Summary
ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה מתאים לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול בקיבה שגודלם פחות מ-5 ס"מ. זה יכול להשיג את היתרונות המתאימים של ניתוחים אנדוסקופיים לפרוסקופיים תוך הימנעות החסרונות שלהם.
Abstract
לאור החסרונות של ניתוחים אנדוסקופיים או לפרוסקופיים בלבד בטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית (G-GISTs), גישה זו מבצעת שיפור חדשני בטיפול ב- G-GISTs שגודלם פחות מ-5 ס"מ. ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה (LECS) משמש לשילוב ניתוחים אנדוסקופיים ולפרוסקופיים, תוך מימוש מלא של היתרונות שלהם והימנעות מחסרונותיהם. השלבים העיקריים הם כדלקמן. ראשית, גסטרוסקופיה ולפרוסקופיה משולבים כדי לאשר את המיקום ואת הגבול של הגידול. כריתת הגידול מתבצעת לפרוסקופית, מונחה על ידי גסטרוסקופ. הדגימה מוסרת בעלי פה ופצע הקיבה נסגר לפרוסקופי. לאחר מכן, גסטרוסקופיה לפרוסקופיה משולבים כדי לקבוע אם יש דימום פצע, אם התפיר הוא משביע רצון, ואם חלל הקיבה מעוות.
LECS יש יתרונות טבעיים בטיפול G-GISTs כי הם פחות מ 5 ס"מ בגודל. ההערכה המדויקת של מיקום הגידול וגבולות משפרת מאוד את קצב כריתה מלא של גידולים. הסיכון לקרע בגידול מצטמצם באופן משמעותי, והאבחנה ארוכת הטווח של חולים משתפרת באופן משמעותי. התהליך מאפשר כריתה מדויקת של הגידול, שימור מרבי של רקמת קיבה רגילה ותפקוד איברים, ומונע עיוות קיבה לאחר הניתוח. השיקום לאחר הניתוח של המטופל מואץ מאוד, והאכלה דרך הפה יכולה להתחדש ביום הניתוח. הדגימה נלקחת דרך הפה כדי למנוע את הצורך בחתכת בטן ממושכת. זה מפחית מאוד את הכאב והצלקות לאחר הניתוח של המטופל. השיטה מקצרת מאוד את השהות בבית החולים לאחר הניתוח (כלומר, שחרור אפשרי ביום שלאחר הניתוח), ומגדילה את התחלופה של מיטות אשפוז.
Introduction
גידולים סטרומיים במערכת העיכול (GISTs) הם הנגעים התת-אפיתלאליים הנפוצים ביותר במערכת העיכול1. ניתוחים אנדוסקופיים או לפרוסקופיים הם שיטות כירורגיות נפוצות לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית (G-GIST) בגודל של פחות מ-5 ס"מ בגודל 2,3,4. עם זאת, ניתוח אנדוסקופי לבדו יש כמה חסרונות, כגון לוקליזציה גידול לא מדויק שיפוט גבול, קרע גידול, סגירת פצע באיכות נמוכה, דימום. לכן, על פי ההנחיות, ניתוח אנדוסקופי לבדו אינו מומלץ כיום כשיטה כירורגית לטיפול ב- G-GISTs5,6. ישנם גם מחלוקות לגבי הטיפול ב- G-GISTs באמצעות ניתוח אנדוסקופי בלבד בעבודה קלינית מעשית. בהשוואה לניתוח אנדוסקופי, לניתוח לפרוסקופי יש יתרונות של שדה ראייה ברור יותר, חשיפה מלאה יותר וטווח כריתה גדול יותר7,8. עם זאת, ניתוח לפרוסקופי לבדו יש גם קשיים במונחים של שיפוט מיקום הגידול (עבור גידולים אנדוגניים) ושיקול דעת לא מדויק של גבולות הגידול, וכתוצאה מכך קרע הגידול, במיוחד כאשר הגידול ממוקם ליד העקמומיות או קרדיה של הקיר האחורי של הבטן. בנוסף, אם גבול הגידול אינו נשפט כראוי, טווח כריתה יהיה גדול מדי, וכתוצאה מכך עיוות קיבה.
לאור החסרונות של ניתוחים אנדוסקופיים ורפוגרפיים שבוצעו בנפרד, פיתחנו גישה חדשנית ומשופרת בטיפול ב- G-GISTs בגודל של פחות מ-5 ס"מ. ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה (LECS) משמש לשילוב אורגני של טכניקות ניתוחיות אנדוסקופיות ולפרוסקופיות, תוך מינוף מלא של היתרונות שלהם תוך הימנעות מחסרונותיהם בהתאמה. מטרות שיטה זו כוללות הפחתת טראומה, שמירה על תפקוד הקיבה, קידום שיקום לאחר הניתוח ושיפור איכות החיים לאחר הניתוח תוך הסרת G-GISTs בבטחה ובדייקנות שגודלם פחות מ-5 ס"מ.
