여기에서는 현미경으로 수행된 정맥-표재성 복부 정맥 션트에 의해 정자의 정맥 배출을 재건하는 것을 목표로 하는 3등급 정맥류 수술 치료를 위한 프로토콜을 제시합니다.
방법 논문
Spermatic Vein-Superficial Abdominal Vein Shunt를 사용한 3등급 정맥류 수술 치료
이 논문에서
요약
초록
미세수술 정맥류 절제술은 최근 몇 년 동안 정맥류(VC) 치료에 가장 일반적으로 사용되는 방법입니다. 그러나 pampiniform plexus ligation 동안 cremaster muscle, 고환 동맥 및 정관과 같은 정자의 정상적인 해부학적 구조를 손상시킬 위험이 있어 기술적으로 까다롭습니다. 또한, 전통적인 정맥류 절제술은 환부의 정체된 정맥혈의 배출을 방해하여 하지정맥류의 음낭 모양이 지속되고 3등급 VC를 가진 수술 후 환자의 부종감의 완화가 느려집니다. 따라서, 우리는 복벽 우회 시술의 현미경 정맥-표재성 정맥을 가진 후복막 정맥류 절제술을 개발했습니다. 정맥(spermatic vein)은 후복막 공간(retroperitone space)을 통해 근방으로 횡절되고 결찰되었다. 그런 다음 원위 정맥이 분리되어 내부 고리를 통과했습니다. 사타구니 피부 아래에서 원위 정맥과 근위 하복부 정맥의 우회를 구축하기 위해 미세한 혈관 문합을 수행했습니다. 높은 결찰은 정자의 정상적인 해부학적 구조를 쉽게 보호할 수 있으며, 정맥 우회술은 빠른 고환 혈액 배출을 가능하게 하여 정맥류, 고환 통증 및 정자 생성 기능의 정도를 효과적으로 향상시킬 수 있습니다. 결론적으로, 본 프로토콜은 정맥의 높은 후복막 결찰과 정맥 하복부 정맥의 문합을 통해 정자 복귀를 재구성하는 유망한 방법을 설명하고 있으며, 그 결과 증상이 더 빠르고 분명하게 개선되고 3등급 VC의 예후가 개선되었습니다.
서론
성인 남성의 정맥류(VC) 발병률은 11.7%이며, 정액의 질이 비정상적인 남성의 경우 발병률이 최대 25.4%입니다1. 임상적 증상으로는 동측 고환 성장 및 통증, 불편함, 낮은 생식력 저하 및 성선 기능 저하를 동반하는 발달 장애 증상이 있습니다. 임상 전문가 검사는 정맥류를 검출하고 등급을 매길 수 있습니다2. VC III 등급은 임상 촉진 및 초음파 정맥류 내경 ≥ 3.1mm, 퇴류 시간 6초≥ 양성이며, 종종 더 심한 고환 통증이나 붓기 불편함을 동반합니다 3,4.
최근 연구에 따르면 VC 미세수술 정맥류 절제술은 합병증이 적고 재발률이 낮다는 장점으로 인해 VC 복구의 가장 효과적인 방법으로 간주되고 있습니다 5,6,7. 그러나 이 시술에는 몇 가지 단점이 있습니다: 과거와 마찬가지로 음낭, 서혜부 또는 서혜부하 절개가 자주 사용되어 크레마스터 근육, 고환 동맥, 정관 동맥 및 림프관을 쉽게 손상시킵니다. 특히 3등급 VC의 경우 팜피니폼 신경총의 가지가 많아 우발적으로 다칠 가능성이 높으며, 정자의 정상적인 해부학적 구조가 손상되면 고환통, 부종, 위축과 같은 수술 후 합병증이 발생합니다8. 또한, 정맥의 단순 결찰에 의한 전통적인 정맥류 절제술은 영향을 받은 고환의 정체된 정맥혈의 배출을 방해하여 정맥류의 지속적인 음낭 출현과 3등급 VC를 가진 수술 후 환자의 부기 감각의 완화 속도를 늦추고 고환 통증 또는 부기의 불편함의 완화가 느리거나 명확하지 않습니다. 효능이 좋지 않음9. 이는 단순한 정맥류 절제술(varicocelectomy)보다는 정맥류 복구(varicocele repair)를 통해 고환의 생리학적 혈역학을 회복하는 데 도움이 된다10. 예를 들어, 미세한 내부 정맥-하복부 정맥 문합법도 정맥류11의 치료에 적용되는 것으로 보고되었습니다. 여기에서는 현미경으로 정맥-표재성 복부 정맥(표재성 표복정맥 또는 표피정맥 표피정맥이라고도 함) 션트에 의해 정자의 정맥 배액을 재건하는 것을 목표로 하는 3등급 정맥류 수술 치료 프로토콜에 대해 설명합니다.
