대퇴골의 전자간 골절에 대한 Locking Intraramedullary Nailing을 사용한 치료: 원위 포지셔너가 있는 새로운 송곳을 활용

요약

여기에서는 사내에서 설계된 송곳을 사용하여 비만 환자의 골수내 대퇴골 못을 박기 위한 가이드와이어에 접근하기 위한 프로토콜을 제시합니다. 가이드와이어 삽입을 위해 원위 포지셔너가 있는 새 송곳을 사용하고 뼈를 열면 가이드와이어 삽입의 효율성을 높이고 수술의 어려움을 줄일 수 있습니다.

초록

연동 골수내 고정술은 이제 대퇴골 전자간 골절을 관리하는 데 선호되는 방법으로 확립되었습니다. 이상적인 진입점을 선택하고 가이드와이어를 정확하게 삽입하는 것이 절차의 핵심 단계입니다. 앙와위 위치, 비만 환자, 전자골 끝이 전두면에서 대퇴골 수질관의 해부학적 축과 동일 선형으로 정렬되지 않는 것과 같은 몇 가지 요인으로 인해 절차가 더 어려워집니다. 우리 팀은 대퇴골의 가이드와이어 삽입 및 진입 포털을 보조하는 원위 포지셔너가 있는 새로운 송곳을 개발했습니다. 이 비교 연구는 잠금 골수내 못을 박는 것으로 치료된 40건의 전자간 골절 사례를 분석했으며, 이들은 원위 포지셔너(n = 20) 또는 기존 가이드 장치(n = 20)가 통합된 새로운 송곳을 받도록 무작위 배정되었습니다. 수술 시간, 출혈, 1회 삽입 성공률, 방사선 치료 시간, 뼈 치유 시간을 기록하였다. 환자(남성 21명, 여성 19명)는 원위 포지셔너 또는 기존 가이드 장치가 있는 새로운 송곳의 도움으로 Gamma 3 및 근위 대퇴골 발톱 반회전(PFNA)으로 치료를 받았습니다. 두 그룹에서 수술 간 합병증은 없었다. 새로운 가이드 장치 그룹의 수술 시간은 대조군에 비해 현저히 짧았습니다. 새로운 송곳 그룹은 1회 바늘 삽입 성공률이 100%로 대조군의 66.7%를 능가했습니다. 새로운 송곳 그룹에 필요한 형광 투시 시간은 대조군에 비해 분명히 짧았습니다. 그러나 두 그룹 간에 수술 중 출혈 또는 뼈 치유 시간 측면에서 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. 원위 포지셔너가 있는 새롭게 설계된 가이드 송곳은 연동된 골수내 손톱을 삽입하기 위해 대퇴골을 여는 어려움을 줄일 수 있습니다. 이 도구는 특히 비만 환자에게 적합합니다.

서론

고관절 골절에 대한 역학 연구에 따르면 최근 몇 년 동안 고관절 골절 건수가 크게 증가한 것으로 보고되었다¹. 흔한 고관절 골절인 대퇴골 간 골절은 모든 고관절 골절의 약 31%-35%를 차지합니다². 연동 골수내 고정술은 이제 대퇴골 전자간 골절을 관리하는 데 선호되는 방법으로 자리 잡았으며, 골수외 고정 시스템에 비해 우수한 생체역학적 안정성을 제공합니다. Depuy Synthes의 근위 대퇴골 손발톱 회전방지법(PFNA)과 Stryker의 Gamma 3 Nail System은 모두 전자간 대퇴골 골절³ 치료에 일반적으로 사용됩니다. 그러나 이러한 시스템을 사용할 때, 특히 못 진입점을 식별하고 가이드와이어를 삽입할 때 항상 많은 문제가 있습니다. 진입점을 선택하기 전에 첫 번째 절차는 고관절 내전을 하는 것입니다. 그러나 결과적으로 감소를 유지하거나 잃을 수 없다는 문제가 발생합니다. 대퇴골의 근위 외반으로 인해 가이드와이어의 방향은 내측 대퇴골 벽을 향하는 경향이 있으며 전체적으로 의지합니다. 이러한 문제는 누운 자세를 취하는 비만 환자에서 특히 심각합니다.

