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방법 논문

메니에르병에 대한 외과적 치료 옵션으로서의 내림프관 막힘

4.4K 조회수

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DOI:

10.3791/65061

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2023년 4월 28일

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1Department of Otorhinolaryngology, Haga Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology, Leiden University Medical Centre, 3Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Montreal University Hospital Center (CHUM), University of Montreal, 4Department of Otorhinolaryngology, Bergman Clinics, 5Department of Otorhinolaryngology, Antwerp University Hospital

이 논문에서

요약

내림프관 막힘은 메니에르병을 앓고 있는 환자에게 비교적 새로운 수술 방법입니다. 정기적인 유양돌기 절제술 후 내림프관을 식별하고 일반 티타늄 헤모클립을 사용하여 결찰합니다. 이 절차의 효과는 현재 무작위 시험에서 평가되고 있습니다.

초록

내림프관 막힘은 메니에르병에 대한 비교적 새로운 치료 옵션으로, 청력과 평형을 유지하면서 현기증 발작을 줄이는 것을 목표로 합니다. 정기적인 유양돌기 절제술 후 후방 반고리관을 식별하고 Donaldson의 라인을 결정합니다. 이것은 후방 반원형 운하를 가로지르는 수평 반원형 운하를 통과하는 선입니다. 내림프낭은 일반적으로 후방 반고리관 아래 이 부위에서 발견됩니다. 내림프낭과 경막의 뼈는 골격화될 때까지 얇아진 후 내림프관이 확인됩니다. 그런 다음 덕트는 티타늄 클립으로 막힙니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 사용하여 위치를 확인합니다. 추적 방문은 수술 후 1주, 6주, 1년 후에 이루어집니다. 현재까지 이 방법을 평가한 전향적 임상시험은 단 한 건뿐이며, 이 새로운 방법을 내림프낭 감압술과 비교했다. 유관 막힘의 결과는 유망하며, 환자의 96.5%가 2년 후 현기증에서 벗어났습니다. 그러나 추가 연구가 필요합니다.

서론

메니에르병(Ménière's disease, MD)은 현기증, 청각 증상, 청력 상실을 특징으로 하는 무력화 질환이다1. 내이의 내림프수종은 다발성경화증 환자에게 존재하지만, 이 질병의 정확한 원인은 아직 불분명하다. 대부분의 환자에서 증상은 시간이 지나면 사라진다2; 그럼에도 불구하고 대부분의 환자들은 예측할 수 없는 발작 패턴 때문에 적극적인 치료를 원한다.

다발성 경화증 치료는 현기증 발작을 줄이는 것을 목표로 합니다. 지난 세기에는 외과적 및 비수술적 치료 방식의 다양한 치료법이 제안되었습니다. 미로 절제술이나 전정 신경절제술과 같은 파괴적인 외과적 개입은 현기증을 조절하는 데 효과적이지만 수술한 귀의 난청과 전정 기능 상실을 유발한다 3,4. 내림프낭(endolymphatic sac, ES)에 대한 감압술과 주머니 분로술(endolymphatic sac, ES)에 대한 수술이 연구되었으나, 제안된 중재 중 어느 것도 위약 수술보다 더 효과적인 것으로 입증되지 않았다4.

2015년 Saliba 등은 새로운 기술인 내림프관 막힘(EDB)과 내림프낭 감압술(ESD)을 비교한 무작위 대조 시험 결과를 발표했습니다5. 이 임상시험은 EDB 그룹의 환자 중 96.5%가 2년 후 현기증 발작에서 벗어나는 등 유망한 결과를 낳았습니다. 이 기술의 근거는 ES가 내림프의 항상성 장애에 대해 적어도 부분적으로 책임이 있으며 생산 증가로 인해 내림프의 과부하를 생성한다는 것입니다. 내림프관(ED)을 막으면 낭에서 생성된 잉여 내림프가 내이의 나머지 부분으로 흐르는 것을 방해합니다. 이 가설은 조직학적 연구 6,7,8에 의해 뒷받침된다.

