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방법 논문

근위 하지 심부 정맥 혈전증에 대한 현장 진료 초음파 검사

19.3K 조회수

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DOI:

10.3791/64601

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2023년 2월 10일

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1Department of Emergency Medicine, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Management, Hospital for Special Surgery, 5Department of Anesthesiology, Weill-Cornell Medical College, 6Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center/Case Western Reserve University, 7Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 8Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

이 논문에서

요약

전통적으로하지 심부 정맥 혈전증 (DVT)은 방사선과에서 수행하는 정맥 이중 초음파로 진단됩니다. 집중 현장 진료 초음파(POCUS)에 대해 적절하게 교육을 받은 제공자는 중환자 환자에서 높은 민감도와 특이도로 신속한 병상 검사를 수행할 수 있습니다. 집중 POCUS DVT 하지 검사를 위한 스캐닝 기술에 대해 설명합니다.

초록

급성 하지 심부 정맥 혈전증(DVT)은 생명을 위협하는 후유증을 예방하기 위해 정확하고 조기 진단이 필요한 심각한 혈관 질환입니다. 컬러 및 스펙트럼 도플러를 사용한 전체 다리 압박 초음파는 일반적으로 방사선과 및 혈관 실험실에서 수행되지만 현장 진료 초음파(POCUS)는 급성 치료 환경에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 집중 POCUS에 대해 적절하게 훈련된 제공자는 중환자에서 높은 민감도와 특이도로 신속한 병상 검사를 수행할 수 있습니다. 이 백서에서는 하지 DVT POCUS 이미지 획득을 위한 3존 프로토콜을 설명함으로써 POCUS에 대한 간단하면서도 검증된 접근 방식을 설명합니다. 이 프로토콜은하지의 6 개 압축 지점에서 혈관 이미지를 얻는 단계를 설명합니다. 근위 허벅지 수준에서 시작하여 무릎 관절 공간으로 멀리 이동하는 프로토콜은 일반적인 대퇴 정맥에서 대퇴골 및 심부 대퇴 정맥 분기점, 마지막으로 무릎 관절 정맥까지 단계적으로 각 압축 지점을 통해 사용자를 안내합니다. 또한, 실시간 이미지 획득 동안 제공자를 지원할 수 있는 시각 보조 장치가 제공된다. 이 프로토콜을 제시하는 목적은 환자의 침대 옆에 있는 POCUS 사용자가 근위 하지 DVT 검사를 보다 쉽게 이용할 수 있고 효율적으로 수행할 수 있도록 돕는 것입니다.

서론

심부 정맥 혈전증 (DVT)은 사지의 깊은 말초 정맥에 혈전이 형성되는 것입니다. 이는 미국에서 매년 약 300,000-600,000명의 사람들에게 영향을 미치는 일반적이고 중요한 발견입니다1. DVT가 폐색전증으로 전파되는 것은 환자의 10%-50%에서 발생할 수 있으며 사망률이 10%-30%로 심근경색의 병원 내 사망률 1,2,3보다 높으며 치명적일 수 있습니다. 혈전 형성의 위험 인자에는 유전적 요인(DVT 가족력, V 라이덴 인자, 단백질 C 또는 S 결핍), 후천적 요인(고령, 악성 종양, 비만, 항인지질 항체 등) 및 상황적 요인(임신, 경구 피임약, 최근 수술, 여행, 외상 또는 입원을 포함한 장기간 고정)으로 인한 과응고 상태가 포함됩니다1.