최근 골수내 못을 박는 기술의 발전은 전자간 골절에서 최적의 감소와 안정성을 달성하기 위한 정확한 진입점 국소화의 중추적인 역할을 강조했습니다. 표준 송곳 또는 가이드와이어 시스템과 같은 기존 진입 장치는 특히 비만 환자에서 해부학적 변형, 근위 대퇴 외반 변형 및 연조직 간섭으로 인해 정렬을 유지하는 데 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 연구에 따르면 가이드와이어를 부적절하게 배치하면 내측 피질 천공, 지연성 유합 및 임플란트 실패의 위험이 크게 높아지며, 골다공증성 뼈 또는 복합 골절 패턴과 관련된 사례에서 오류율이 15%를 초과한다⁴. 형광투시 보조 내비게이션 및 조정 가능한 표적 슬리브와 같은 현재 솔루션은 이러한 문제를 부분적으로 완화하지만 장시간의 방사선 노출이나 복잡한 수술 절차가 필요한 경우가 많습니다.

우리는 원위 포지셔너가 있는 새로운 송곳을 설계하여 가이드와이어 위치 이상을 최소화하고 고관절 내전 중 감소 안정성을 보존했습니다. 아래 프로토콜에서는 새로운 송곳과 절차에 대한 세부 정보가 설명되어 있습니다. 우리는 근위 대퇴골 골수내 고정장치를 사용하여 전자간 대퇴골 골절이 있는 40명의 환자를 치료했습니다. 이 연구에서는 20명의 환자가 새로 설계된 가이더의 도움으로 시술을 받았습니다. 이에 비해 나머지 환자들은 일반 안내 장치의 도움으로 수술을 받았습니다.

프로토콜

이 새로운 기구의 임상 적용은 퉁지 의과대학, 퉁지 의과대학, 화중과학기술대학교 퉁지병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 새롭게 설계된 가이드 장치는 그림 1에 나와 있습니다. 가이드 장치는 뛰어난 그립 핸들, 3mm 가이드 와이어를 삽입할 수 있는 캐뉼레이션 곡선형 송곳, 해머링 포인트 및 원위 포지셔너를 포함한 여러 부품으로 구성됩니다. 송곳을 통과하는 가이드와이어는 트렁크 측면으로 15°-20° 벗어나 작동 공간을 늘립니다.

1. 준비

1. 환자 위치: 방사선 투과 테이블에 환자를 누운 자세로 놓습니다. 반대쪽 팔다리를 조정 가능한 다리 홀더에 배치합니다. 골수내관에 명확하게 접근할 수 있도록 몸통을 10°-15° 외전합니다.
2. 이미지 강화 위치: 이미지 강화기(G-arm)를 동측에 배치하여 전후 및 측면 투영을 모두 얻습니다.

2. 운영 절차

1. 골절 감소: 이미지 강화 제어 하에서 동측 다리의 견인과 내부 회전을 유지합니다.
2. 표준 대퇴골 손톱 절차를 위해 환자를 드레이프합니다. 요오드 포비돈으로 수술 부위를 소독하되, 늑골 가장자리에서 발까지 세로로, 후방 척추를 넘어 전방 정중선에서 가로로 뻗어 있습니다.
3. 4개의 멸균 타월을 전략적으로 배치하십시오.
   1. 첫 번째 고관절로 후외측 고관절을, 두 번째 고관절로 서혜부 부위를 덮고, 세 번째와 네 번째 허벅지 앞쪽과 옆쪽을 감싸고 수건 클립이나 접착 커튼으로 고정합니다.
   2. 중간 시트로 멸균 영역을 확장한 다음 고관절 위에 큰 창공 드레이프를 중앙에 놓고 멸균 스타키넷과 탄력 붕대를 사용하여 원위부를 캡슐화합니다.
4. 약 3-5cm 길이의 세로 피부 절개를 만들고 전자상 정점에 근접한 2-3cm에 배치하고 대퇴골 축의 축을 따라 연장합니다. 대둔근 근막을 해부합니다. 더 큰 trochanter의 끝을 촉진하십시오.
5. 더 큰 trochanter의 끝에서 이상적인 진입 점을 선택하십시오. 전후(AP) 형광투시법 아래에서 진입점을 전자선 팁에 맞춥니다. Lateral Fluoroscopy(측면 형광투시법)에서 trochanteric profile 내의 진입점을 중앙에 배치하여 수질관과의 축 정렬을 확인합니다.
6. 송곳의 끝을 이상적인 진입점에 놓습니다. 그런 다음 원위 위치 튜브 부위를 작게 절개하고 튜브를 통해 맞춤형 3mm 와이어를 삽입합니다. 대퇴골 측면을 따라 K-와이어 위치의 끝을 확인합니다.
7. 맞춤형 와이어를 정확한 깊이로 전진시켜 근위 대퇴골의 외반을 상쇄합니다. A-P view 및 lateral view에서 송곳 끝의 확장과 대퇴 수질강의 연속을 확인합니다.
8. 송곳의 튜브를 통해 직경 2.5mm의 가이드와이어를 약 15cm 깊이의 대퇴골 수강에 삽입합니다. 이미지 증폭기 아래에 있는 가이드와이어의 위치를 확인하십시오.
9. 돌리고 망치로 부드럽게 밀거나 두드려 근위 피질을 열고 이 과정에서 송곳의 끝을 더 작은 전자파 수준으로 유지합니다.
10. 나사산 근위 잠금 장치를 사용하여 골수내 고정장치를 삽입 핸들에 부착합니다. 못의 근위 끝을 핸들의 커플링 인터페이스에 맞추고 토크 제한 렌치로 조여 연결을 고정합니다.
11. 근위부 끝단을 대퇴골 끝과 같은 높이로 정렬하고 대퇴골 축의 metaphyseal-diaphyseal 접합부에서 원위 끝을 종료하면서 대퇴골 과두에 근위부에 10-20mm 간격을 유지하면서 골수내 고정장치를 삽입합니다.
12. 파괴 감소와 이미지 증압기 아래의 근위 잠금 위치를 확인합니다. 조준 암을 핸들에 조립합니다.
13. 가이드와이어를 삽입하고 나선형 블레이드 또는 나사의 못 깊이와 위치를 확인합니다. 근위 블레이드 또는 나사를 삽입한 후 원위 잠금을 완료합니다.

