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방법 논문

Indocyanine Green Negative Staining을 사용한 간암에 대한 형광 복강경 중심 간절제술

1.8K 조회수

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DOI:

10.3791/64869

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2023년 3월 17일

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1Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Foshan Fosun Chancheng Hospital, 3Department of Gastrointestinal Surgery, The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 4Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

본 프로토콜은 복강경 중심 간절제술의 형광 음성 염색에 대해 설명합니다. 이 기술은 간절제술을 보다 정확하고 정밀하게 만들 수 있습니다.

초록

복강경 간절제술은 간암의 중요한 치료 방법입니다. 과거에는 절제 경계가 일반적으로 수술 중 초음파, 중요한 혈관 구조 및 외과 의사의 경험에 의해 결정되었습니다. 해부학적 간절제술의 발전으로 이러한 유형의 수술, 특히 인도시아닌 그린(ICG) 유도 해부학적 간절제술에 시각 수술 기술이 점차 적용되었습니다. ICG는 간세포에 의해 특이적으로 섭취되고 형광 추적에 사용될 수 있기 때문에 다양한 종양 위치에 따라 음성 염색 기술이 적용되었습니다. ICG 형광 유도 하에서 간 절제 중에 표면 경계와 심부 절제면을 보다 정확하게 표시할 수 있습니다. 따라서 종양이 있는 간 부분을 해부학적으로 제거할 수 있으며, 이는 중요한 혈관의 손상을 방지하고 남아 있는 간 조직의 허혈이나 울혈을 줄이는 데 도움이 됩니다. 마지막으로, 수술 후 담즙 누공 및 간 기능 장애의 발생률이 감소합니다. 따라서 간암 절제 후 더 나은 예후를 얻을 수 있습니다. 중앙에 위치한 간암은 일반적으로 간 중간 부분의 절제가 필요한 4, 5 또는 8 세그먼트에 위치한 종양으로 정의됩니다. 이들은 큰 수술 상처와 여러 혈관 절개로 인해 수행하기 가장 어려운 간 절제술 중 하나입니다. 특정 종양 위치를 기반으로 맞춤형 형광 염색 전략을 설계하여 필요한 절제 범위를 공식화했습니다. 포털 영역을 기반으로 해부학적 절제를 완료함으로써 최고의 치료 효과를 얻는 것을 목표로 하는 작업입니다.

서론

중심 간절제술은 세그먼트 4, 5 및 8 1,2에 위치한 간 악성 종양을 치료하는 데 사용되는 주요 수술 방법입니다. 표준 중앙 간절제술은 이러한 분절의 완전한 절제가 필요하며, 이를 위해서는 시상부, 중간정맥(MHV) 및 우간정맥(RHV)을 노출해야 합니다3. 세그먼트 4, 5 및 8은 중심 간절제술2의 범주에 속합니다.

정밀 간 수술의 발전으로 해부학적 간절제술이 빠르게 발전했습니다. 그러나 간절제술의 절제면을 정확하게 결정하는 방법은 핵심이자 불확실성의 영역입니다. 일반적으로, 글리슨 척추경은 허혈성 영역(허혈성 영역)4에 따라 표면 경계를 구분하기 위해 결찰된다. 심부 평면의 제어를 위해, 간정맥(hepatic vein)과 문맥 가지(portal branch)를 포함한 해부학적 랜드마크는 절개술(transsection) 중 수술 중 초음파 유도에 따라 자주 사용된다5. Makuuchi의 방법은 초음파 유도 하에 문맥에 메틸렌 블루를 주입하여 검체 5,6,7을 제거한 후 간 절제 평면에서 중요한 간 정맥을 노출시켜 절제 마진을 보여줍니다.

간세포는 특이적으로 인도시아닌 그린(ICG)을 흡수하기 때문에 형광은 절제 경계를 명확하게 보여줍니다. ICG 형광에 의한 해부학적 간절제술은 2008년 Aoki에 의해 처음 보고되었다8. ICG 형광 염색법은 포지티브 염색과 음성 염색으로 나눌 수 있다9. 음성 염색 기법은 분절 문맥 척추경(10)을 클램핑한 후 정맥 ICG 주사에 의해 수행된다. 그러면 잔여 간은 형광을 나타내지만 문맥 영역은 형광을 나타내지 않습니다. 전통적인 방법과 비교하여 형광 항법에서 해부학적 간절제술은 간 표면에 절제 경계를 표시할 수 있을 뿐만 아니라 심부 절제 평면을 안내할 수 있습니다. 반간절제술과 분절간절제술의 경우 네거티브 염색 기술이 권장됩니다. 현재까지 형광 항법을 이용한 해부학적 간절제술은 간 수술에서 널리 사용되는 방법이 되었다11,12. 이 기사에서는 형광 복강경 중앙 간절제술을 위한 음성 염색 기술에 대해 설명합니다. 환자는 Child-Pugh 점수 시스템에 의해 수술 전 분류되었으며, 이에 따라 클래스 A 점수를 받은 환자는13명으로 선택되었습니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 Sun Yat-sen University, Sun Yat-sen Memorial Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 이 연구를 수행하기 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 환자 선정

