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방법 논문

수정된 노터치 기술로 팔뚝에 무선 세팔릭 동맥 누공 만들기

10.4K 조회수

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DOI:

10.3791/62784

⸱

2022년 4월 1일

 ,  ,  , 
1Department of Nephrology, The Affiliated Suzhou Science & Technology Town Hospital, Nanjing Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

우리는 정맥 및 동맥 벽이 탈약화를 피하고 방사형 동맥이 끊이지 않는 무선 세팔릭 동맥 누공 (RC-AVF)을 만드는 수정 된 노 터치 기술 (MNTT)을 제시합니다.

초록

자가 동맥 누공 (AVF)은 혈액 투석 치료를위한 혈관 액세스를 얻기위한 기본 및 최선의 선택입니다; 다른 옵션은 동맥 이식편(AVG) 및 중앙 정맥 카테터삽입(CVC)입니다. 팔뚝에서 무선-세팔성 자가 동맥 누공(RC-AVF)의 구현은 우수한 혈관 상태를 가진 환자들 사이에서 선호되었다. 그러나, 초기 누공 실패의 높은 비율이있다. 선택된 수술 방법은 누공의 성숙에 영향을 미치는 것으로 이해된다. 방사형 동맥 편차 및 재이식 (RADAR)과 같은 새로운 외과 적 절차는 병자 - 아나스토모성 협착증에 대해 크게 개선되었습니다. 그럼에도 불구하고 동맥 협착및 수술 표시의 협착과 같은 새로운 문제도 발견되었습니다. 이 보고서에서는 정맥 및 동맥 벽이 탈색을 피하고 방사형 동맥이 끊어지지 않는 RC-AVF를 만들기 위해 수정된 노터치 기술(MNTT)을 제시했습니다.

서론

방사선 자가 동맥 누공 (RC-AVF)는 혈액 투석 환자에서 혈관 접근을위한 기본 및 최선의 선택으로 간주되었습니다1,2. 그러나 조기 성숙실패는 RC-AVF 생성3의 주요 문제가 되고 있습니다. 다른 외과 방법은 혈관 손상의 다른 학위를 가지고 RC-AVF의 성숙에 영향을 미친다. 1996년, Souza4는 관상 동맥 우회 접목에서 큰 사페누스 정맥을 분리하기 위해 노터치 기술(NTT)을 처음 제안하고 좋은 결과를 달성했습니다5,6,7. Horer et al.8은 NTT를 사용하여 RC-AVF를 최초로 구성했습니다. 1년 후속 조치에서 1차 육아는 54%, 보조 육아는 80%였습니다. 사다기안루 등.9는 노터치 기술의 개념을 더욱 확장하고 방사형 동맥 편차 및 재이식 (RADAR) 기술을 제안했다. 이 기술은 덜 병치 -아나스토모성 협착증과 관련이 있습니다. 그러나, 유입 동맥 협착증은 RADAR와 더 두드러졌습니다. 우리는 이것이 방사형 동맥의 단절과 동맥의 해골 끝의 골격화와 관련이 있을 수 있다고 추측합니다.

수술 중 정맥과 동맥에 대한 부상을 더욱 줄이기 위해, 우리는 새로운 수정 된 노 터치 기술 (MNTT)을 제안, 이는 크게 친자 율과 누공 성숙을 향상10. 이 기술의 목적은 주로 정맥과 동맥 벽의 편취와 방사형 동맥의 단절을 피하는 것이었습니다. 피부와 피하 조직이 절개된 후, 세팔리 정맥과 그 주변 지방 조직은 피상적 근막 아래에서 보였다. 8-10mm 길이의 절개는 피상적 근막과 세팔릭 정맥 벽으로 만들어졌으며 방사형 동맥 페디클 (방사형 동맥 및 그에 수반되는 정맥 포함)은 40-50mm를 격리하였다. 동맥 페디클은 절단되지 않았고, 방사형 동맥 페디클은 세팔릭 정맥에 접근하기 위해 제기되었다. 8-10mm 길이의 절개는 동맥에서 만들어졌습니다. 마취는 좌우로 수행되었고, 단단 정맥은 기능성 종단 간 해부학을 형성하기 위해 계측하였다(도 1).

우리는 10의 케이스의 수술 의 앞에 도플러 초음파에 의하여 혈관을 평가했습니다: 방사형 동맥 직경≥1.6 mm 및 세팔릭 정맥 직경≥2 mm를 가진 방사형 동맥 및 세팔릭 정맥에 협착이 없었습니다. 에코카르디그래피는 좌심실 점수 >60%를 보였으며 환자는 수술 금기 사항이 없었습니다. 동맥과 정맥 사이의 <2cm의 거리는 제안된 아나스토모증 부위로 확인되었다.

