다(그림 3).
6. 디스크 공간이 두개골-인과와 전후부 치수 모두에 적절하게 노출되어 있는지 확인하십시오. # 15 블레이드로 환절제술을 수행하고 뇌하수체 롱거와 큐렛을 사용하여 초기 절제술을 수행하십시오.
   1. 이 단계 동안, 네비게이션 된 자갈 엘리베이터를 사용하여 대측의 환부를 부수어 공간을 방출하고 필요할 때 더 큰 체간 케이지 배치 및 척추 측만증 교정을 용이하게합니다.
      1. 탐색한 톱 엘리베이터를 디스크 공간에 삽입합니다. 내비게이션 지침에 따라, 자갈 엘리베이터의 끝을 반대쪽 디스크 테두리 너머로 전진시키고 환부(annulus) 방출을 위해 대측 환부를 통해 "터뜨린다".
         참고 : 자갈 엘리베이터가 탐색되기 때문에 자갈 엘리베이터 끝의 위치를 항상 추적 할 수 있습니다. 그러므로 큰 그릇과 thecal sac을 각각 보호하기 위해 앞쪽이나 뒤쪽의 환부를 위반하지 않도록주의하십시오.
   2. 이 일이 진행되는 동안 후부 척추에 동시에 접근 할 수있게되면이 시간에 페디클 나사를 산만하게 두십시오.
      참고: 이것은 특히 좁고 축소된 디스크 공간으로의 진입을 용이하게 할 뿐만 아니라 다른 방법으로는 가능할 수 있는 것보다 더 큰 바디 간 스페이서를 배치할 수 있게 해줍니다.
7. 그런 다음 순차적으로 더 큰 네비게이션 면도기와 네비게이션 케이지 트라이얼을 사용하여 디스크 공간을 더 준비하십시오. 뼈 끝판을 위반하지 않도록주의하십시오. 적절한 크기의 케이지 시험이 결정되면 탐색 지침으로 해당 인터바디 케이지(Conduit lateral Interbody cage)를 삽입합니다(그림 4). 케이지를 삽입하기 전에 동종 이식 뼈 칩 또는 외과 의사가 선택한 접이식 재료로 케이지를 채 웁니다.
8. psoas 근육을 뒤로 잡고있는 핀을 제거하고 지혈을 달성하십시오. 이 시점에서 여러 개의 본체 간 케이지를 배치하려는 경우 조명 리트랙터 시스템을 다른 대상 레벨로 이동하십시오. 그렇지 않으면 시스템을 제거하고 근육, 근막 및 피부를 계층화 된 방식으로 닫으십시오.

4. 후부 완성

1. 추가 후부 감압이 필요한 경우 (예 : laminectomy)이 필요하면이 시점에서 수행하십시오.
   참고: 두 번째 자격을 갖춘 작업자를 사용할 수 있는 경우 횡적 절차의 일부 부분에서 동시에 이 작업을 수행할 수도 있습니다(그림 1).
2. 마지막으로, 막대를 배치하여 페디클 나사를 연결하고, 척추를 장식하고, 표준 방식으로 뼈 이식편을 배치하십시오. 반코마이신 분말을 공동에 일상적으로 배치하고, 상처 배수구를 배치하고, 뒤쪽 근육 조직에 리포솜 부피바카인을 사용하십시오. 근육, 근막, 피하 조직 및 피부를 포함한 표준 계층화 된 방식으로 클로저를 수행하십시오.
   참고 : 폐쇄는 개별 케이스의 워크 플로우에 맞는 경우 측면 절개의 폐쇄와 동시에 수행 할 수 있습니다.