중환자의 DVT를 조기에 진단하면 환자 치료를 신속하게 처리하고 폐색전증, 폐경색 및 심장 침범과 같은 생명을 위협하는 합병증을 잠재적으로 예방할 수 있습니다1,2,3. Pomero et al.의 체계적인 검토에 따르면중환자에서 DVT의 통합 유병률은 23.1%였습니다4. 하지 DVT에 대한 스크리닝은 전통적으로 방사선 초음파 기술자가 그레이스케일 압축 초음파와 컬러/스펙트럼 도플러를 포함한 포괄적인 전체 다리 이중 검사를 수행하여 수행해 왔습니다. 그러나 몇몇 소규모 또는 지역 사회 임상 사이트는 밤이나 주말과 같은 하루 중 특정 시간 동안 초음파 검사자를 직접 이용할 수 없기 때문에 환자 치료가 지연됩니다5. 보다 최근에 급성 치료 제공자는 현장 진료 초음파(POCUS) 중심 영상 프로토콜을 사용하여 근위 하지 DVT를 선별하는 방법을 고안했으며, 이는 중환자 3,4,6에서 유사하게 높은 민감도와 특이도를 보여줍니다. 근위 하지 DVT는 대퇴골 또는 무릎 정맥계 내의 사타구니, 허벅지 또는 무릎 어디에서나 발생하는 DVT로 정의됩니다. 이 범주에 속하지 않는 DVT는 종아리 정맥(DVT가 임상적 중요성이 불확실한 경우) 및 골반 정맥(즉, 공통, 외부 및 내부 장골 정맥)의 위치에 있으며, 이는 자문 하지 정맥 초음파 검사 2,3의 색상 및 스펙트럼 도플러 부분을 사용하여 간접적으로만 감지할 수 있습니다.

DVT의 일반적인 해부학적 분포를 이해하면 이러한 병상 검사를 빠르고 쉽게 수행할 수 있습니다. 첫째, 근위 하지 DVT의 70%-99%는 대퇴골 또는 무릎 부위를 침범합니다 7,8,9. 둘째, 그레이 스케일 압축 초음파는 DVT를 평가하는 간단하고 정확한 방법입니다. 인접한 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력이 가해지면 정상 정맥은 완전히 붕괴되지만 DVT가 있는 정맥은 그렇지 않습니다. 이러한 원리를 결합하여 2구역 또는 3구역 하지 DVT POCUS 검사는 사타구니, 허벅지, 무릎관절 부위의 정맥 압박 초음파를 중심으로 합니다. 이러한 기술은 이전의 집중 치료 및 응급 의학 연구에서 임상적으로 검증되었으며, 높은 민감도(96.1%, 95% 신뢰 구간(CI) 90.6%-98.5%)와 특이성(96.8%, 95% CI 94.6%-98.1%), 높은 전반적인 진단 정확도(95%)3,4,6. 그러나 저자의 경험에 따르면 DVT POCUS 검사는 임상의가 이미지 획득 시퀀스에 익숙하지 않기 때문에 중환자 치료에서 여전히 활용도가 낮습니다. 관련 시각 자료가 포함된 이 서술적 검토는 POCUS 검사를 수행하여 근위 하지 DVT를 선별하여 제공자가 임상 치료 중 적절한 신속한 이미지 획득을 지원하는 이미지 획득 프로토콜을 설명합니다.

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프로토콜

인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행 된 모든 절차는 듀크 대학 보건 시스템 기관 연구위원회의 윤리적 기준과 1964 년 헬싱키 선언 및 이후 개정안 또는 유사한 윤리 기준에 따랐습니다. 프로토콜은 다음 간행물 3,10의 입력을 사용하여 수행되었습니다. 이미지는 정상적인 이미지의 경우 저자 자신에 대해 수행되었으며 긍정적 인 이미지에 대한 교육 목적으로 수행 된 일상적인 교육 초음파 스캔의 일부로 기관 표준에 따라 구두 동의를 받았습니다. 환자들은 다음의 기준에 기초하여 선정되었다: 포함 기준: DVT가 의심되는 하지 통증, 부기 또는 다른 임상적 이유가 있는 모든 환자; 제외 기준: 무릎 또는 원위 대퇴골 보기가 누락될 수 있는 하지 절단 환자.

1. 변환기 선택

  1. DVT 스캔을 위한 고주파 선형 변환기(5-13MHz)를 선택하여 정맥의 고해상도 이미지를 보장합니다.
    참고: 비만 환자 또는 때때로 무릎 정맥의 경우 적절한 침투와 깊이를 얻으려면 저주파 곡선(2-5MHz) 변환기를 사용한 DVT 스캔이 필요합니다. 그러나 저주파 변환기가 필요할 정도로 까다로운 환자는 일반적으로 현장 진료 초음파 교육의 범위를 벗어나며 일반적으로 포괄적인 방사선 초음파를 보증합니다.

