방법 논문

경막 골화와 결합된 인대 플라붐(ligamentum flavum)의 흉부 골화를 위한 완전 내시경 감압술(Full-endoscopic Decompression)

DOI:

10.3791/64962

⸱

2023년 1월 20일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Hebei General Hospital

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

우리는 허베이 종합 병원에서 경막 골화와 결합된 인대의 단일 분절 흉부 골화를 위해 전체 내시경 시스템을 사용하는 최소 침습 수술에 대해 설명합니다.

초록

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인대(ligamentum flavum, OLF)의 골화는 척추관 협착증을 유발할 수 있습니다. 척추관 협착증으로 인한 흉추 척수 압박은 아시아 국가에서 진행성 흉추 척수병증의 흔한 원인입니다. 흉부 OLF에 대한 개복 감압 수술에서 합병증의 발생률이 높습니다. 경막 골화(DO)가 있는 경우 흉부 OLF에서 합병증의 위험이 훨씬 더 높습니다. 국소 마취 하에서 DO와 흉부 OLF를 병용하는 완전 내시경 감압 수술을 소개합니다. 혈구 절제술은 먼저 내시경 검사에서 고속 버를 사용하여 시행한 다음 "오버 더 탑(over the top)" 기술을 사용하여 반대쪽 척추관의 감압을 완료합니다. DO 절제술은 달걀 껍질 기술을 사용합니다. DO의 기저부가 얇은 판에서 절단 된 후, 집게 또는 얇은 판 롱거가 일반적으로 제거에 사용됩니다. 절제 후 남은 경막 결손은 수리가 필요하지 않습니다. 신경 기능이 개선되었으며 혈종이나 목 통증과 같은 합병증이 발생하지 않았습니다. 영상에서 수술 후 가성 경막낭종, 뇌척수액 누출 또는 상처 합병증은 관찰되지 않았습니다. 내시경 수술은 후방 인대 복합체에 대한 손상이 적기 때문에 이 연구에서는 지속적인 요통 불만이나 2차 내부 고정 요구 사례가 발견되지 않았습니다. 완전 내시경 감압술은 DO를 사용한 흉부 OLF 치료에서 우수한 영상 및 임상 효과를 얻을 수 있습니다.

서론

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인대(ligamentum flavum, OLF)의 골화는 아시아 국가, 특히 일본에서 흉부 골수병증 또는 신경근병증의 가장 흔한 원인 중 하나이다 1,2. 유병률은 동아시아에서 3.8%에서 26%까지 다양한 것으로 보고되었습니다 1,3,4. 흉부 OLF의 치료를 위해 후방 감압술이 권장되며, 압박 위치와 병인에 따라5. 경막 골화(DO)는 수술 절차에서 어려운 문제이다6; 경막이 골화되면 뇌척수액(CSF) 누출 및 척수 또는 신경근 손상과 같은 수술 합병증의 발생률이 증가합니다.

내시경 수술은 요추 척추관 협착증 치료에 널리 사용되어 왔으며 만족스러운 임상 결과 7,8,9. 내시경 수술에는 많은 장점이 있습니다. 첫째, 후방 인대 복합체를 보존하면 이러한 수술 중 요추 불안정을 방지할 수 있습니다. 둘째, 뇌척수액 누출과 관련된 상처 치유 합병증은 두꺼운 근육 덮개로 인해 내시경 수술에서 거의 발생하지 않습니다. 흉추와 요추는 유사한 해부학적 특징을 가지고 있기 때문에 우리는 이 기술을 흉추에 이식했습니다.

OLF는 대부분 하부 흉추에 위치하며, 최대 인장력10 때문에 후방 인대 복합체가 특히 중요합니다. 경막 골화가 있는 경우, 경막 결손으로 인한 CSF 누출은 불가피하다11,12. 발병률은 흉부 OLF11에서 32%입니다. CSF 누출로 인한 상처 문제를 예방하는 것은 척추 외과 의사에게 골치 아픈 문제입니다.

DO와 결합된 흉부 OLF에 대한 전체 내시경 감압 수술을 소개합니다. 이 수술에서는 척추관의 양측 감압술이 "오버 더 탑(over the top)" 기법으로 이루어집니다. DO는 상처 합병증 없이 완전히 제거할 수 있습니다. 장기적인 임상 결과는 만족스럽습니다.

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프로토콜

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이 연구는 Hebei General Hospital의 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 모든 개별 참가자로부터 사전 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자가 수술 위치를 시뮬레이션하도록 합니다. 수술 3-5일 전에 환자를 병상에 엎드린 자세로 눕히십시오. 흉부와 장골을 부드러운 베개로 쿠션을 풀어줍니다.
  2. PACS(Picture Archiving and Communication System)에서 작업을 계획합니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI) 스캔에서 층판과 OLF의 두께를 측정하여 뼈 창의 깊이가 대략적인 크기가 되도록 합니다. 시상 CT 영상의 골화 거리는 외과의가 창의 상한 및 하한 범위를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다(그림 1).

