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방법 논문

이완불능증 치료를위한 구강 내시경 근절개술 절차 중 가위 형 칼 사용

3.5K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/63239

⸱

2023년 3월 3일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

기술적 어려움을 최소화하고 구강 내시경 근절개술(POEM)의 안전성을 향상시키기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM의 주요 단계에 가위형 칼을 사용하는 프로토콜을 설명합니다.

초록

경구 내시경 근절개술(POEM)은 식도 이완불능증 환자를 위한 공압 확장 및 Heller 근절개술과 함께 1차 치료 방식 중 하나입니다. 내시경 검사, 특히 학습 단계의 연수생은 일반적으로 식도 위 접합부 근처에서 작업하는 동안 조직 평면 박리 및 선택적 근절개술에 어려움을 겪으며 부주의한 부상, 예기치 않은 출혈 및 부적절한 근절개술의 위험이 증가합니다. POEM의 기술적 난이도를 최소화하고 안전성을 높이기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM의 주요 단계에 가위형 나이프를 사용하는 프로토콜을 설명합니다. 가위 형 칼과 함께 사용되는 표준 기술은 표적 조직을 잡은 다음 해부 또는 응고를 포함합니다. 파지 후 절단 선을 확인하면 해부의 정확성과 신뢰성이 향상되어 내부 원형 근육의 선택적 근절개술에 특히 유용합니다. 한편, 가위 형 나이프는 향상된 지혈 기능을 제공하고 지혈 겸자로 장치를 교환하지 않고도 지혈 및 사전 응고를 가능하게합니다. 가위형 칼을 사용하여 POEM을 성공적으로 받은 3명의 환자에서 임상 결과를 평가한 결과 수술 전후 부작용이 발견되지 않았습니다. 3 개월 추적 관찰에서 모든 환자는 수술 후 Eckardt 점수가 0에서 1 사이 인 임상 적 성공을 달성했습니다. 결론적으로 가위형 나이프를 사용하면 기술적 어려움을 최소화하고 POEM 절차의 안전성을 향상시킬 수 있어 학습 단계에서 연수생에게 적합할 수 있습니다.

서론

경구 내시경 근절개술(POEM)은 식도 이완불능증1 환자를 위한 공압 확장 및 Heller 근절개술과 함께 1차 치료 방식 중 하나로 전 세계적으로 인정받고 있습니다. 현재까지 대부분의 POEM 절차는 소수의 대량 전문 센터에 국한되었습니다. 이전 연구에 따르면 복강경 또는 내시경 검사에 능숙한 작업자도 POEM을 수행하기 시작할 때 가파른 학습 곡선을 가지며 어려운 상황을 관리하고 부작용을 예방하려면 더 많은 사례가 필요합니다2,3. POEM 절차 중에 내시경 바늘 칼은 점막하 터널링 및 근절개술 모두에 가장 일반적으로 사용되며 큰 혈관 및 활성 출혈을 관리하기 위한 지혈 겸자와 결합됩니다. 그러나, 식도 이완 불능증 환자에서 식도 위 접합부 (EGJ) 이완 장애로 인해, EGJ 수준의 제한된 공간은 바늘 형 칼을 이용한 조직 평면 해부 및 선택적 근절개술의 기술적 어려움을 증가시킨다. 게다가, 아직 학습 단계에 있는 작업자는 출혈 조절을 위해 지혈 집게를 교환하는 데 덜 능숙할 수 있으며, 이는 시야가 좋지 않고 더 부주의한 점막 손상으로 이어질 수 있습니다.

더 나은 조작 및 안전 프로파일 4,5를 위해 POEM 절차에서 다양한 내시경 나이프가 사용되었습니다. 둘 다 외부에서 절연된 두 개의 단극 블레이드가 있는 주니어 가위형 나이프(Stag-beetle Knife Jr.)는 원래 결장직장 내시경 점막하 박리(ESD)6에서 정확한 조작을 위해 개발되었습니다. 가위 형 칼과 함께 사용되는 표준 기술은 표적 조직을 잡은 다음 해부 또는 응고를 포함합니다. 이론적으로, 의도하지 않은 움직임에 의한 조직 손상은 바늘 형 칼7에 비해 가위 형 칼로 피할 수있습니다. 여러 연구에서 점막 절개, 점막하 박리 및 지혈 7,8을 포함한 모든 ESD 절차에 가위형 칼을 사용하는 타당성과 안전성이 입증되었습니다. 한편, 최근의 무작위 대조 시험에 따르면 가위 형 칼은 대장 ESD9에 대한 훈련생의 자기 완료율을 크게 향상 시켰습니다. 가위 형 칼의 이러한 장점은 특히 연수생의 초기 사례에서보다 안전한 POEM 절차를 촉진 할 수 있다고 추측 할 수 있습니다. POEM의 기술적 난이도를 최소화하고 안전성을 높이기 위해 점막 절개, 점막하 터널링, 근절개술, 지혈 등 POEM 시술의 주요 단계에 가위형 칼을 사용하는 프로토콜을 설명했습니다. 이 프로토콜의 타당성과 임상 결과를 평가하기 위해 가위 형 칼을 사용하여 POEM을받은 3 명의 이완 불능증 환자가 제시되었습니다.