코호트 인구 통계
10 연속 환자는 2020 년 8 월부터 2021 년 2 월까지 Pro-LLIF 절차를 거쳤습니다. 이 절차의 자격 기준은 18 세 이상이며 L2에서 L5까지 척추 불안정성 (척추 결절 또는 퇴행성 척추 측만증)이있는 증상이있는 퇴행성 척추증이었으며 신체 간 융합이 필요합니다. 이 기관의 치료 기준에 따라 모든 환자는 보수적 인 관리 과정을 시험하고 실패했습니다. 배제 기준은 수술을 용인할 수 없는 의학적 무능력에 근거하여 수술적 개입에서 제외된 환자였다. 또한, 바람직하지 않은 해부학을 가진 환자에서, 특히 L4-5 디스크 수준이 장골 볏의 꼭대기에 인과적이라면, Pro-LLIF 접근법을 사용하는 것이 어려울 것이다. 모든 수술은 동일한 신경외과 의사(Y.L.)에 의해 수행되었다.

초기 Pro-LLIF 코호트는 여덟 명의 여성과 두 명의 남성 환자로 구성되었습니다. 수술 당시의 평균 연령은 66 세였으며 개인 연령은 41 세에서 77 세 사이입니다. 여덟 명의 환자는 현재 또는 이전의 흡연자였으며 다섯 명의 환자는 질병 통제 센터의 비만 정의 (BMI > 30)를 만났습니다.

척추 결석은이 코호트 (다섯 명의 환자) 중에서 가장 흔한 척추 질환이었습니다. 수술에 대한 가장 흔한 징후는 요통이있는 방사선 병증 (여섯 명의 환자)이었고, 그 다음으로 방사선 병증 (세 명의 환자)이 그 뒤를 이었다. 네 명의 환자는 사전 융합 절차를 거쳤습니다.

작동 특성
이 코호트에 있는 환자의 대다수 (60%)는 Pro-LLIF의 한 수준을 겪었다 (표 1). Pro-LLIF 절차의 평균 총 수술 시간은 4.5 h (중앙값 4.1 h, 범위 3.2-6.9 h)였습니다. 마취 하에서의 총 시간은 평균 6.5 시간 (중앙값 5.9 h, 범위 4.2-9.7 h)이었습니다. Pro-LLIF 절차 동안 평균 추정 혈액 손실은 240 mL (범위 50-650 mL)이었다.

요추의 수술 전 및 수술 후 자기 공명 이미지 (MRIs)를 사용하여 Pro-LLIF를 겪은 후 위라미널 높이, 분절 전만증, 요추 전만증 및 디스크 높이의 변화를 평가했습니다 (표 2). 일부 환자의 경우, 위축성 높이 또는 요추 전만증 개선이 제한되며, 이는 해당 환자의 디스크 공간과 패싯 관절 경직으로 인한 것일 수 있습니다.

병원 과정, 체류 기간 및 경륜의 시대
프로 LLIF 환자는 평균 3.5 일의 체류 기간을 경험했습니다. 한 환자는 후부 절개에서 보존 된 외과 적 배수구를 회복하기 위해 조기 재수술이 필요했습니다. 수술 직후 기간에 어떤 환자에게도 신경학적 손상이나 침하가 보고되지 않았다. 열 명의 환자 중 여섯 명이 집으로 퇴원했다. 나머지 네 명의 환자는 재활 시설로 퇴원했다.

후속 및 수술 후 임상 평가
한 달 동안의 추적 데이터는 열 명의 환자 모두에게 제공되었다. Odom Criteria의 4 점 등급 척도는 Pro-LLIF 수술 결과를 평가하기 위해 조정되었습니다 (표 3). 한 달에 세 명의 환자가 "우수한"등급에 대한 기준을 충족했으며 여섯 명의 환자가 "우수"등급과 일치하는 증상을보고했습니다. 한 환자는 ProLLIF와 비슷한 증상을보고하여 환자에게 "나쁨"이라는 Odom 등급을 받았습니다. 그 환자는 복잡한 요추 기형 환자였으며 과거에 다른 병원에서 요추 융합 수술을 한 후 심한 왼쪽 다리 통증이 발생하면서 여러 번의 수술에 실패했습니다.

