오늘날 맞춤형 정밀 의학 시대에 임상 심장 전문의의 목표는 환자 증상의 근본 원인을 파악하고 증상과 예후를 개선하기 위해 가장 적절한 치료를 시작하는 것이어야 합니다. 이는 전부는 아니더라도 많은 의학 분야에 해당되지만 여전히 증거가 제한된 분야에서는 특히 어렵습니다. 심장학에서 이러한 영역 중 하나는 협심증 및 폐쇄되지 않은 관상동맥(ANOCA) 환자이며, 그 중 상당 부분 그룹은 비침습적 또는 침습적 검사에서 입증 가능한 심근 허혈(INOCA)이 있을 수 있지만 혈역학적으로 관련된 심외막 협착증은 없습니다.
최근 몇 년 동안 이 분야에서 주요 발전이 이루어졌으며 이제 ANOCA 환자가 협심증1의 서로 다르고 종종 중복되는 메커니즘을 가진 이질적인 그룹을 나타낸다는 것이 분명해졌습니다. 서로 다른 메커니즘을 가진 이러한 그룹은 "엔도타입"으로 분류되었으며, 무작위 CorMicA 연구는 환자의 엔도타입과 기계적으로 연결된 관상 동맥 기능 검사 및 치료를 포함한 계층화된 의학이 증상과 삶의 질을 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다2. ANOCA 환자 치료에 관한 여러 다른 연구(예: EXAMINE-CAD 및 ILIAS-ANOCA)가 진행 중이지만 이러한 엔도타입의 정의와 진단 프로토콜의 개발은 어려웠습니다. 관상동맥 혈관 운동 장애 연구 그룹(COVADIS)은 관상 동맥 혈관 운동 장애 진단을 위한 명명법 및 정의를 표준화하기 위한 몇 가지 제안을 발표했습니다3,5. 이러한 간행물에도 불구하고 ANOCA 환자의 진단 접근법은 여전히 센터마다 다릅니다. 현재 JoVE 방법 컬렉션은 (a) ANOCA 환자를 평가하기 위한 현재 침습적 진단 장비를 설명하고, (b) 임상 연구자가 이러한 프로토콜을 채택하도록 자극하고, (c) 임상 심장학에서 가장 실용적이고 유용한 접근 방식을 강조하기 위해 구성되었습니다.
현재 ESC 지침은 ANOCA 환자의 관상동맥 경련에 대한 관상동맥 경련에 대한 관상동맥 유발 검사뿐만 아니라 관상동맥 미세순환에 대한 와이어 기반 평가를 권장합니다(둘 다 클래스 IIa 권장 사항)4,5. Ang et al.6 은 압력과 흐름을 측정한 후 아세틸콜린 경련 테스트를 수행할 수 있는 관상동맥 내 와이어를 사용하여 이러한 평가를 수행하는 방법을 훌륭하게 설명합니다. 이 접근법은 Abbott의 압력 와이어 X를 사용하며 아세틸콜린 경련 검사 전에 관상동맥 혈류 예비력(CFR) 및 미세혈관 저항 지수(IMR)의 평가를 수행합니다. 이는 관상동맥 미세혈관 기능 평가를 수행하는 동시에 분획 혈류 예비력(FFR) 및/또는 휴식 전체 주기 비율(RFR)을 측정하여 중간 심외막 협착증의 혈역학적 관련성을 평가할 수 있다는 장점이 있습니다. 또한 볼루스 열희석을 사용하는 열희석 기술이 널리 사용 가능합니다. 잠재적인 단점은 위에서 언급한 관상동맥 생리학 지표(FFR, RFR, CFR 및 IMR)의 초기 측정 중에 제공된 니트로글리세린의 지속적인 혈관 확장 효과로 인해 일부 환자에서 경련 검사가 음성일 수 있다는 사실입니다. 그러나 아세틸콜린 검사 당시에는 이 효과가 이미 무시할 수 있는 경우가 많습니다.
