Percutaneous Dual Lumen Cannula Right Ventricular Assist Device의 삽입, 유지 및 제거

요약

본 프로토콜은 경피적 이중 내강 우심실 보조 장치에 대한 자세한 설명을 제공하고 장치를 안전하게 이식, 관리 및 제거하는 방법에 대한 단계별 지침을 보여줍니다. 가장 중요한 단일 센터 경험 중 하나의 사용 및 문제 해결에 대한 지침도 포함되어 있습니다.

초록

폐동맥(PA)과 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)이 정상에서 낮을 때 중심정맥압(CVP)이 상승하는 것이 전통적으로 특징인 우심실(RV) 쇼크는 치료하지 않을 경우 전 세계적으로 이환율 및 사망률의 중요한 원인으로 남아 있습니다. RV 쇼크 치료를 위한 치료법은 의료 관리에서 내구성 또는 경피적 기계적 순환 보조(MCS)에 이르기까지 다양합니다. 2014년 미국 식품의약국(FDA)에서 사용 승인을 받은 경피적 우심실 보조 장치(pRVAD)인 고유한 MCS 장치는 체외 기계적 지지를 받는 단일 이중 내강 카테터를 통해 RV를 일시적으로 오프로드하는 방식으로 작동하며 우심방(RA)에서 주 PA로 혈액을 션트할 수 있습니다. 처음에는 VV-ECMO(venous-venous extracorporeal membrane oxygenation) 장치로 승인되었지만, 이 작업은 이전에 외래 VV-ECMO 전략이 설명되었기 때문에 RV 지원의 사용에 중점을 둘 것입니다. 카테터는 가장 일반적으로 오른쪽 내부 경정맥(IJ) 정맥을 통해 PA에 삽입되고 외부 펌프에 연결되어 최대 5L/min의 유량을 허용합니다. 이 장치는 경피적이고 최소 침습적인 삽입 및 제거와 장치가 제자리에 있는 동안 환자의 보행을 허용하는 기능으로 인해 RV 쇼크 치료에 매력적인 선택이 될 수 있습니다. 이 프로토콜은 장비, 혈류역학적 효과, 적응증, 금기 사항, 합병증, 현재 사용 가능한 문헌 연구, 장치를 이식, 관리 및 추출하는 방법에 대한 단계별 지침과 함께 장치에 대한 가장 큰 단일 센터 경험 중 하나의 사용 및 문제 해결에 대한 지침에 대해 자세히 설명합니다.

서론

우심실(RV) 부전으로 인한 심인성 쇼크(CS)는 관리해야 할 가장 어려운 심장 병리 중 하나이며 높은 사망률과 이환율을 예고합니다¹. RV 고장을 유발할 수 있는 세 가지 주요 병리학적 상태가 있습니다: 심근 수축성 상실, 용적 과부하 및 압력 과부하². 심장 이식 후 RV 수축성 상실은 심근염 또는 원발성 이식 기능 장애로 인한 심근허혈, 경색 또는 염증에 이차적으로 발생할 수 있다³. RV 용적 과부하는 경장 또는 정맥 주사 섭취에 비해 우측 판막 기능 부전, 션트 또는 부적절한 용적 제거(예: 신부전)에 의해 이차적으로 발생할 수 있다⁴. RV 압력 과부하는 폐고혈압(pHTN), 폐협착증, 급성 폐색전증 또는 RV 부전의 가장 흔한 원인인 비대상성 좌측 심부전의 악화로 인해 발생할 수 있다⁵. 경피적 치료 옵션은 RV CS 치료의 주류 중 하나가 되었습니다. 의학적 치료 외에도 정맥-동맥 체외막 산소화(VA-ECMO), 개방/중앙 우심실 보조 장치(RVAD), 임펠라 RP, 탠덤하트 RV 보조 장치 및 Protek....

프로토콜

본 프로토콜은 네브래스카 대학교 메디컬 센터(University of Nebraska Medical Center)의 인간 연구 윤리 위원회(Human Research Ethics Committee)의 승인을 받았습니다. 이 프로토콜은 같은 대학의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 장치 삽입

알림: 이 절차는 장치의 정확한 배치를 보장하기 위해 형광 투시법에서 이상적으로 수행해야 합니다.

1. 환자를 준비시킵니다.
   참고: >18세의 모든 환자, 남성 또는 여성은 해부학적 구조가 장치의 적절한 접근 및 전달에 적합한 경우 이 치료를 받을 수 있습니다. 해부학적 구조가 적합한 경우 <18세 개인도 장치를 사용할 수 있습니다.
   1. 액세스 사이트를 식별하고 노출시킵니다.
      참고: 이 캐뉼러 장치를 삽입하기 위한 네 가지 옵션이 있습니다. 오른쪽 IJ(선호), 왼쪽 IJ, 왼쪽 쇄골하 또는 오른쪽 쇄골하 정맥을 통해 배치할 수 있습니다.
   2. 클로로헥시딘 기반 또는 요오드 기반 준비 용액( 재료 표 참....