성향 점수 일치 코호트 분석과의 비교
회고 데이터는 또한 동일한 고위 신경 외과 의사에 의해 동일한 기관에서 비스듬한 측방 신체 간 융합 (OLIF) 절차를 겪은 환자에 대해 수집되었습니다. 성향 점수 매칭을 사용하여, Pro-LLIF 환자와 유사한 수준의 측방 신체 간 융합 및 감압을 겪은 10 명의 OLIF 환자가 확인되었습니다. Bonferroni 다중 비교 교정을 사용한 학생의 양면, 짝을 이루지 않은 t-테스트를 사용하여 Pro-LLIF와 OLIF 그룹 간의 정량적 결과 측정값을 비교했습니다. Pro-LLIF와 OLIF 환자 사이에서 총 수술 시간, 총 마취 시간, 체류 기간 및 추정된 혈액 손실에서 유의한 차이는 확인되지 않았다(도 5).

그림 1 : 단일 위치 pro-LLIF 절차의 수술 내보기, 수술 테이블의 설정, 공기 평탄화 및 수술 내 내비게이션 및 수술의 측면 및 후부 부분을 동시에 수행하는 두 명의 외과 의사를 보여줍니다. 약어 : pro-LLIF = 측면 요추 간 융합이 용이합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2 : 후복막 공간에서 psoas 근육에 표면 팽창 가능한 리트랙터 시스템의 배치를 보여주는 수술 내 근접 뷰는 직접적인 psoas 해부를위한 명확한 뷰를 제공합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 직접 psoas 근육 해부 후, 두개골 및 꼬리 척추체에 배치된 별도의 리트랙터 핀(빨간색 타원형)은 psoas 근육(파란색 타원형)을 수술 복도에서 분리하여 디스크 준비 및 바디 간 케이지 배치를 용이하게 했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4 : 디스크 준비 후 측면 도관 티타늄 인터 바디 케이지가 디스크 공간에 삽입됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: Pro-LLIF와 OLIF 환자 간의 수술 결과 비교. 스튜던트의 양면, 짝을 이루지 않은 t-테스트를 사용하여 (A) 총 마취 시간 (h), (B) 예상 혈액 손실 (mL), (C) 체류 기간 (일) 및 (D) 총 수술 시간 (h)을 비교했습니다. 본페로니 보정은 다중 비교를 위해 조정하기 위해 사용되었다. Pro-LLIF와 OLIF 코호트 사이의 유의한 차이는 평가된 결과 척도 중 어느 것에도 대해 확인되지 않았다. 약어 : pro-LLIF = 경향이있는 측면 요추 간 융합; OLIF = 비스듬한 측방 체간 융합. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: Pro-LLIF 코호트 인구 통계학. 이 시리즈의 모든 10 Pro-LLIF 사례에 대한 기본 환자 인구 통계, 수술 적응증 및 수술 데이터. 키: 0 = 아니요, 1 = 예. "ASA"는 미국 마취과 의사 협회 신체 상태 분류 시스템을 말하며, 환자의 건강 상태와 수술 및 마취 합병증의 가능성을 평가합니다. ASA 점수는이 기관의 마취학 팀에 의해 수술 전 결정되었습니다. 약어 : pro-LLIF = 경향이있는 측면 요추 간 융합; ASA = 미국 마취 학자 협회; BMI = 체질량 지수.

표 2: Pro-LLIF 결과의 방사선 사진 평가. 수술 전 및 수술 후 MRI의 비교는 각 환자의 foraminal height, segmental lordosis, 요추 전만증 및 디스크 높이에 대한 Pro-LLIF의 영향을 평가하는 데 사용되었습니다. 약어 : pro-LLIF = 경향이있는 측면 요추 간 융합; MRI = 자기 공명 이미지.

표 3: 오돔의 기준(적응). PLLIF 이후 임상 결과를 평가하기위한 4 점 등급 척도로, Odom의 자궁 경추 수술 결과 기준에서 채택되었습니다. 약어 : pro-LLIF = 측면 요추 간 융합이 용이합니다.

Y.L.은 Depuy Synthes의 컨설턴트입니다. S.E.H, S.G., K.H., N.K.는 경쟁적인 재정적 이익을 선언하지 않습니다.