특히, 관상동맥 기능 검사의 진단 수율은 경련 검사의 약 80%에 비해 비정상적인 CFR/IMR에 대해 약 30%의 양성 결과를 제공합니다1. 따라서 임상적 관점에서 비정상적인 결과가 나타날 가능성이 높아 진단을 찾을 가능성이 더 높을 수 있기 때문에 경련 검사가 초기 검사로 선호될 수 있습니다. 이 접근법은 Seitz et al.7의 이 방법 모음의 다른 논문에 제시되어 있으며, 여기서 아세틸콜린 경련 검사 후 CFR 및 충혈성 미세혈관 저항(HMR) 평가를 위한 아데노신 검사가 이어집니다. Ang et al.6과 달리 이들의 프로토콜은 열희석 와이어 대신 도플러 와이어를 사용하여 관상 동맥 혈류 속도를 측정합니다. 두 와이어 모두 CFR을 측정할 수 있지만 진단 정확도는 동일하지 않습니다. 최근 연구에 따르면 CFR도플러는 [15O]H2O 양전자 방출 단층 촬영(PET)을 황금 표준으로 사용하는 CFRThermo보다 더 정확합니다8. 그러나 좋은 도플러 신호를 얻는 것은 때때로 어려울 수 있다는 점을 언급해야 합니다. 또한 관상동맥 혈류 속도를 기반으로 HMR 값을 제공하는 도플러 기술과 관상동맥 볼루스 통과 시간을 기반으로 IMR 값을 제공하는 열희석 기술에 의해 평가된 미세혈관 저항 지수에도 상당한 차이가 있습니다9. IMR과 HMR은 단위가 다르기 때문에 자동으로 임계값이 다르지만 최근 데이터에 따르면 CFR도플러와 CFRThermo에도 다른 임계값을 사용한다고 제안합니다9. 따라서 CFR도플러를 사용하면 <2.0의 CFR 범위가 비정상으로 간주될 수 있는 반면, <2.5 컷오프는 CFRThermo를 사용하여 2.0–2.5의 회색 영역으로 비정상으로 간주될 수 있습니다. 이것은 CFR의 제한이 아닙니다. 오히려 차이점은 방법론의 차이를 반영하는 논리적 개선을 나타냅니다. 이러한 다양한 지표의 진단 및 예후 의미에 대한 이해를 높이기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
아세틸콜린 경련 유발 테스트에 매력적인 추가 사항은 소위 아세틸콜린 재도전이며, 이는 Feenstra et al.10에 의해 훌륭하게 요약됩니다. 재도전 접근법은 관상동맥 내 니트로글리세린 주사 후 관상동맥 경련을 유발한 동일한 용량의 아세틸콜린의 재투여를 포함합니다. 이 접근법은 최근 심외막 경련 환자의 수반되는 미세혈관 경련에 대한 중요한 정보와 개별 환자의 관상 동맥 경련 예방을 위한 니트로글리세린의 효능을 제공하는 것으로 나타났습니다11. 이 아세틸콜린 재도전 기술은 표적 약물 요법에 도움이 될 수 있기 때문에 관상 동맥 기능 검사에 귀중한 추가 요소가 될 수 있습니다.
관상동맥 혈관 운동 장애 환자 중 특히 어려운 그룹은 관상동맥 미세혈관 경련이 있는 환자입니다. 이는 미세혈관 경련이 인간의 생체 내에서 시각화될 수 없기 때문에 간접적인 증거가 필요하기 때문입니다. 현재의 임상 평가에는 심외막 경련에 대한 문서 없이 아세틸콜린 검사 중 환자의 증상 재현과 허혈성 ECG 이동이 포함되지만5,12, 진단을 내리기 위한 보다 객관적인 증거가 유용할 수 있습니다. Takahashi et al.13 은 경련 테스트 중 심근 젖산 생성 측정을 제시합니다. 미세혈관 경련에 대한 임상 기준을 충족하는 환자에서 관상동맥동 혈액 샘플링은 미세혈관 심근 허혈에 대한 보다 객관적인 증거로 심근 젖산 생성을 밝힐 수 있습니다. 그러나 이 증거는 관상동에 대한 추가 기구를 대가로 제공됩니다. 더욱이, 측정에는 약간의 변동성이 있어 미세혈관 경련에 대한 임상 기준을 충족하는 환자라도 관상동맥동 혈액 샘플을 평가할 때 모두 동일하지 않을 수 있음을 나타냅니다.
마지막으로 Konst et al.14 의 논문은 관상 동맥 혈류 및 저항 측정의 현재 개발 사항을 설명합니다. 위에서 언급했듯이 이러한 측정은 볼루스 열희석 기술을 사용하여 수행할 수 있습니다. 지속적인 열희석에서 파생된 절대 관상 동맥 혈류 및 저항의 정량화는 현재 사용되는 표준 생리학적 측정과 비교하여 진단적 발전을 나타낼 수 있습니다. 연속 열희석 기술은 현재 연구 목적으로만 사용되며 측정을 위해 추가 마이크로카테터가 필요하지만 이 기술은 미세혈관 기능 장애에 대한 더 나은 이해에 기여할 것입니다. 흥미롭게도, 최근 이 환경에서 식염수의 지속적인 주입으로 인한 충혈은 적혈구15에서 용혈 및 아데노신 이인산 방출에 의해 매개될 수 있는 것으로 나타났습니다.
ANOCA 환자는 일상적인 임상 실습에서 자주 접하게 됩니다. 현재 지침 권장 사항에 따라 관리해야 하며 근본적인 혈관 운동 장애를 결정해야 합니다. 근본적인 장애에 대한 이러한 결정은 표적 약물 요법을 사용하여 환자의 삶의 질과 증상을 개선할 수 있게 해줍니다. 미래의 과제는 (a) 진단 도구의 가용성, (b) 일상적인 침습적 심장학에서 이러한 도구를 사용하는 데 필요한 단순화, (c) 진단 프로토콜의 조화입니다. 이 방법 수집은 이 분야의 임상 연구를 자극할 수 있을 뿐만 아니라 궁극적으로 통합 프로토콜을 개발하기 위해 다양한 진단 접근 방식의 개별 장단점을 이해하는 데도 도움이 됩니다.