본 연구를 위해 2018년 6월부터 2021년 8월까지 병원에서 3등급 VC를 받고 고환 통증 또는 팽만 불편함을 호소한 환자, 정맥 결찰술을 받은 환자, 완전한 추적 데이터를 가진 환자 96명의 임상 데이터에 대해 후향적 분석을 수행했습니다. 통증 점수는 시각적 채점(VAS)으로 평가했습니다. 그들은 수술 방법에 따라 두 그룹으로 나뉘었습니다: 연구 그룹 A는 현미경으로 정맥의 높은 결찰과 정자 장소-표재성 복부 정맥의 이식으로 치료했고(49건), 연구 그룹 B는 현미경으로 정맥의 낮은 결찰로 치료했습니다(47건).
프로토콜
본 연구는 임상시험 시작 전에 중산대학교 제1부속병원 윤리위원회(NO. 2020-478)의 승인을 받았다. 모든 피험자는 연구 전에 정보에 입각한 동의를 제공했습니다. 사례에 대한 포함 기준은 다음과 같습니다: (1) 임상적 촉진 및 초음파 검사로 확인된 3등급 정맥류, 내경 ≥3.1mm, 환류 시간 6초≥; (2) 음낭 통증과 불편함이 결합된 경우; (3) 병원에서 하지정맥류 수술 치료를 마쳤다. 제외 기준: (1) 다음 골반 관련 병력 중 하나: 골반 수술, 골반 방사선 요법 또는 골반 외상; (2) 회음부 피부 질환; 또는 (3) 외과적 금기 사항.
1. 정맥의 높은 결찰
- 정맥 흡입 마취를 시행하고 환자의 의식 및 통증 반응이 사라지고 골격근 이완이 심도를 평가합니다.
- 3cm 길이의 내부 고리를 통해 사타구니와 평행하게 외부 비스듬한 절개를 만듭니다. 메스로 피부와 피하 조직을 절개하고 둔기 분리와 결합 된 단극 전기 메스를 사용하여 외부 사선 근육과 내부 사선 근육의 건막증을 분리합니다. 그런 다음 절개 부위 바깥쪽에서 겸자를 내부 경사면을 통해 후복막으로 적용합니다.
- 식염수 젖은 거즈로 복막 조직을 밀어 열고 동맥 보호에 주의하면서 요근 대근육 앞과 복막 뒤에서 구부러지고 두꺼워진 정맥을 찾습니다.
- 정자칼집은 혈관 클램프로 뭉툭하게 열어 근위부 끝까지 약 6-8cm 길이의 정맥을 조심스럽게 풀어주었습니다. 혈관 슬링을 들어 올리고 비흡수성 2-0 봉합사로 근위 끝을 접합한 다음 자릅니다. 말단 끝 매듭을 들어 올려 복막 접합부 부근으로 풀어줍니다. 후속 정맥-하복부 정맥 션트를 위해 더 큰 직경의 정맥을 사용합니다(그림 1).
- 비흡수성 2-0 봉합사로 정맥의 다른 가지를 결찰합니다.
2. 하복부 정맥 방출
- 절개의 내측 측면에서는 정자를 식별하고 후퇴시킵니다. 하복부 정맥(inferior epigastric vein)은 내부 고리에 남겨진 정자를 둘러싼 근막 아래에 위치했습니다.
- 말단 끝을 향해 약 3cm의 충분한 길이를 가진 자유로운 하복부 정맥인 혈관 슬링을 들어 올리고 혈류의 방향을 관찰합니다. 비흡수성 3-0 봉합사로 결찰한 후, 원위 말단을 절제하고 근위 끝을 절제하여 혈관 클램프로 정맥의 원위 말단과 문합을 진행했습니다(그림 2).
3. 정맥의 문합 - 하복부 정맥
- 굽히는 겸자의 조작에 의존하여, 정맥은 복부 절개 부위의 내부 링 개구부를 통해 조심스럽게 안내되고 하부 상복부 정맥으로 인한 후속 문합을 준비하기 위해 혈관 클램프로 고정되었습니다.
- 복벽의 자유 여분 표재성 정맥과 관련하여 장력이 없는지 확인한 다음 8-0으로 6-8 바늘을 봉합합니다. 폴리프로필렌 봉합사(그림 3).
- 혈관 클램프를 풀어 정맥이 가득 차고 혈류가 원활하며 고환을 누를 때 혈액 누출이 없는지 확인합니다.
4. 절개 부위 봉합
- 절개 부위를 층별로 봉합하려면 2-0 흡수성 봉합사를 사용하여 외부 비스듬한 건막증과 피하 조직을 봉합합니다. 3-0 흡수성 봉합사를 사용하여 피부를 봉합합니다.