2. 기기 설정

  1. 깊이, 게인 및 초점 설정
    1. 위 또는 아래 깊이 버튼 (3-6cm 사이)을 눌러 대상 혈관이 초음파 화면의 중간 1/3에 나타나도록 깊이를 설정하십시오.
    2. 오른쪽 또는 왼쪽 게인 버튼(MIS는 0.6-0.8, TIS 0.1 사이)을 눌러 용기에 몇 개의 회색 반점이 포함되지만 그렇지 않으면 검은색이 되도록 게인을 설정합니다.
    3. 기계에 기능이 있는 경우 화면의 상자를 클릭하고 버튼을 누른 상태에서 이동하여 초점 빔을 목표 용기 수준 또는 약간 아래로 조준한 다음 놓습니다.
  2. 기기 모드를 설정합니다. 2차원(2D) 그레이스케일 초음파 검사인 B-모드를 클릭합니다. B 모드를 사용하여 압축되지 않은 이미지와 압축된 이미지를 모두 가져옵니다.
    참고: B 모드 이미지가 모호한 경우 컬러 및 스펙트럼 도플러 교육을 받은 제공자는 이러한 기술을 추가하는 것을 고려할 수 있지만 하지 POCUS DVT 프로토콜에는 고전적으로 포함되지 않습니다.
  3. 최적의 스캐닝 인체 공학을 위해 초음파 화면이 있는 기계를 초음파 프로브와 직접 가시선에 두십시오.

3. 환자 위치

  1. 스캔하기 전에 환자의 다리 전체를 사타구니에서 무릎까지 노출시킵니다.
  2. 환자를 앙와위 자세로 눕히는 것은 대퇴 및 대퇴 정맥의 DVT 검사에 이상적인 보기입니다. 환자를 개구리 다리 위치(무릎을 약간 구부린 상태에서 엉덩이에서 외부 회전)에 배치하여 원위 정맥을 더 잘 시각화하고 스캔할 수 있습니다.
    알림: 무릎 관절 정맥은 개구리 다리 위치 또는 무릎의 약간의 굴곡으로 평가할 수도 있습니다. 측면 욕창과 엎드린 자세가 시각화를 향상시킬 수 있지만(특히 체질량 지수가 높은 환자의 경우) 모든 상황(예: 중환자 또는 수술 중)에서 실현 가능하지 않을 수 있습니다.

4. B 모드 스캐닝

  1. 사타구니 및 허벅지: 초음파 변환기의 예상 경로를 추적하는 선형 경로로 환자의 피부에 젤을 바르면 이 부분의 검사를 수행하기 위한 운동 효율성을 높일 수 있습니다.
  2. 무릎: 변환기 자체에 젤을 바르십시오, 젤의 관대한 적용은 스캐닝 효율성을 촉진할 것이기 때문에.
  3. 변환기 방향: 방향 마커가 환자의 오른쪽을 향하도록 변환기를 가로 위치에 배치하여 스캔 중에 캡처된 이미지가 구조물의 해부학적 방향과 일치하도록 합니다.
  4. 프로브를 정맥의 경로에 수직으로 배치하여 정맥을 단축 보기로 시각화합니다. 정맥 구조를 화면 중앙에 놓습니다. 마커가 환자의 머리를 가리키도록 프로브를 90° 회전하여 모호한 경우에 장축 이미징을 추가합니다.