두부 정맥 해부도; 수술 단계 a-c; 조직 동원, 보존, 노출.
그림 1. AVFs12의 해부학 유형의 회로도. a: AVF를 위한 전통적인 수술. b: NTT를 사용하여 만든 AVF입니다. c: MNTT와 기능성 종단 간 해부학을 사용하여 만든 AVF. AVF: 동맥 누공; NTT: 노터치 기술. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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프로토콜

MNTT는 난징의과대학(IRB2021029)의 산주과학기술타운병원 윤리위원회가 승인한 인간 연구 프로토콜에 따라 진행되었다.

1. 수술 전 평가

  1. 병력 확인: 환자가 응고 이상, 발뇌 심장 질환, 혼잡한 심부전, 말초 혈관 질환, 피부 질환, 중앙 정맥 카테터삽입 의 역사, 심박동기 이식의 역사, 목과 가슴 외상 또는 외과 질환이 없는지 확인하십시오.
  2. 신체 검사 결과 수행: 상반신, 좋은 동맥 맥박, 강한 맥동, 부정적인 알렌 시험11, 지혈대를 결합 한 후 좋은 정맥 불경성, 상두부에 부종 이나 정맥류, 그리고 이전 중앙 또는 말초 정맥 흉터모두에서 대칭 혈압을 보장합니다.
  3. 색상 도플러 초음파에 의해 환자의 수술 사지의 팔뚝 혈관의 포괄적 인 평가를 수행합니다.

2. 소독 및 마취

  1. 수술 상반신의 외부 회전 및 납치와 함께 환자를 척추 위치에 놓습니다.
  2. 일상적인 요오도프터 소독, 드레이핑 및 국소 침투 마취를 1% 리도카인으로 수행합니다.

3. 피상적 근막 노출

  1. 방사형 동맥과 팔뚝의 세팔 정맥 사이의 <2cm의 거리에서 4cm 피부 절개 (세로 절개)를 만들고 세팔 정맥에 상대적으로 가깝습니다.
  2. 피상적 근막을 노출하기 위해 곡선된 혈전 성 포셉을 사용하여 피하 지방 조직을 분리합니다. 피상적 근막 아래 세팔릭 정맥과 그 주변 조직의 존재를 찾습니다 (그림 2a). 이 단계에서 피상적 인 근막을 열지 말고 전기 칼을 사용하여 출혈을 막지 마십시오.

4. 세팔릭 정맥의 준비

  1. 노출된 피상적 근막 아래, 세팔릭 정맥(바사 혈관의 일부를 포함)과 그 주변 지방 조직을 명확하게 볼 수 있는지 확인하십시오. 세팔릭 정맥에 수직으로 방향을 따라 두 개의 터널을 만듭니다. 터널 개구부는 세팔릭 정맥의 양쪽에서 >1cm 떨어져 있어야 합니다.
  2. 수술 봉합을 용이하게하기 위해 각 끝에 터널을 통과하는 두 개의 파란색 용기 루프에 의해 방사형 동맥 에 가까운 세팔릭 정맥을 당깁니다 (그림 2b).

5. 방사형 동맥 준비

  1. 검지 손가락으로 도달 할 수있는 방사형 동맥의 맥동 부위에 방사형 동맥 페디클 (방사형 동맥 및 양면에 동반 된 정맥 포함)을 노출시키기 위해 조직 층을 층별로 잘라냅니다. 작은 동맥 가지를 리게이트하고 혈전성 집게로 방사형 동맥 페디클을 선택합니다. 방사형 동맥 페디클을 약 40-50mm에 해부하십시오.
  2. 방사형 동맥 페디클의 각 끝을 통해 두 개의 빨간 용기 루프를 전달합니다. 방사형 동맥은 수술 봉합사를 용이하게하기 위해 세팔릭 정맥에 더 가까워지도록 당길 수 있습니다 (도 2c).

6. 세팔릭 정맥과 방사형 동맥 개방

  1. 세팔릭 정맥의 양쪽 끝에 터널을 따라 혈관 클램프를 배치하여 세팔릭 정맥 혈류를 차단합니다. 혈관 클램프를 페디클의 각 끝에 배치하여 동맥 혈류를 차단합니다.
    참고: 혈관 클램프가 혈류를 차단하는 데 사용되었지만, 손상되지 않은 조직은 혈관에 더 나은 보호 역할을 하는 세팔릭 정맥 주위에 보존됩니다.
  2. 붉은 혈관 루프를 당겨 방사형 동맥 페디클을 세팔릭 정맥에 더 가깝게 가져오고 방사형 동맥 및 세팔릭 정맥에 해당하는 측면 벽에 절개가 만들어집니다.
  3. 마이크로 포셉으로 세팔릭 정맥에서 피상적 인 근막을 부드럽게 들어 올리고 표면적 근막과 세팔릭 정맥의 벽을 마이크로 가위 또는 날카로운 칼로 자릅니다. 절개 길이는 약 8-10mm여야 합니다.
    참고: 이 절개 외부의 정맥을 만지거나 동원하지 마십시오.
  4. 동맥 칼집과 방사형 동맥 벽을 연달아 열어 선박을 비틀지 않도록 주의하여 날카로운 칼과 미세한 가위로 8-10mm 길이의 절개를 합니다. 절개는 동맥의 측면 벽에 있습니다.
    참고: 이 절개 외부의 동맥을 만지거나 동원하지 마십시오.
  5. 헤파린 식염수 용액 (25 IU /mL)으로 세팔릭 정맥과 방사형 동맥을 부드럽게 헹구어 혈액이나 혈전을 제거합니다.