3. 사후 가동

1. 수술 기간을 초기 피부 절개와 최종 드레싱 적용 사이의 간격으로 정의합니다. G-arm 기계를 사용하여 총 형광 투시 시간을 초 단위로 기록합니다.
2. 분석을 위해 수술 기록에서 가이드와이어를 한 번 삽입한 성공률을 문서화합니다.
3. 뼈가 치유될 때까지 3-4주마다 방사선 사진을 찍고 방사선 촬영 기준으로 골절 치유⁵를 판단한다.

결과

코호트 인구 통계
2020년 6월부터 2023년 2월까지 평균 연령 52세(범위 20-63)의 환자 40명(남성 21명, 여성 19명)이 대퇴골간 골절로 동지병원에 입원했습니다. 환자들은 새로 설계된 가이드 장치 또는 기존 가이드 장치의 도움으로 잠금 골수 내 못을 박는 방식으로 치료를 받았습니다. 수술 중 사용된 안내 기구에 따라 환자는 대조군(n=20)과 새로운 안내군(n=20)의 두 그룹으로 나뉘었다. 60세 이상(≥60세)은 PFNA로, 60세 미만(<60세)은 감마3 네일 시스템으로 치료를 받았습니다. 이 새로운 장치의 임상 적용은 Huazhong University의 윤리 위원회의 승인을 받았으며 2013년에 개정된 1975년 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 모든 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 인구통계학적 특성은 표 1에 나와 있습니다. 두 그룹 간의 데이터에서 차이가 관찰되지 않았습니다.

토론

대퇴골(femur)의 전자간(intertrochanteric)은 골격계를 통해 체중을 지탱하는 중요한 기둥입니다. 이 지역은 젊은이의 높은 수준의 외상과 노인의 사소한 외상으로 인해 골절이 발생하기 쉽습니다. intertrochanteric fractures의 관리의 원칙은 좋은 감소와 강한 내부 고정입니다. 옵션에는 골수외 및 골수내 고정이 포함됩니다 ^6,7. 안정적인 전자간 골절의 경우, 두 고정 장치 모두 환자에게 도움이 되었지만, 골수외 고정이 더 낫다⁸. 또한 이것은 논란의 여지가 있습니다⁹. 불안정한 골절이 있는 환자에서 골수내 고정은 골수외 고정에 비해 안전하고 효과적이다^10,11

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
원위 포지셔너가 있는 송곳	집에서	N/A	송곳은 와이어 삽입을 안내하고 대퇴골을 여는 것입니다.
감마3 시스템	스트라이커	603611	감마3 시스템은 기능적으로 안정적인 골유합술과 뼈 및 뼈 조각의 안정화를 달성하기 위한 것입니다.
관절 수술 기구 세트	Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd.	P24020	고관절 수술 기구 세트는 전자간 대퇴골 골절 치료를 위해 잠긴 골수내 못을 박는 수술을 용이하게 하기 위한 것입니다.
이미지 강화 장치(G-arm)	Swemac 이미징	04-7100020A	이미지 강화 장치(G-arm)는 전방-후방 및 측면 투영을 모두 얻는 것입니다.
요오드 포비돈	Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd	WYH001	요오드 포비돈은 수술 부위를 소독하는 것입니다.
PFNA	DePuy Synthes	04.045.870S	PFNA는 대퇴골 골절 고정을 위한 골수내 접근법을 허용합니다.

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