5. 스캐닝 및 압축 기술

  1. 압축 순서: 사타구니 주름에 꼬리까지 즉시 스캔을 시작하고 아래쪽 압축으로 순차적으로 원위로 진행한 다음 그림 1 3,10과 같이 각 지점에서 놓습니다.
    1. 동맥이 박동성을 유지하는 동안 전벽이 후벽에 닿아 전체 정맥이 붕괴되도록 압축하십시오. 각 압박 사이에 휴식 표면 압력을 가하면 정맥의 시각화를 가릴 수 있으므로 적용하지 마십시오. 정맥은 인접한 동맥을 들여쓰기에 충분한 압력이 변환기로 가해지면 완전히 붕괴되어야 합니다.
  2. 클립 저장을 클릭하고 압축한 다음 사타구니 인대 바로 아래의 대퇴 정맥(CFV)과 대퇴 동맥(FA)에서 놓습니다.
  3. 프로브를 약 1cm 원위로 밀고 대 복재 정맥 (GSV)의 흡입구에서 CFV 및 FA에서 동일한 압축 및 방출 기술을 기록합니다.
  4. 클립 저장을 클릭한 다음 압축한 다음 FA의 분기점에서 CFV에서 표재성 대퇴 동맥(SFA)과 심부 대퇴 동맥(DFA)으로 프로브를 놓습니다. SFA와 DFA 사이에는 일반적으로 측면 천공기 정맥이 측면에서 내측으로 CFV로 배출됩니다. 측면 천공기 정맥과 GSV가 모두 압축성인지 확인하십시오.
    참고: 표재성 정맥이지만 이러한 위치의 혈전은 색전술을 일으킬 가능성이 있어 DVT로 인한 것과 동일한 생명을 위협하는 합병증을 유발합니다.
  5. 클립 저장을 클릭한 다음 압축한 다음 CFV의 분기점에서 CFV에서 대퇴 정맥(FV)과 심부 대퇴 정맥(DFV)으로 프로브를 놓습니다.
  6. Save Clip(클립 저장)을 클릭한 다음 압축한 다음 무릎 뒤의 무릎 정맥에 있는 CFV에서 프로브를 놓습니다.
  7. 지점 1-5( 그림 1과 같이)가 모두 완전히 압축될 수 있게 되면 내전근관에서 정맥이 사라질 때까지 허벅지를 따라 근위부에서 원위부까지 FV를 스캔합니다. 이 스캔 과정에서 약 1-2cm마다 정맥을 압축하십시오.

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결과

우리는 초기 DVT가 의심되는 환자에서 근위하지 DVT POCUS의 해석을 설명합니다.

첨부된 그림 2는 그림 1(허벅지에서 무릎까지)과 같이 근위부에서 원위정맥까지 다지점 압박을 통해 왼쪽 및 오른쪽 하지의 DVT에 대한 음성 POCUS 초음파 이미지를 보여줍니다. DVT 음성 연구에서 정맥은 완전히 접을 수 있으며 모든 영역에서 압박 초음파 동안 전벽이 후벽에 닿습니다. 혈전에 대한 임상 사전 검사 확률이 낮은 환자에서 이 연구는 근위 DVT를 배제하기 위한 높은 민감도(>95%) 및 높은 음성 예측값을 가지며 정맥 혈전색전증의 3개월 추적 관찰률은 0.5%11,12입니다. DVT POCUS 검사에서 음성인 중등도에서 고위험 DVT 환자의 경우 1주일 후 재검사...

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토론

정맥 혈전 색전증은 폐색전증을 포함한 심각한 합병증과 함께 미국에서 매년 약 300,000-600,000 명의 사람들에게 영향을 미치는 흔한 질병입니다. 이 환자의 사망률은 10%-30%2,3,4입니다. 연구에 따르면 DVT 진단이 지속적으로 지연되는 것으로 나타났으며, 70개 의료 센터에서 1,152명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 급성 DVT13으로 진단된 환자의 21%에서 1주일 이상 지연이 확인되었습니다. 근위 DVT 환자 76명을 대상으로 한 또 다른 전향적 관찰 연구에서 증상 발병에서 항응고 시작까지의 평균 지연은 12.9일이었고 재개통을 완료하는 데 걸리는 시간이 증가하고 불완전한 재개통률이 증가한 것과 상관관계가 있었습니다14. 따라서 신속한 진단 및 치료로...

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공개 사항

로버트 존스는 www.emsono.com 의 교육 자료 작가입니다. 다른 모든 저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 글

저자는 인정하지 않습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Edge 1 초음파 기계SonoSiten/a정상 이미지/클립을 얻는 데 사용
SPARQ 초음파 기계Philipsn/a비정상적인 이미지/클립을 얻는 데 사용

참고문헌

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