Protocol
מחקר זה נערך באישור ועדת האתיקה המחקרית (ועדת הביקורת המוסדית) של בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן (גואנגג'ואו, סין) (מס ' 2022085) ובית החולים השביעי המסונף, אוניברסיטת סון יאט-סן (שנזן, סין) (לא. KY-2022-006-01).
1. הכנה טרום הניתוחית
- שים את המטופל על 3 שעות של צום לפני הניתוח לנוזל ו 6 שעות צום עבור מזון מוצק.
- לנהל הרדמה כללית באמצעות צנרוב קנה הנשימה.
- יש לתת אנטיביוטיקה מניעתית עם צפלוספורינים מהדור השני 30 דקות לפני הניתוח.
2. חקר גסטרוסקופי
- לאחר מתן הרדמה כללית, לבצע גסטרוסקופיה על המטופל עם INSufflation CO2 .
- לאחר מכן, שאפו את שאריות נוזל הקיבה, ואשרו את מיקום הגידול.
- לאחר המחקר, שאפו לחלוטין את הפחמן הדו חמצני ואת הנוזל בבטן ואת הנוזל והריר בוושט ובגרון.
הערה: בבית חולים זה, מנתחי GI לבצע גסטרוסקופיה.
3. חקר לפרוסקופי
- מניחים את המטופל בתנוחה על-בית עם רגליים פתוחות. שהמנתח יעמוד משמאל, העוזר מימין, ומחזיק המצלמה בין רגלי המטופל.
- השתמש בשיטת ארבע trocar עם שני 10 מ"מ ושני trocars 5 מ"מ, ולהפעיל לחץ CO2 של 10 עד 12 מ"מ כ"ג.
- ראשית, לאשר את המיקום ואת הגבול של הגידול בבטן בעזרת גסטרוסקופיה, במידת הצורך. לאחר מכן, בצע חקירה תוך-נדבתית רחבה כדי לא לכלול נגעים אחרים.
4. כריתת גידול לפרוסקופית מונחית על ידי גסטרוסקופיה
- לנתח את רקמת הנדום סביב המסה. ודא שמטוס הניתוח נמצא ממש מעל השריר כדי למנוע פגיעה בתא המטען של הווגל.
- ectect את גוש המסה en עם שוליים שליליים חזותיים 5 מ"מ.
- לאחר כריתה, מניחים את הדגימה בחלל הקיבה דרך פגם דופן הקיבה.
הערה: לפני כריתה, מומלץ לעשות 4-0 תבר seromuscular נספג ~ 5 מ"מ מרווח הגידול כדי להקל על נסיגה במהלך כריתה.
5. סגירה לפרוסקופית של פגם בקיר הקיבה
- ראשית, בצע תפל ריצה בעובי מלא עם תפל 3-0 V-מנעול נספג כדי לסגור את הפגם בקיר הקיבה.
- לאחר מכן, בצע תבר ריצה שרירי עם אותו תבר 3-0 V-lock כדי לחזק את הסגירה.
6. בדיקת פצעי בטן
- לאחר סגירת לפרוסקופית, לערוך בדיקת דליפה באמצעות שילוב של לפרוסקופיה וגסטרוסקופיה.
- לפרוסקופית לבדוק אם יש בועות יוצאות מהפצע לאחר שטיפה עם מים.
- בדוק אם יש דימום פצע, אם התפירה משביעת רצון, והאם חלל הקיבה כבר מעוות על ידי גסטרוסקופיה.
7. קציר דגימה אוראלי
- מוציאים את הדגימה דרך הפה בעזרת סל אנדוסקופי.
הערה: אם גודל הגידול הוא יותר מ 3 ס"מ, דפלציה זמנית של שק צינור צנרור עשוי להיות נחוץ.
8. ניהול דגימה
- לאחר ההליך, בדוק את הדגימה באופן חזותי כדי לאשר את מצב השוליים.
- לאחר מכן, לטבול את הדגימה בפתרון פורמלין ניטרלי 10%.
הערה: פורסים את הגידול כל ס"מ אחד אם הגידול הוא יותר מ 2 ס"מ בגודל כדי להבטיח קיבעון מלא.
Representative Results
בין 2017 ל-2020, 10 מטופלים עם G-GISTs קיבלו LECS (טבלה 1). כל אבחנה של GIST אושרה באמצעות בדיקה פתולוגית. אף אחד מהם לא הוסב לניתוח פתוח. הגיל הממוצע היה 49 שנים. גודל הגידול הממוצע היה 2.7 ס"מ. מיקום הגידול: 7 בקיר הקדמי, 2 בקיר האחורי, ו-1 בעקמומיות פחותה. משך הניתוח הממוצע היה 112 דקות, ואיבוד הדם התוך ניתוחי הממוצע היה 8 מ"ל. כל החולים חידשו את צריכת נוזל הפה 2 שעות לאחר הניתוח, והשהייה הממוצעת בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 73 שעות. לכל המקרים היו שולי גידול שליליים, ולא היו סיבוכים פריופרטיביים. כל מטופל קיבל מעקב קבוע, כולל גסטרוסקופיה. לא היו עיוותים בקיבה (איור 1) או הישנות.