  1. 간세포암(HCC) 및 간내 담관암(ICC) 환자를 포함하여 간 중간 부분에 악성 종양이 있는 환자를 선택합니다.
  2. 이러한 환자가 문맥 또는 간 정맥의 침범을 보이지 않고 원격 전이가 없는지 확인하십시오.

2. 환자 준비

참고: 환자는 수술 전 Child-Pugh A13으로 분류되었습니다.

  1. B형 간염에 감염된 환자가 발견될 경우를 대비하여 수술 1주일 전에 엔테카비르 또는 테노포비르와 같은 항바이러스제를 투여한다( 자료표 참조). 우리 연구에서 15분 시점의 ICG 유지율은 <10%였습니다.
  2. 미리 3차원 재구성을 수행한다14. 본 연구에서 미래의 간 잔존량(FLR)은 표준 간 부피(SLV)의 >50%를 차지했습니다.

3. 수술 기법

  1. 수술 전 준비
    1. 환자를 다리를 벌리고 오른쪽으로 눕힌 누운 자세로 눕힙니다. 기관 삽관 및 제어 환기를 포함하는 표준 전신 마취를 수행합니다.
      참고: 마취 용량은 환자마다 크게 다르며 주로 환자의 특성, 연령 및 기타 의학적 상태에 따라 결정됩니다.
    2. 외과 의사는 오른쪽에, 보조원은 왼쪽에 서 있는지 확인하십시오. 카메라를 투관침 부위 중앙에 놓고 카메라 홀더를 중앙에 놓습니다.
    3. 그림 1과 같이 투관침(재료 표 참조)을 놓습니다.
    4. 형광 복강경 장비와 복강경 프로브로 B-초음파를 준비합니다( 자료표 참조).
  2. 탐색 단계
    1. 왼쪽에서 오른쪽으로 상복부에서 하위부까지 복강 탐색을 수행하여 복수, 간경변 및 복부 유착을 확인합니다.
    2. 간의 수술 중 초음파 탐색을 수행합니다. 종양의 크기, 위치, 주변 혈관과의 관계, MHV 및 RHV의 변화를 평가합니다.
      참고: 종양 크기는 수술 중 초음파로 측정합니다. 관련 데이터는 표 1에 나와 있습니다.
  3. 담낭 절제술과 간십이지장 인대 폐색 밴드의 사전 설정
    1. 칼롯의 삼각형을 해부합니다. 그런 다음 낭포관을 총관에서 5mm 잘라냅니다. 담낭의 역행성 절개를 수행합니다.
    2. 프링글 기동15를 사용하여 면봉으로 간십이지장 인대 폐색을 수행합니다.
    3. 15분 동안 차단하고 5분 동안 열어 첫 번째 간장의 간헐적 폐색을 수행합니다. 명백한 간경변증 환자의 차단 시간을 10분으로 단축합니다.
  4. 세그먼트 4, 5, 8의 절제
    1. 먼저 팔시폼 인대 오른쪽 1cm를 절제하여 간 실질을 분리합니다. 클립을 사용하여 세그먼트 4 글리슨 척추경(16 )의 여러 분기를 연결하고 transect합니다.
    2. 둘째, Laennec의 캡슐을 따라 오른쪽 전방 간경을 분리합니다4. 오른쪽 전방 간경을 결찰하거나 폐색합니다.
    3. 음성 염색을 위해 1:100 희석된 ICG 2mL( 재료 표 참조)를 말초 주입하여 오른쪽 전방 절편과 우측 후방 절부 사이의 경계를 정의합니다(그림 2).
    4. 오른쪽 형광 경계를 따라 간 실질을 절개합니다. 충분한 공간을 확보한 후 선형 스테이플러를 사용하여 오른쪽 전방 간경을 횡단합니다.
    5. 루트에서 MHV를 분리하고 선형 스테이플러를 사용하여 횡단합니다.
    6. 형광 추적에서 RHV의 트렁크를 예약하고 RHV17의 V5d 및 V8d 분기를 횡단합니다. 표본 절제를 마칩니다.
      참고: ICG(25mg ICG - 멸균수 100mL)를 1:100의 비율로 희석하여 주입하였다. 외과 의사의 선호도에 따라 초음파 메스, 양극성, 공동의 초음파 수술 흡인기 등과 같은 적절한 간 절단 기구를 사용해야 합니다.
  5. 세그먼트 5 및 8의 절제
    1. Laennec의 캡슐을 따라 오른쪽 전방 간경을 분리합니다.
    2. 음성 염색을 위해 1:100 희석된 ICG 2mL를 주변 주입하여 좌측, 우측 전방 및 우측 후방 절편 사이의 경계를 정의합니다(그림 3).
    3. 먼저 왼쪽 후방교회 평면을 처리합니다. 왼쪽 형광 경계를 따라 간 실질을 절개하고, MHV의 몸통을 보존하고, MHV의 V5v 및 V8v 가지를 transect합니다.
    4. 그런 다음 충분한 공간을 확보한 후 선형 스테이플러를 사용하여 오른쪽 전방 간경을 횡단합니다.
    5. 다음으로, 오른쪽 형광 경계를 따라 간 실질을 절개합니다. RHV의 트렁크를 보존하고 RHV의 V5d 및 V8d 분기를 transect합니다. 표본 절제를 마칩니다.
  6. 간절제술 후 잔존간의 지혈
    1. 잔존간을 꼼꼼히 확인하고 양극성 전기응고술을 이용하여 출혈 지점을 하나씩 봉합합니다.
  7. 시편 검사
    1. 수술 후 검체 마진이 음수인지 육안으로 확인합니다. 또한 검체를 검사하여 종양 캡슐이 완전한지 확인하고 종양에서 절삭 가장자리까지의 거리를 측정합니다.
    2. 검체를 포르말린에 담그고 병리학 부서로 보냅니다. 캡슐이 완전하거나 절개 여백이 >1cm이면 수술이 성공한 것입니다.

