요도 위축으로 인해 수정이 필요한 사례에서의 Transcorporal Artificial Urinary Sphincter Cuff placement in a Case for Urethral Atrophy(요도 위축으로 인해 수정이 필요한 경우에서의 경체적 인공 요로 괄약근 커프 배치)

Summary

여기에서는 요도 위축을 위해 인공 요도 괄약근을 수정해야 하는 사례에서 경체적 인공 요도 괄약근(AUS) 배치를 적용하는 방법에 대해 설명합니다.

Abstract

인공 요도 괄약근(AUS) 이식은 남성 복압성 요실금(SUI)의 확실한 관리입니다. 커프의 장기적인 압력 하에서, 요도 위축으로 인한 요실금의 재발은 항상 환자에서 관찰될 수 있습니다. 이러한 상황에서는 원위 커프 위치가 필요하며, AUS 재이식이 필요한 환자는 새로운 커프 위치를 찾아야 합니다. 한편, 더 원위부에 있는 요도의 둘레는 종종 너무 작아서 4.0cm의 커프에 맞지 않습니다. 이것은 충분한 요도 둘레뿐만 아니라 더 나은 보호를 위해 요도의 부피를 추가해야 함을 의미합니다. 여기에서는 요도 위축으로 인해 AUS 재이식이 필요한 사례를 보고합니다. 이 73세 남성은 7년 전에 AUS 이식을 받았고 지난 3개월 동안 요실금이 발생했습니다. 신체 검사와 초음파 검사 결과 장치가 여전히 작동했으며 방광경 검사를 통해 장애물이나 부상이 관찰되지 않았습니다. AUS 재수술이 필요했습니다. 이 수술에서는 원래 커프 부위에서 원위로 2-3cm 떨어진 곳에 새로운 커프가 경체로 이식되었습니다. 6개월의 단기 추적 기간 동안 복압성 요실금, 요도 손상 또는 배뇨곤란은 관찰되지 않았습니다. 경상(transcorporal technique)은 요도 위축증 환자에게 상당한 이점을 제공합니다: 요도에 상아리 튜니카 알부기니아(corporal tunica albuginea)를 추가하여 적절한 커프 크기를 허용하고 침식 위험을 낮춥니다. AUS 이식 재수술에 추천할 가치가 있습니다.

Introduction

지난 30년 동안 인공 요도 괄약근(AUS) 이식은 남성 복압성 요실금의 확실한 치료법이었으며, 대부분의 환자가 이 기술의 혜택을 받을 수 있다¹. 그러나 일부 환자는 시간이 지남에 따라 약간의 요실금이 재발할 수 있으며, 이는 일반적으로 커프 아래의 요도 위축으로 인해 발생합니다. 한편, 요도 수술이나 근치적 전립선 절제술을 받은 환자는 요도 위축을 동반한 복압성 요실금이 발생할 수도 있습니다. 이러한 상황에서, 원래의 커프 부위는 단순히 다운사이징 커프를 재이식하는 데 적합하지 않으며, 새로운 커프 부위 또는 두 번째 탠덤 커프 이식이 더 나은 선택이다 ^2,3. 두 번째 커프를 이식하는 것과 비교할 때 새로운 부위에 커프를 배치하는 것이 더 안전한 대안으로 보입니다. 일반적으로, 새로운 커프는 이전 부위 ^4,5와 근접하거나 원위부의 새로운 부위에 배치하는 것이 좋다. 종단 간 요도 문합을 받은 일부 특별한 경우에는 근위 부위가 실현 불가능합니다. 따라서 일반적으로 더 원위부의 요도가 선택됩니다. 그러나 더 원위적인 요도의 작은 둘레는 종종 4cm 커프와 부적절한 요도 접합으로 이어지며 요도의 등쪽 또한 요도 미란의 일반적인 위치입니다. 이것은 충분한 요도 둘레뿐만 아니라 더 나은 보호를 위해 요도의 부피를 추가해야 함을 의미합니다.

이러한 문제를 해결하기 위해 Guralnick은 2002년에 경상관 커프 이식 기술을 보고했으며 만족스러운 결과를 얻었습니다⁶. 이 기술은 요도 둘레를 증가시킬 뿐만 아니라 요도를 보호합니다. 이 논문에서는 요도 위축으로 AUS 재수술이 필요한 환자에게 수행된 작은 변형을 통해 이 기술을 설명합니다.