5. 수술 후 관리
- 환자에게 휴식에 주의를 기울이고 격렬한 운동을 피하도록 요청하십시오. 수술 후 에녹사파린 나트륨 40mg을 피하 주사하고 다음날 1개월 동안 매일 10mg의 경구용 리바록사반으로 전환합니다.
결과
이 연구를 위해 96명의 환자를 두 그룹으로 나누었습니다: 현미경으로 정맥의 높은 결찰 및 정맥-하복부 정맥의 이식으로 치료한 연구 그룹 A(49명)와 낮은 결찰 9,12,13,14,15로 치료한 연구 그룹 B. 현미경으로 본 정맥(47건). 수술 후 1개월 동안 두 그룹 간에 기본 데이터, 수술 시간, 입원 기간, 수술 후 음낭 부종, 고환 통증 또는 붓기 불편감 점수, 정맥류 완화 정도를 비교했습니다. 측정 데이터는 평균 ± 표준 편차로 표현되었으며 비교를 위해 독립적인 표본 t-test가 사용되었습니다. 카운트 데이터는 백분율(%)로 표시되며 통계적으로 유의한 차이를 나타내는 p <0.05와 카이제곱 검정을 사용하여 비교합니다.
2개 그룹 간에 연령, BMI, 정맥류 정도, 고환 통증 점수에는 유의한 차이가 없었다(p>0.05; 표 1). 입원 기간은 A군과 B군의 입원 기간에는 유의한 차이가 없었다(5.32± 0.42일 대 5.16±0.28>일; 표 2). 그러나 수술 시간은 그룹 A의 수술 시간이 그룹 B보다 유의하게 길었고(146.26분 ± 14.33분 대 92.27분 ± 8.66분) 차이가 통계적으로 유의했다(p<0.01; 표 2). 수술 후 음낭부종 또는 고환 수종과 급성 부고환염의 발생률은 그룹 A보다 낮았다(각각 0% vs. 5.1%, 0% vs. 6.0%, 0.9% vs. 7.7%, p<0.05; 표 2). 수술 1개월 후 A군과 B군의 고환 통증 또는 팽창성 불편감의 완화율은 각각 91.8%와 61.78%였다(표 2). 정맥류의 감소는 그룹 A와 그룹 B에서 각각 0.08± 0.04mm인 것에 비해 0.16± 0.06mm였으며, 그 차이는 통계적으로 유의했다(p<0.05; 표 2).
그림 1: 충분한 길이의 정맥의 해리. 후속 정맥-표재성 복부 정맥 션트를 위해 더 큰 직경을 가진 정맥 선택. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 충분한 길이의 하복부 정맥의 해리. 길이와 직경이 예약된 정맥에 있는지 확인하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 우회 재구성. 현미경으로 정맥과 표재성 복벽 정맥 사이의 재구성된 우회로. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 항목 | A조 | B조 | T 값 | P 값 |
| 케이스 수 | 47 | 49 | ||
| 나이 (년) | 32. 6±5. 4 | 30. 8±5. 1 | 1.16 | 0.14 |
| 체질량 지수(BMI) | 20.64±3.34 | 20.09±3.91 | 0.83 | 0.38 |
| 질병의 경과 (년) | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| 정맥의 폭 (cm) | 3.62±0.41 | 3.67±0.35분 | - 0. 665 | 0.512 |
| 고환 통증 VAS 점수 | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 무늬 | 0.186 | 0.398 |
표 1: 환자의 수술 전 기준선 데이터 비교. 측정 데이터는 평균 ± 표준 편차로 표시되며 비교를 위해 독립적인 표본 t-검정이 사용됩니다. 카운트 데이터는 백분율(%)로 표시되며 통계적으로 유의한 차이를 나타내는 p <0.05와 카이제곱 검정을 사용하여 비교합니다.
| 항목 | A조 | B조 | T 값 | P 값 | |
| 작동 시간 | 146.26±14.33 | 92.27±8.66 | 6.5 | 0.015 | |
| 체류 기간 | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 정맥 폭 좁아짐 수술 후 1개월(cm) | 0.16±0.06 | 0.08±0.04 | -1.7 | <0.01 | |
| 고환 통증 또는 불편함의 완화 속도 | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| 복잡 | 음낭 부종 | 1 | 3 | ||
| (사례 수) | 부고환염 | 0 | 1 | ||
| 수두 | 0 | 1 | |||
| 고환의 위축 | 0 | 0 | |||
표 2: 수술 전후 지표 비교. 측정 데이터는 평균 ± 표준 편차로 표시되며 비교를 위해 독립적인 표본 t-검정이 사용됩니다. 카운트 데이터는 백분율(%)로 표시되며 통계적으로 유의한 차이를 나타내는 p <0.05와 카이제곱 검정을 사용하여 비교합니다.