2. 피부 마킹 및 마취

  1. 환자를 Jackson 척추 테이블에 엎드려 눕히고 ECG, 혈압 및 산소 포화도를 모니터링합니다.
  2. C-arm fluoroscopic guidance(C-arm 형광 투시법 안내)에 따라 분절 병변과 천자 경로를 결정합니다. 갈비뼈 및 골 식물과 같은 해부학적 특징으로 분절 병변을 확인합니다. 천자 대상은 위쪽 및 아래쪽 꽃자루와 가시돌기에 의해 형성된 삼각형의 중심점입니다. 경로는 헤드 경사까지 10°-15°입니다(그림 2).
  3. 국소 마취제를 사용하십시오.
    1. 마이크로 펌프에 의해 0.1-0.5 μg/kg/h의 용량으로 지속적인 정맥 유입을 위해 4 μg/mL 농도의 덱스메데토미딘을 사용하십시오. 국소 마취제의 비율은 0.5% 리도카인과 0.25% 로피바카인입니다.
    2. 시술 중 환자의 통증을 완화하기 위해 피부, 근막, 척추주위 근육 및 척추 얇은 판 표면에 더 많은 마취제를 주입하십시오. 국소 마취제의 용량은 피부의 경우 5mL, 근막의 경우 8mL, 척추주위 근육의 경우 5mL, 척추 층판 표면의 경우 8mL입니다.

3. 작업피복 구축

  1. 11번 수술용 칼날로 정중선에서 약 40-60mm 떨어진 곳을 절개합니다. 근막을 날카롭게 절개합니다. 펑크를 위해 머리가 뭉툭한 가이드 로드를 사용하십시오. C-arm 형광투시법으로 대상을 확인합니다(그림 3).
  2. 가이드 로드를 따라 라미나 표면에 작업 덮개를 삽입합니다. 직경 2.5mm의 Kirschner 와이어를 망치를 마커로 사용하여 얇은 판에 부드럽게 못을 박습니다(그림 4).

4. 내시경 수술

  1. 2L의 0.9% 식염수가 들어 있는 관개 백을 환자 위로 약 1-1.5m 위에 걸어둡니다. 수혈 튜브를 사용하여 가방을 내시경에 연결합니다. 연속 식염수는 내시경 검사로 수혈되어 내시경 수술에 대한 명확한 시력을 제공할 수 있습니다.
  2. 양극성 전기 응고 프로브를 사용하여 척추 층판 표면을 덮고 있는 연조직을 벗겨내고 집게를 사용하여 척추 층판의 피질 뼈를 드러냅니다. 내시경 검사 아래에 Kirschner 와이어가 남긴 작은 구멍이 표시로 있는지 확인합니다(그림 5).
  3. 관절 돌기의 측면 경계를 찾습니다. 뼈 창의 경계를 표시하기 위해 고속 버로 제거할 척추 얇은 판의 피질 뼈를 갈아냅니다. 버의 직경을 스케일로 사용합니다(그림 6).
  4. 후관절의 내측 절반과 동측 얇은 판을 고속 버로 연마합니다. 연삭 과정에서 척추 층의 층은 피질골(cortical bone), 해면골(cancellous bone), 내피질골(inner cortical bone)로 관찰될 수 있습니다. 이 단계 후, 피질골에 다른 색깔을 가진 골화된 인대(ligamentum flavum) 또는 연비대인대(soft hypertrophic ligamentum flavum)를 볼 수 있다(그림 7).
  5. 고속 버로 골화를 부드럽게 갈아냅니다. 연삭 과정에서 프로브나 후크를 간헐적으로 사용하여 골화가 느슨한지 확인하십시오. 골화가 느슨해지면 버를 누르지 말고 골화 표면에 밀어 넣어 얇게 만듭니다.
    1. 고리로 척수에서 골화를 분리하고 집게 또는 롱거로 제거합니다(그림 8).
  6. "오버 더 탑(over the top)" 기법을 사용하여 반대쪽 척추관 감압술을 수행합니다.
    1. 척수의 등쪽 아래쪽, 척추돌기의 기저부 아래에서 뼈의 안쪽 층을 갈아서 버를 반대쪽 쪽으로 서서히 밀어 넣습니다. 반대쪽 관절 돌기와 척추 벽을 얻기 위해 반대쪽 척추 층판을 연마합니다.
      알림: 척수 주변에 충분한 공간과 척수의 맥동은 적절한 감압의 징후입니다. 이러한 감압 수술은 척수 위쪽에서 수행됩니다(그림 9).
      참고: DO 절제는 이 수술에서 가장 어려운 부분입니다.
  7. 두개골과 꼬리 쪽에서 DO의 경계를 노출시킵니다. OLF를 분쇄하고 분리할 때 경막과 골화 사이에 접착력이 있습니다. 접착이 발생하는 부분은 DO의 경계입니다.
    1. 골화를 쉽게 제거하려면 달걀 껍질 기술을 사용하여 거대한 골화를 조각으로 갈아냅니다. 중앙에서 연삭을 시작하고 점차적으로 척수에 접근하여 전체 블록이 달걀 껍질이 되도록 합니다13.
    2. 골화(ossification)와 층판(lamina) 사이의 접합부에서 골화를 분리합니다(그림 10).
      참고: 골화(ossification)와 층판(lamina) 사이의 접합부는 위의 단계에서 끊어집니다. DO는 척수에 부착되어 척추관에 떠 있습니다.
  8. 달걀 껍질 모양의 골화를 고리로 분리하십시오. 집게나 얇은 판으로 조각으로 잡고 DO와 척수 사이의 틈에서 골화를 제거합니다. DO를 절제한 후 남은 경막 결손은 수리가 필요합니다(그림 11).
  9. 감압 범위가 충분히 큰지 확인합니다. 내시경 검사에는 충분한 감압을 나타내는 몇 가지 징후가 있습니다. 첫째, 척수와 척추 얇은 판 사이에는 척추관의 두개골, 꼬리, 동측 및 반대쪽 측면에 공간이 있습니다. 둘째, 척수는 내시경 검사에서 자유롭게 맥동할 수 있습니다(그림 12).
  10. 양극성 전기 응고 프로브를 사용하여 출혈 지점을 응고시킵니다. 지혈 물질은 권장되지 않습니다. 작업 필드에 활성 출혈이 없는지 확인하십시오. 경막 탈출증을 유발할 수 있는 급격한 철수로 인한 음압을 피하기 위해 내시경 검사를 천천히 제거하십시오.