7. 기능성 종단 간 해부학

  1. 7.0 흡수성 단일 가닥 봉합사를 사용하여 쿤린의 기술(도 2d, e)으로 정맥 동맥 해부학(좌우)을 설정합니다. 먼저 선박의 후방 벽을 봉합한 다음 선박의 전방 벽을 봉합합니다. 혈관 장력을 줄이기 위해 혈관을 서로 가까이 끌어당깁니다.
  2. 혈류를 열고 말단 세팔릭 정맥을 리게이트하여 기능성 종단 간 해부학을 형성한다(도 2f).
  3. 수술장에서 명백한 출혈이 발견되지 않도록 하고 수술 절개에 매트리스 봉합사를 사용하십시오.

수술 절차 단계, 손, 정맥 노출; 의료 기술 순서, 임상 방법.
그림 2. 수정 된 노 터치 기술의 수술 단계. a: 시투에서 주변 조직과 세팔릭 정맥의 노출. b: 파란색 용기 루프를 배치합니다. c: 방사형 동맥과 그 동반자 정맥의 노출. d: 쿤린의 기술을 사용하는 좌우 해부학. e: 선박의 후방 벽을 아나스토모드했습니다. f: 말단 세팔릭 정맥은 기능적인 종단 간 해부학을 형성하기 위하여 계합되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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결과

2021년 1월부터 AVF를 구축하기 위해 10명의 환자에서 MNTT 기술을 적용했습니다. 10명의 환자 중 7명은 투석을 받고 있습니다.

환자 중 누구도 수술 후 발열이나 감염이 없었습니다. 주 4 및 8주에서 세팔릭 정맥의 신체 검사는 상당한 팽창을 보였다. 누공은 큰 소리로 만질 수있는 떨림이 될 수 있습니다. 도플러 초음파 검사는 세팔릭 정맥과 방사형 동맥의 명백한 팽창을 보였다. 마취로부터 1.5cm 떨어진 세팔릭 정맥의 혈류 스펙트럼은 나선형 라미나르 흐름을 보였다(도 3). MNTT에 의해 생성된 누공은 두 개의 바늘로 반복적으로 구멍을 뚫을 수 있습니다. 상반동맥의 혈류량은 >600mL/min(표 1)이었다. 4시간의 혈액 투석이 성공적으로 완료되었습니다. 환자 중 누구도 현재 혈관 접근 관련 합병증이 없었습니다.

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토론

정맥 병치 - 아나스토모성 협착증은 AVF5의 성숙에 영향을 미치는 주요 요인 중 하나입니다. 그것은 밀접 하 게 동성 증식에 관련 된 것으로 알려져 있다13,14,15. 그러나, 친밀감 증식에 대 한 예방 전략은 여전히 제한. RADAR와 같은 수정된 수술절차16는 정맥 병치-아나스토모성 협착증, 성숙및 육아증가, 이차 개입 감소9,17등이 있는 것으로 나타났다. 그러나, 유입 동맥 협착증은 RADAR와 더 두드러졌습니다.

여기서, 우리는 RADAR 기술을 확장하고 정맥과 동맥 벽의 편차화를 피하고 방사형 동맥을 끊지 않았습...

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감사의 글

우리는 초음파 검사를 지원해 준 우리 병원의 저우펑, 마티안, 주동밍 의사에게 감사드립니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
구부려진 지혈 겸자Xinhua 외과 기구 Co., 주식 회사.ZH131R/RN
해부 겸Xinhua 수술 기구 Co., Ltd.ZDO25R/RN
전기절제Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd.
Eyelld 견인기Xinhua 외과 기구 Co., 주식 회사.
리도카인Hebei Tiancheng 제약 Co., Ltd.1B200612104
Halsey 니들홀더Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZM208R/RN
마이크로 겸자Xinhua 외과 기구 Co., Ltd.ZD275RN/T
마이크로 바늘 홀더 겸자Xinhua 외과 기구 Co., 주식 회사.ZF2618RB/T
마이크로 가위Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF022T
마이크로 용기 나이프Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.
비흡수성 봉합사 3-0Ethicon,LLCSA84G
폴리 프로필렌 7-0Ethicon,LLCPDB601
날카로운 칼날Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.
메스 손잡이Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. 수술 기구 공장J11030
바늘이 있는 주사기(5ml)BD 의료 기기(상하이) Co., Ltd2006116
삼각형 바늘Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd7X17
용기 클램프Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.
선박 루프심천 Yiman 기술 유한 공사EM-SR1
자 TY21205812Z014602TZF1549RNTY21232001ZF220RN

참고문헌

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  17. Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).

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