결과

이 장치는 대규모 무작위 대조 시험 후 미국에서 처음 FDA 승인을 받았으며, VV_ECMO²²로 사용된 장치로 급성 호흡곤란 증후군을 치료하는 데 생존율이 31% 향상되었다고 밝혔습니다. 결국 RA에서 PA로의 우회로 승인되었습니다. 그러나 이 장치는 아직 RVAD로 사용하도록 승인되지 않았지만 많은 주요 센터에서 이미 많은 경우에 RVAD 대체품으로 사용되고 있습니다. 현재 충격 환경에서 이 장치를 추가로 평가하는 다기관 관찰 연구가 진행 중입니다. CS에 대한 경피적 지원의 길은 길고 끊임없이 진화해 왔습니다. 최초의 SHOCK 임상시험은 SHOCK의 경피적 보조 장치에 대한 새로운 지평을 열었습니다. 대규모 무작위 대조 시험에서는 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)를 경피적 형태의 심폐 보조물로 평가했다²³. SHOCK 임상시험이 처음 시작된 이후, 설명된 장치를 포함하여 여러 장치가 CS 치료를 위해 시장에 출시되었습니다.

토론

RV 쇼크는 매우 높은 사망률을 예고합니다. 질병 진행 초기에 이를 인식하고 적극적으로 치료해야 합니다. Protek Duo는 SCAI 쇼크 단계 중 어느 곳에서나 사용할 수 있는 RV 쇼크 치료를 위한 최첨단 MCS입니다. 장치 배치에 있어 몇 가지 중요한 단계에는 다음이 포함됩니다: 수정된 Seldinger 기법²¹을 사용하여 접근을 얻고, 접근 부위를 적절한 크기의 Fr sheath로 순차적으로 확장하고, 풍선 팁 카테터를 메인 PA에 띄우고, 풍선 팁 카테터를 통해 뻣뻣한 가이드와이어를 메인 PA로 도입하고, 풍선 팁 카테터를 제거하고, IV 헤파린을 투여하고, 마지막으로 치료 ACT 수준에 도달한 후 뻣뻣한 와이어 위로 장치를 전진시킵니다. PA 카테터를 통한 압력파 분석 유무에 관계없이 형광투시 또는 심장 초음파를 통해 장치가 올바른 위치에서 확인되면 와이어와 유도기를 제거하고 장치.......

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Amplatzer 슈퍼 스티프 와이어 0.035' x 145 cm	Boston Scientific	M001465631	재고가 없는 경우 뻣뻣한 0.035" 와이어를 사용할 수 있습니다.
Avalon 기관 확장기	Avalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA	12210	이것은 세트로 제공됩니다. 30 Fr 확장기는 사용되는 유일한 부품입니다.
Full 29 Protek Duo Kit	LivaNova/ Tandem Life	5820-2916	캐뉼라, 펌프, 홀스터, 랩
Full 31 Protek Duo	LivaNova/Tandem Life	5820-3118	캐뉼라, 펌프, 홀스터, 랩
Hemochron Signature Elite ACT 테스트 장치 및 용품	Werfen North America	DCJACT-A 및 DCJACT-N
Lidocaine		Pharmaceutical Pfizer
LifeSPARC 원심 펌프	LivaNova / Tandem Life	5840-2417
미세 천자 바늘	쿡 의료	G56202	5 Fr
다중 루멘 액세스 카테터	화살표 / Teleflex	AK-21242-CDC	9 Fr
준비 솔루션	제약	NA	클로로 헥시딘 기반 또는 요오드 기반
Protek Duo Cannula 29Fr	LivaNova / Tandem Life	5140-4629	구성 요소: 방사선 불투과성 팁 마커가 있는 29 Fr ProtekDuo Veno-Venous Wire 강화 캐뉼러 1개, 13 Fr Introducer
Protek Duo Cannula 31Fr	LivaNova/Tandem Life	5140-5131	- 31 Fr x 51 cm Veno-Venous Dual Lumen 캐뉼러 with Introducer
Protek Duo 삽입 키트	LivaNova/ Tandem Life	5100-0014	구성 요소: 풍선 팁 PA 카테터, 0.035 스티프 가이드와이어
1개Protek Duo RD Cannula	LivaNova/Tandem Life	5820-3631	캐뉼라, 도입기
Swan Ganz 카테터	Edwards Lifesciences	774F75 또는 777F8
초음파	표준 혈관 초음파.
초음파 트랜스듀서 위에 GE 초음파 프로브 커버	혈관 초음파 트랜스듀서와 일치하는 표준 프로브 커버	GE
Voyager 조끼 키트	LivaNova/Tandem Life	Contact LivaNova	조끼와 랩이 포함되어 있습니다. 네오프렌에 알레르기가 있는 것으로 알려진 환자에게는 사용해서는 안 됩니다.