Protocol

이 연구는 중국 상하이 제9인민병원의 현지 의료윤리위원회의 승인을 받았다. 모든 연구는 헬싱키의 세계의학협회 선언에 따라 수행되었습니다. 환자로부터 서면 동의를 얻었습니다.

1. 준비 사항

1. 유연한 방광경 검사를 통해 원래 커프의 장기적인 압력 하에서 요도 손상 또는 협착의 진행 여부를 환자를 모니터링합니다.
2. 장치가 여전히 작동하는 것으로 확인되었고 신체 검사, 초음파 검사 및 자기 공명 영상(MRI)에 따라 요도 위축으로 인해 요실금 재발이 발생했는지 확인하십시오.
3. 환자에게 매일 샤워를 하고 수술 부위의 피부를 씻어달라고 요청하십시오.
4. 수술 전에 소변 배양을 통해 두 번 비뇨기 감염이 통제되었는지 확인하십시오.
5. 환자에 대한 수술 전 마취 위험 평가가 마취과 의사에 의해 수행되었는지 확인하십시오.
6. 수술 30분 전에 1.5g의 세푸록심 나트륨과 100mL의 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하여 수술 전 항생제를 정맥 주사합니다.
7. 감염 위험을 줄이려면 수술 중 항생제 용액을 담그고 AUS 성분을 세척하기 위해 0.9% 염화나트륨 용액 500mL에 반코마이신 0.5g을 준비합니다.
8. 전신 마취 후 환자를 쇄석술 자세로 눕혀 수술 부위에 잘 노출되도록 합니다.
9. 수술 부위의 적절한 소독을 위해 수술 부위의 피부를 15분 동안 요오드로 지속적으로 소독합니다.

2. 절차

1. 원래 AUS 제거
   1. 원래 커프가 삽입된 아래 음낭의 중간선을 5cm 세로 절개하고 요도와 AUS의 구성 요소를 노출시킵니다.
   2. 가위를 사용하여 커프의 한쪽을 자른 다음 요도에서 제거합니다.
      참고: 상처는 0.9% 염화나트륨 용액 500mL에 반코마이신 0.5g으로 세척해야 합니다.
2. 새로운 AUS의 재이식
   1. 원래 커프 위치에서 원위 2-3cm 떨어진 새 커프 위치를 선택합니다(그림 1A). 그 후, 절개 부위를 원위로 확장하고 요도와 인접한 신체를 노출시킵니다.
   2. 해면체(corpora cavernosa)의 튜니카 알부기네(tunica albuginea)에서 구근(bulbospongiosus muscle)을 포함하는 요도를 해부하고 요도 둘레를 측정합니다. 둘레는 4cm보다 훨씬 작았습니다.
   3. 양측으로 요도 옆으로 2mm 떨어진 해면체의 tunica albuginea를 2cm 세로 절개하고 상체 해면 조직이 보일 때까지만 깊숙이 절개합니다(그림 1B, C).
   4. 둔기 해부로 두 신체 절제술 사이에 터널을 만들고 tunica albuginea 근육과 bulbospongiosus 근육을 포함하는 요도 둘레를 측정합니다(그림 1D).
   5. 연결 튜브를 따라 펌프와 물통을 제거합니다.
   6. AUS 구성 요소를 준비하고 구성 요소에서 공기를 철저히 배출해야 합니다. 그런 다음 반코마이신 0.5g과 0.9% 염화나트륨 500mL를 혼합한 용액에 모든 성분을 담그십시오.
   7. tunica albuginea, bulbospongiosus muscle 및 urethra를 포함하는 새로운 4cm 커프를 배치합니다.
   8. 펌프를 원래의 음낭 디스크 공간에 놓습니다.
   9. 외부 서혜부 고리를 열고 집게 손가락을 사용하여 둔기 해부로 후치골 공간을 만듭니다. 그런 다음 스폰지 집게를 사용하여 물통을 이 공간에 놓습니다.
   10. 22mL의 0.9% 염화나트륨 용액을 채운 후 일반적인 방법으로 전체 장치를 연결합니다.
   11. 펌프 전구를 빠르게 두세 번 쥐었다 놓았다 풀고 커프에서 모든 유체가 제거되었는지 확인합니다. 시스템 테스트 후 펌프의 금속 버튼을 몇 초 동안 계속 눌러 장치를 비활성화합니다. 마지막으로 10 Fr 카테터를 삽입하십시오.
   12. 각 절개 부위에 3-0 흡수성 폴리글락틴 봉합사를 겹쳐 놓고 수술 부위에 적절한 압력을 가해 줍니다.
       알림: 튜브는 액세서리 키트에 제공된 실리콘 튜브와 함께 모기 지혈 턱으로 잘 보호되어야 합니다. 지혈기를 사용할 때는 튜브에 과도한 압력이 가해지는 것을 방지하기 위해 첫 번째 딸깍 소리까지만 턱을 함께 조입니다. 이 튜브를 연결할 때 항생제 혼합을 피하기 위해 각 끝을 0.9% 염화나트륨 용액으로 세척해야 합니다.