5. 수술 후 관리

참고: 환자는 수술 후 24시간 동안 침대에 누워 있었습니다.

  1. 수술 후 24시간 이내에 상처를 소독하고 드레싱을 교체하십시오. 48시간 이내에 근력과 하지 감각을 모니터링합니다. 셀레콕시브를 1주일 동안 경구 투여합니다.
    참고: 환자는 수술 후 24시간 후에 보조기를 착용하고 침대에서 일어날 수 있습니다.
  2. 6주 동안은 허리 운동을 피하십시오.

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결과

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2017년 6월부터 2020년 12월까지 본 병원에서는 평균 연령 64.3세의 46-72세 남성 1명과 여성 3명을 포함한 4명의 환자를 대상으로 내시경 감압 수술을 시행했습니다. 평균 작동 시간은 185.3분이었습니다. 평균 추적 기간은 16개월이었다. 환자들은 골수병증 증상의 완화를 경험했습니다. 수정된 일본 정형외과 협회(mJOA) 점수는 마지막 추적 조사에서 개선되었습니다. 마지막 추적 관찰에서 환자 만족도 지수(PSI)14 는 75%였으며, 이는 이전 연구15 및 표 1에서 확인할 수 있습니다.

혈종이나 목 통증과 같은 합병증은 발생하지 않았습니다. 수술 후 영상 유사 경막 낭종, 뇌척수액 누출 또는 상처 합병증은 발생하지 않았다(그림 13).

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토론

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내시경 흉부 수술이 만족스러운 임상적 결과를 달성했지만10,15,16 수술 순서, 수술 기구, 감압 술술과 같은 일부 수술 세부 사항에 대해서는 여전히 논란이 있다. 수술 순서와 DO의 절제는 수술의 핵심 단계입니다. 일부 외과 의사는 반대쪽 감압술을 먼저 시행한 다음 동측골화를 제거하는 것을 선호하고, 다른 의사는 동측 감압술을 먼저 시행한 다음 반대측 감압술을 시행하는 것을 선호합니다15,16. 반대쪽 감압을 먼저 수행하면 동측 골화가 척수의 부동을 억제하여 반대쪽 작동에 영향을 미치지 않도록 할 수 있습니다. 동측 감압술을 먼저 시행하면 척추관이 뚫린 ...

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공개 사항

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저자는 이 연구에서 이해 상충이 없다고 선언합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
사진 보관 및 통신 시스템(PACS)  (주)뉴소프트Neusoft PACS이미지 요구 사항: DICOM; 실행 중인 시스템: Windows 7 또는 Windows 10 
내시경 시스템SPINENDOS GmbHSP081430.030내경 : 4.3mm; 외경 : 7.0mm; 필드 각도 : 80 >; 시야각: 30 °; 작업 길이 : 181 mm.
작업 칼집SPINENDOS GmbHSP082615.265Φ 7.2mm&배; 178mm
펑크 바늘SPINENDOS GmbHSP082016.1501.6mm× 150mm
가이드 로드SPINENDOS GmbHSP082616.300Φ 7.0mm&배; 225mm
내시경 룽거SPINENDOS GmbHSP082700.040LΦ 4.0mm&배; 360mm
양극 전기 응고 프로브ELLIQUENCEDTF-4040cm
내시경 겸자SPINENDOS GmbHSP082781.835Φ 2.5mm&시간; 330mm
내시경 후크SPINENDOS GmbHSP082628.351Φ 2.5mm&시간; 310mm
고속 버XIYIMQZΦ 3.2mm&배; 328 밀리미터

참고문헌

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