EDB가 개별 환자에게 적합한 치료법인지 여부는 다양한 요인에 따라 달라집니다. 환자의 선호도와 외과의사의 선호도가 중요한 역할을 하지만 현지 의료 규정도 치료 선택에 영향을 미칠 수 있습니다. 우리 센터에서는 코르티코스테로이드를 사용한 고막내(IT) 주사 치료에도 불구하고 현기증 발작을 겪는 환자와 전정 편두통이 배제된 경우에만 EDB를 고려합니다. EDB는 절제 치료를 거부하는 청력 기능이 양호한 환자에게 특히 적합합니다. 이 기사에서는 이 새로운 기술의 수술 단계를 설명하고 현재 사용 가능한 문헌에 대해 논의합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 현재 네덜란드에서 수행되고 있는 무작위 대조 시험에 사용됩니다. 이 임상시험은 내림프관 폐색(EDB)과 내림프낭 감압술(ESD)을 비교합니다9. 이 프로토콜은 의료 윤리 위원회 METC Leiden-Den Haag-Delft(번호 P20.118)와 병원 이사회, 병원의 연구 윤리 위원회(Haga Hospital Research Board, T20-108)의 승인을 받았습니다. 이 프로토콜을 따르는 임상시험에 참여한 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다. 이 임상시험의 결과는 2024년 말에 나올 것으로 예상됩니다.

1. 수술 전 절차

  1. 환자 선택
    1. AAO-HNS 기준에 따른 확실한 메니에르병에 대한 모든 진단 기준이 충족되는지 확인1. 이 연구에 포함되려면 지난 6개월 동안 3회 이상의 발작을 겪은 환자를 선택합니다. 공격은 공격의 진단 기준을 충족해야 합니다1.
    2. Bárány Society와 International Headache Society의 합의에 의해 보고된 전정 편두통의 모든 기준을 배제한다10.
    3. 침습적 특성으로 인해 보존적 치료에 실패한 환자에게만 이 치료를 고려하십시오. 여기에는 (모든 유형의) 스테로이드를 사용한 최소 2회의 고막 내 주사와 최소 6주 간격이 포함됩니다.
    4. 반대쪽 귀의 난청의 경우, 이 수술이 청력에 미치는 영향이 명확하지 않기 때문에 이 치료 옵션을 신중하게 고려하십시오. 이것은 Saliba et al.5에 의해 환자의 2%와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다
  2. 정보에 입각한 동의
    1. 환자에게 다음 사항에 대해 알리십시오. 잠재적 이점: 현기증 발작 감소; 위험: 수술의 일반적인 위험(출혈, 상처 감염, 전신 마취 위험), 내이 손상(난청, 평형 불균형), 안면 신경 손상, 뇌척수액(CSF) 누출 및 수막염; 및 알 수 없음: 청력 손실, 이명 및 청각 충만감에 대한 영향은 현재 알려져 있지 않습니다. 이 시술은 청각 기능 5,11을 보존하는 것으로 보이지만, 문헌은 제한적이다.
  3. 수술 전 검사
    1. 수술 전 달팽이관 후이관 병변, CT 스캔, 청력 검사(PTA) 및 전기 달팽이관 조영술을 배제하기 위해 MRI 스캔을 수행합니다. 환자가 머리 움직임과 관련된 만성 현기증을 호소하는 경우 전정 검사를 수행하는 것을 고려하십시오.
    2. CT 스캔에서 수술 부위의 이상(예: 하이 라이딩 경정맥 전구)을 확인합니다. 높은 승차 경정맥 전구가 있는 경우 작동할 때 이를 고려해야 합니다. 또한 전정 수로의 경로를 평가하십시오.
  4. CT 스캔이 있는 수술실을 사용하는 것이 좋습니다.