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결과

2020년부터 2022년까지 간세포암 환자 6명이 형광 복강경 중심 간절제술을 받았습니다. 이 중 4명의 환자는 4절제, 5절제, 8절제술을 받았고, 2명은 분절 5, 8절제만 시행했다(표 1). 개복 수술로 전환된 환자는 아무도 없었다. 그들의 나이는 46세에서 74세까지 다양했다. 종양의 크기는 5cm에서 9cm 사이였다. 수술 시간 중앙값은 240분이었고, 수술 중 출혈 중앙값은 450mL였다. 수술 후 입원 기간 중앙값은 7일이었습니다. 모든 환자는 아직 추적 관찰 중입니다.

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그림 1: 환자 및 투관침 레이아웃 설정. (...

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토론

해부학적 간절제술은 문맥 영역을 기반으로 하며, 간암에 대한 치료 효과는 여전히 연구되고 있습니다. 이에 대한 이론적 근거는 간암이 문맥을 따라 퍼지는 것이 재발과 전이의 주요 원인이라는 것이다18. 20세기에 Makuuchi는 메틸렌 블루 염색을 사용한 초기 개방 문맥 천자에서 해부학적 간절제술을 처음 제안하여 획기적인 간정맥을 밝혔으며, 이는 문맥 영역의 현재 수술 전 분석과 복강경 형광 항법 5,6,7로 발전했습니다. ICG는 포털 영역(19,20)을 표시하는 데 가장 적합한 시약으로 인식되고 있다.

중심 간절제술은 여러 개의 혈관과 3개의 간 절제술을 포함한 여...

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공개 사항

저자는 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단 (No. 81702406)과 중국 광둥성 자연 과학 재단 (2016A030310207)의 보조금으로 지원되었습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
BK Flex Focus 800BK Medical8666-RF수술 중 초음파
EntecavirBristol Myers SquibbH20052237항바이러스제
Hakko Sonoguide PTC 바늘Hakko-medical  PTC-B 18G/20G문맥 펑크
인도시아닌 녹색Dandong Yichuang 제약0902007 GH102형광 염료
PINPOINT 내시경 형광 이미징 시스템스트라이커PC9000형광 복강경
TenofovirGILEADH20180060항바이러스 약물
투관침Ethicon Endo-SurgeryB5LT/B12LT투관침

참고문헌

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  23. Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).

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