토론
VC 5,6의 외과적 관리에 있어 미세수술 정맥류 절제술이 개복 또는 복강경 정맥류 절제술보다 더 많은 이점이 있다는 증거가 증가하고 있습니다. 수술용 현미경은 선명한 시야로 해부학적 세부 사항을 확대할 수 있으며 동정맥, 림프 혈관 및 신경을 더 쉽게 식별할 수 있습니다. 반면, 다른 수술 절차에서는 동맥과 정맥을 명확하게 구분하기 어렵습니다. 결찰을 위해 정맥 혈관을 놓치거나 우발적으로 동반 림프관과 신경을 손상시켜 음낭 통증, 고환 부종 및 재발과 같은 수술 후 합병증을 유발할 수 있습니다. 또한, 설하 또는 설하 절개는 일반적으로 미세수술 정맥류 절제술에서 채택되며, 이는 정맥을 노출시키는 데 편리합니다12,13. 그러나 서혜부의 내부 정맥은 낮은 수준에서 더 복잡한 가지를 가진 pampiniform plexus의 형태입니다14,15. 정자의 해부학적 구조에 대한 잠재적인 손상을 피하는 것은 여전히 어렵습니다. 무시할 수 없는 또 다른 사실은 정맥류 절제술이 지속적인 고환 부종을 유발하는 정자의 정상적인 정맥 배출을 회복시키지 못했다는 것이다10.
최근에는 정맥류 내부 정맥-하복부 정맥 문합을 이용한 현미경 정맥류 복원술도 정맥류 치료에 적용되고 있습니다11. 그러나 그들의 주요 초점은 신장 정맥 역류로부터 혈액을 전환하여 신장에 대한 부담을 완화하는 것이며, 우리의 목표는 고환으로의 정상적인 혈류를 회복시키는 것입니다. 유사하게, 3등급 정맥류 환자를 연구 대상으로 선정하고, 가지가 더 적은 정맥의 높은 결찰을 채택하고, 현미경으로 정맥에서 하복부 정맥까지의 우회로를 구축했는데, 이는 정맥류 절제술의 장점 중 일부를 유지했을 뿐만 아니라 정자의 정맥 배액을 복구하여 고환 정맥 역류를 회복시켰습니다. 이런 식으로 고환에 정체된 정맥혈은 수술 후 배출될 수 있으며, 이는 음낭 표면의 정맥류가 사라지는 데 도움이 됩니다.
성공적인 수술을 위해서는 충분한 자유 길이의 정맥을 분리하고 장력이 없는 문합을 보장해야 합니다. 또한 하복부 정맥을 찾는 것은 어렵고 광범위한 해부학적 지식이 필요합니다.
해결해야 할 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 수술 프로토콜은 시간이 지남에 따라 우리의 수술 기술이 계속 성숙해지고 수술 시간이 계속 짧아지지만 더 많은 수술 단계를 추가합니다. 이러한 단계는 문합 중 출혈 및 폐색과 같은 잠재적인 합병증을 유발할 수 있습니다. 이를 위해서는 항응고제 약물 적용을 포함한 미세수술 기법 및 수술 후 관리에 대한 요구 사항이 더 높아지고 있습니다. 더욱이, 이 프로토콜은 가장 흔한 재발 경로로 추론되는 외부 정맥과 팽정맥을 결찰하는 것을 비현실적으로 만듭니다. 또한 추적 관찰 기간이 짧기 때문에 정액의 질과 임신율과 같은 장기 결과에 대한 평가를 더 잘 이해할 필요가 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 또한, 그룹 A의 수술 시간이 상대적으로 길어서 마취 위험16과 같은 긴 수술 시간과 관련된 위험을 초래할 수 있습니다. 또한, 정맥의 장기적인 개통성을 확인하고 보장하는 것도 후속 조치가 필요한 주제입니다.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
이 연구는 광둥성 과학기술부(Department of Science and Technology)가 자금을 지원하는 광둥성 과학기술계획(Guangdong Science and Technology Plan) 프로젝트의 보조금으로 지원되었습니다(보조금 번호: 2021A1515410004). 국가보건위원회(National Health Commission) 의학 및 보건 과학 기술 개발 연구 센터(보조금 번호: HDSL202001007).
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| Clexan (Enoxaparin Sodium Injection) | Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., Ltd | ||
| CROWNJUN (나일론 봉합사) | Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan | ||
| Doppler 초음파 검사 | Mindray, Shenzhen, China | Resona R9 | |
| Microscope | Zeiss, Jena, Germany | OPMI PENTERO 800 | |
| 비흡수성 봉합사 | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., Ltd | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (흡수성 수술용 봉합사) | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD |
참고문헌
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