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프로토콜

이 의정서는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 의정서는 Sun Yat-sen University의 First Affiliated Hospital의 기관 검토위원회의 승인을 받았습니다.

1. 환자 선택

  1. 임상 증상 및 진단 검사(바륨 식도, 고해상도 마노메트리(HRM) 및 상부 내시경 검사)10: 연하 곤란, 역류, 흉통 및 체중 감소와 같은 증상의 존재; 바륨 식도에 "새의 부리"모양; 하부 식도 괄약근의 이완 장애 및 HRM 결과에 연동 운동이없는 경우; 상부 내시경 검사로 악성 종양을 배제합니다.
  2. 다음 포함 기준을 사용하십시오 : 식도 이완 불능증 진단; 에카르트 점수11 > 3; 18-80 세 사이의 나이; 가위 형 칼을 사용하는 POEM에 대한 서면 사전 동의서.
  3. 다음 제외 기준을 사용하십시오 : 안전한 전신 마취를 배제하는 응고 병증 및 전신 장애; 임신; 궤양 성 식도염.

2. 수술 전 준비

  1. POEM 시술 1일 전에 액체만 섭취하십시오.
  2. 마취 유도 30 분 전에 정맥 항생제 (Cefazolin)와 양성자 펌프 억제제 (PPI)를 투여하십시오.
  3. 마취 유도 직전에 흡인의 위험을 줄이기 위해 잔류 내용물을 흡인하기 위해 상부 내시경 검사를 수행하십시오.
  4. 기관 내 삽관으로 전신 마취 (propofol)를 투여하십시오.
  5. 환자를 앙와위 자세로 두십시오.

3. POEM 시술을 위한 가위형 칼을 이용한 수술 기법

참고: 가위 형 칼을 사용하는 POEM 절차는 그림 1 을 참조하십시오.

  1. 주름지고 단단한 모양으로 EGJ를 식별하십시오. EGJ를 통해 내시경을 조작 할 때 증가 된 저항을 확인하십시오. 앞니로부터의 거리를 측정하여 EGJ의 위치를 기록하십시오.
  2. 식도의 후벽 (5-6시 위치)에서 EGJ에 근접한 7-9cm 근위의 주입 지점을 선택하십시오. 내시경 주사 바늘로 메틸렌 블루가 함유 된 식염수를 점막하 공간에 주입하십시오.
    알림: 시카고 III 형 이완 불능증 환자의 경우 확장 근위 주사점을 사용하십시오.
  3. 가위 형 칼로 1.5-2cm 세로 점막 절개를하십시오 (endocut Q 모드 : 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4).
  4. 가위 형 칼날의 날을 근육층과 평행하게 회전시킵니다. 그런 다음 점막하 조직을 잡고 해부(endocut Q 모드: 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4)하여 EGJ 아래 2 내지 3 cm 위치에 점막하 터널을 만듭니다. 해부면을 근육층에 가깝게 유지하십시오. 메틸렌 블루가 함유 된 식염수를 점막하 조직에 주입하여 터널 진행으로 작업 공간을 확장하십시오.
  5. 역굴곡 보기에서 위 점막의 파란색 변색에 의해 적절한 점막하 터널 길이를 확인합니다.
  6. 지혈 겸자를 변경하지 않고 수술 중 혈관 밀봉 및 출혈 조절 (강제 응고 모드 : 효과 2, 50W)을 위해 가위 형 나이프를 사용하십시오.
  7. 점막 입구에서 약 2cm 떨어진 곳에서 전방 근절개술을 시작합니다. 가위 형 칼로 내부 원형 근육 다발을 선택적으로 잡고 해부합니다 (endocut Q 모드 : 효과 3, 지속 시간 2, 간격 4). 근절개술을 위 심장에 2-3cm 연장하십시오.
  8. 근절개술이 완료된 후 내시경을 식도 내강에 다시 삽입하여 EGJ를 통한 원활한 통과를 확인하십시오.
  9. 내시클립으로 점막 입구를 닫습니다.