3. 수술 후 관리

1. 수술 후, 감염 예방을 위해 항생제 정맥 주사: 0.9% 염화나트륨 용액 100mL(q 12h)에 세푸록심 나트륨 1.5g을 3일 동안 혼합하고 0.9% 염화나트륨 용액 q 24h 100mL에 오르니다졸 1.0g을 3일 동안 혼합합니다.
2. 처음 6시간 동안 상처의 붓기 통증을 완화하기 위해 얼음 주머니로 냉찜질을 권장합니다.
3. 수술 후 24시간 이내에 카테터를 제거하십시오.
4. 수술 후 6주에 장치를 활성화하십시오. 한편, 환자가 패드를 사용하지 못하게 하고 요실금을 위해 임시로 음경 클램프를 사용하는 것이 좋습니다.
   참고: 카테터 제거 후 소변 저류가 관찰되면 10 Fr 카테터로 카테터 삽입을 다시 수행해야 합니다.

Results

수술은 순조롭게 진행되었고 환자는 빠르게 회복되었습니다. 감염, 부종, 혈종 또는 요로증과 같은 합병증은 관찰되지 않았습니다. 이 장치는 외래 환자 서비스에서 수술 후 6주차에 활성화되었습니다. 6개월의 단기 추적 관찰 기간 동안 환자는 복압성 요실금 없이 AUS 장치를 전문적으로 작동할 수 있었고 요도 손상이나 불식증이 발생하지 않았습니다(표 1).

그림 1: 초체적 접근법.(A) 새로운 커프 부위는 원래 커프 부위에서 원위까지 2-3cm로 선택되었습니다. (BC)<...

Discussion

인공 괄약근 삽입술은 SUI 치료의 황금 표준이며, 높은 성공률과 만족스러운 비율이 보고되고 있다⁷. Yafi와 동료들은 체계적 문헌고찰에서 79%의 성공률과 90%의 만족도를 보고했다⁸. 장기 추적 관찰에서 작동하지 않는 장치, 수갑 위축, 미란 및 감염과 같은 합병증이 흔한 것으로 보고되었습니다. 수갑 위축 또는 미란이 발생하는 환자의 경우, 원래 커프를 제거하고 새 커프를 다시 이식하는 것이 두 번째 탠덤 커프를 삽입하는 것보다 낫고 요도의 추가 손상을 방지할 수 있습니다. 이것이 우리가 이 환자에게 탠덤 커프를 이식하지 않은 이유이기도 합니다. Saffarian⁹ 은 다운사이징 절차 후 요실금률이 개선되었다고 보고했지만, 3.5cm의 커프는 여전히 새로운 위축을 유발할 수 있는 잠재적 요인일 수 있습니다. 이와는 대조적으로, 부게야(B...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 흡수성 폴리글라틴 봉합사	에티콘	VCP311H	봉합 사
5-0 흡수성 폴리글라틴 봉합사	에티콘	VC433H	봉합 사
인공 요로 괄약근	보스턴 사이언티픽	AUS800	남성 복압성 요실금 관리를 위한 장치
세푸록심 나트륨	유케어 파마슈티컬 그룹	H20063758	항생제
유연한 방광경 검사	칼 스토르츠	C-뷰®	방광경 검사
폴리 카테터	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	카테테르
오르니다졸	푸데파마	H20040104	항생제
반코마이신	Eli Lilly Japan K.K., 세이신 연구소	JX20130179	항생제