איור 1: גסטרוסקופיה של אותו מטופל הפגין בסרטון שלושה חודשים לאחר הניתוח. (א) החץ הירוק מציין את הפצע שנרפא. (B) חלל הקיבה אינו מראה עיוות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| מזוודה | מין | גיל (שנים) | גודל הגידול (ס"מ) | משך פעולה (דקה) | איבוד דם (מ"ל) | שהייה לאחר הניתוח בבית החולים (ח) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| ממוצע | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
טבלה 1: פרמטרים קליניים של 10 מקרים.
Discussion
LECS יש יתרונות טבעיים לטיפול G-GISTs כי הם פחות מ 5 ס"מ בגודל. השיפוט המדויק של מיקום הגידול וגבולות משפר מאוד את קצב כריתה מלא של הגידול. התהליך מפחית באופן משמעותי את הסיכון לקרע בגידול ומשפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה ארוכת הטווח. השיטה מאפשרת כריתה מדויקת של הגידול, שימור מרבי של רקמת קיבה רגילה ותפקוד איברים, ומונעת עיוות קיבה לאחר הניתוח. השיקום לאחר הניתוח של המטופל מואץ מאוד, וניתן לחדש את האכלת הפה ביום הניתוח. הדגימה נלקחת דרך הפה כדי למנוע הסרה באמצעות חתכת בטן ממושכת. זה מפחית מאוד את הכאב והצלקות לאחר הניתוח של המטופל. התהליך מקצר מאוד את השהות בבית החולים לאחר הניתוח (ומאפשר למטופל להשתחרר ביום הראשון לאחר הניתוח) ומאיץ את מחזור מיטות האשפוז ל-9,10,11,12.
כמה אלמנטים טכניים ראויים לציון. ראשית, יניקה מלאה של הנוזל השיורי בבטן במהלך חקר גסטרוסקופי חיונית כדי למנוע זיהום תוך ניתוחי. שנית, החזקה רציפה של הגידול עם תפר שרירי במהלך כריתה לפרוסקופית נחוצה גם כדי למנוע זיהום תוך ניתוחי. שלישית, בעת סגירת פגם דופן בקיבה, לתפר מעט ככל האפשר של רקמת הרירי הקיבה ככל האפשר כדי להבטיח את אפקט ההיפוך של תפירה ובסופו של דבר להבטיח את איכות הריפוי לאחר הניתוח של הפצע.
כל החולים בקוהורטה זו קיבלו תוצאות אונקולוגיות מצוינות עם פולשניות מינימלית והסתייגות של תפקוד הקיבה, ללא שולי גידול חיוביים או הישנות, אובדן דם תוך ניתוחי של פחות מ -10 מ"מ, ומשך הניתוח של פחות מ 2 שעות. כל החולים החלימו לאחר הניתוח בצורה משופרת וחלקה, כאשר השהות הממוצעת בבית החולים לאחר הניתוח הייתה שלושה ימים.
ישנן מספר מגבלות לשיטה זו. ראשית, בהשוואה לצורות אחרות של LECS מבלי לפתוח את דופן הקיבה, כגון NEWS או CLEAN-NET, לשיטה זו יש סיכון להפצת תוכן קיבה תוך ניתוחי. עם זאת, הסיכון נמוך מאוד עם יניקה גסטרוסקופית מלאה לפני פתיחת הקיבה. יתר על כן, סיכון נמוך זה הוא סביר ומקובל בהשוואה למשך הפעולה המקוצר. שנית, למרות שקוטר הגידול המרבי של קבוצה זו הגיע עד 4.5 ס"מ, גידולים בקוטר של יותר מ -4 ס"מ מאתגרים לאחזור הפה. שלישית, למרות כריתה לפרוסקופית מונחה על ידי גסטרוסקופיה הוא בטוח ויעיל ברוב המקרים, preresection גסטרוסקופי עשוי להיות נחוץ עבור גידולים מסוימים עם דפוסים חודרניים.
לא דנו ביישום של LECS בטיפול G-GISTs כי הם יותר מ 5 ס"מ בגודל. יישום עתידי של LECS עשוי לכלול השוואות לניתוח אנדוסקופי או לפרוסקופי בניסויים אקראיים פוטנציאליים. לסיכום, ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה מתאים לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית שגודלם פחות מ-5 ס"מ, ומשיג את היתרונות המתאימים של ניתוחים אנדוסקופיים ורפרוסקופיים תוך הימנעות מחסרונותיהם.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס '82172637), קרן מכון המחקר המרכזית ללא כוונת רווח של האקדמיה הסינית למדעי הרפואה (מס '2021-JKCS-004) והמעבדה העיקרית המחוזית גואנגדונג לחקר סרטן העיכול (מס '2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