4. 수술 후 관리

  1. 관찰을 위해 POEM 절차에 따라 입원 환자 병동에 환자를 입원시킵니다.
  2. POEM 절차 후 24 시간 동안 정맥 항생제를 투여하십시오. 퇴원 할 때까지 정맥 내 PPI를 계속한 다음 6 주 동안 경구 PPI (단일 용량)로 전환하십시오.
  3. POEM 절차 후 24 시간 후에 액체 다이어트를 시작하십시오. 퇴원시 환자에게 2 주 동안 부드러운식이 요법을 고수 한 다음 점차적으로 규칙적인 식단을 재개하도록 지시하십시오.

5. 후속 조치

  1. 수술 후 3 개월에 외래 환자 방문 및 전화 인터뷰를 통한 초기 후속 조치를 예약하십시오.
  2. 후속 방문에서 Eckardt 점수11, GerdQ점수 12, 체중 및 PPI 사용에 대한 정보를 포함하여 환자로부터 표준화된 설문지를 얻으십시오. HRM, 바륨 식도 및 상부 내시경 검사를 포함한 객관적인 검사 일정을 잡습니다.

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결과

바늘형 칼에 비해 가위형 칼은 표적 조직을 잡은 후 응고 및 해부가 가능합니다. 한편, 가위 형 나이프는 지혈 겸자와 유사한 향상된 지혈 기능과 두 블레이드의 외부 절연 코팅을 갖추고 있습니다 (표 1). 식도 이완불능증 환자 3명은 우리 기관에서 가위형 칼을 사용하여 POEM을 받았습니다. S 자 식도는 한 환자에서 존재했습니다. 한 환자는 이전에 공압 확장을 겪었습니다. 기술적 성공은 수술 전후 부작용이 발생하지 않은 모든 환자에서 달성되었습니다. 세 가지 POEM 절차의 모든 출혈 제어 및 혈관 밀봉은 지혈 집게를 사용하지 않고 가위 형 칼로 관리되었습니다. 시술 시간은 각각 60분, 45분, 40분이었다(표 2).

3 개월 추적 관찰에서 모든 환자는 수술 후 Eckardt 점수가 0에서 1 사이 인 임상 적 성공을 달성했습니다. 수술 후 HRM 및 바륨 식도 데이터는 낮은 식도 괄약근 압력, 4 초 통합 이완 압...

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토론

식도 이완 불능증에 대한 진화하는 내시경 수술 치료로서 POEM은 고급 내시경 기술과 수술 해부학에 대한 지식이 모두 필요합니다. 최근 연구에 따르면 POEM에는 기술적 실패, 부작용 및 임상 실패2의 위험을 증가시키는 상당한 학습 곡선이 있습니다. 내시경 검사, 특히 학습 단계를 완료하지 않은 연수생은 일반적으로 제한된 작업 공간과 덜 뚜렷한 조직 평면으로 EGJ 근처에서 작업하는 동안 내시경 나이프를 정확하게 조작하는 데 어려움을 겪습니다. 이로 인해 부주의한 부상, 예기치 않은 출혈 및 부적절한 근절개술이 발생할 수 있습니다.

내시경 바늘형 칼은 POEM의 개발 이후 사용되어 왔습니다. 그러나 바늘형 칼을 사용하려면 안전하고 적절한 선택적 근절개술을 달성하기 위해 고급 내시경 기술이 필요하며, 큰 혈관과 활성 출혈을 관리하기 위해서는 추가 지혈 겸자가 자주 필요합니다. 바늘형 칼과 달리 가위형 칼은 표적 조직을 잡은 후 응고와 해부...

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공개 사항

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감사의 글

이 연구는 보조금으로 지원되지 않았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
전기 발전기ERBE ElektromedizinVIO 200S
EndoclipMicro-Tech (Nanjing)ROCC-D-26-195-C
내시경올림푸스GIF-H260
주입 바늘올림푸스NM-400L-0423
사슴 딱정벌레 나이프 JrSumitomo 베이클라이트MD-47703W
투명 말단 캡올림푸스D-201-11804

참고문헌

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