2. 수술 절차

  1. 수술실 설치
    1. CT 스캔에 문제가 발생하지 않도록 환자의 발 끝에 마취 장치를 놓습니다.
    2. CT 스캔 문제를 피하기 위해 수술 중 신경 모니터링 시스템의 제어판을 환자의 머리에서 가능한 한 멀리 배치하십시오.
  2. 정기적인 안전 점검을 실시하고 전신 마취를 유도합니다.
    1. 표적 조절 마취(TGA)를 사용하여 프로포폴(2.5-4mcg/mL)과 레미펜타닐(0.3-0.5mg/kg)을 투여합니다.
    2. 수술 중 안면 신경 모니터를 사용하므로 근육 이완제인 로쿠로늄(0.3-0.5mg/kg)을 저용량으로 투여합니다.
    3. 수술 중, 온단세트론 4mg과 덱사메타손 4mg을 투여하여 수술 후 메스꺼움을 예방합니다.
    4. 혈류역학적 맥박, 혈압 및 CO2를 기반으로 마취 깊이를 모니터링합니다.
    5. 수술 종료 시 투여할 진통제를 준비합니다: 메타미졸 1g 또는 디클로페낙 75mg.
  3. 유양돌기 절제술을 받을 때와 같이 환자를 자세를 잡습니다: 목을 약간 구부린 상태에서 머리를 반대쪽(최대 45°)으로 돌립니다.
  4. 수술 준비
    1. 필요한 경우 귀 주변의 털을 면도하십시오. 고막이 손상되지 않았는지 확인하십시오.
    2. 외이, 외이도, 귀 주위 피부를 클로로헥시딘 또는 포비돈으로 소독합니다. 2% 리도카인/1:80,000 아드레날린으로 후이의 귓바퀴 피부에 침투합니다.
    3. 멸균 시트로 환자를 덮고 수술 부위를 비워 둡니다.
  5. 외과
    1. 메스를 사용하여 귓바퀴 바로 뒤에 7-8cm의 후이치 절개를 합니다. 두개골 쪽에서 측두근이 보일 때까지 피하층을 벌립니다.
    2. 흉골을 U자형으로 절개하여 팔바 플랩(전방 기반)을 만듭니다. 측두근이 손상되지 않도록 주의하십시오.
    3. 겸자와 라스파토리움을 사용하여 외이도가 발견될 때까지 피질에서 골막을 떼어냅니다.
    4. 두 개의 스프레더를 조직층에 배치하여 소뼈가 노출되도록 합니다. 손잡이가 작업 장소에서 멀리 떨어지도록 스프레더를 놓습니다.
    5. 버를 사용하여 유양돌기 절제술을 수행합니다. 삼각형을 형성하고 피질을 통해 버를 만들고 유양돌기 세포를 식별합니다. S상 동(꼬리)과 경막(두개골)을 랜드마크로 식별합니다.
    6. 후방 포사의 경막과 수평 전정관의 곡률을 식별합니다. 후방 반고리관(PSCC)과 후방 포사의 경막을 식별합니다.
    7. 수평 반원관(HSCC)의 돌출부를 식별하여 Donaldson의 라인을 결정하고 ES의 위치를 근사화합니다( 그림 1 참조).
    8. 다이아몬드 버로 주머니와 경막 위의 뼈를 얇게 하고 ES를 완전히 골격화합니다.
    9. 남은 뼈를 제거하고 경막을 노출시킵니다. 엘리베이터를 사용하여 경막을 뇌 쪽으로 들어 올려 후관의 내측을 노출시킵니다. ES 꼬리를 평평하고 두꺼운 흰색 구조로 식별합니다. 경막의 내측화는 ED를 Donaldson의 라인 어딘가에 노출시켜 천골 및 요상과 연결합니다.
      알림: 덕트가 손상되지 않도록 주의하십시오. 덕트가 손상되거나 파열된 경우 근막 또는 기증자 심낭을 사용하여 누출을 막습니다.
    10. 엘리베이터를 사용하여 덕트를 클립하기 위해 측량기 팁을 삽입할 사이트를 만듭니다. 이 수준에서 뇌척수액 누출을 방지하기 위해 종종 얇은 경막에 외상을 입히지 않도록 주의하십시오.
    11. 엘리베이터를 사용하여 다양한 클립 크기를 시도하여 가장 적합한 클립을 결정합니다.
      참고: 클립 기구를 도입하기 위해 S상 부비동 위의 뼈를 얇게 해야 할 수도 있습니다.
    12. 수술실에서 CT 스캔을 사용할 수 있는 경우 다음 단계를 따르십시오.
      1. 클립을 닫지 않고 CT 스캔을 수행합니다. 멸균 커버로 환자를 덮습니다. 전체 두개골을 스캔할 수 있도록 스캔을 배치합니다.
      2. 20D 헤드 아래에서 프로토콜 3sDCT Head Micro를 선택하고 활성화 스탠드 움직임을 따릅니다.
      3. 두개골 기저부를 선택하고 꼬리-두개골 방향으로 설정합니다. 필요한 3D 활성화 스탠드 이동 단계를 따르십시오.
      4. 스캔을 수행한 후 사전 설정 갤러리 를 열고 머리와 목으로 이동합니다. 사전 설정 DynaCTHead Petrosa를 선택합니다.
      5. 이미지를 평가하여 클립이 올바른 위치에 있는지 확인합니다. 이미지를 환자 파일로 보내는 것을 잊지 마십시오.
      6. 클립이 ED 위에 올바르게 배치되지 않은 경우 클립을 교체하거나 다른 크기를 사용하는 것이 좋습니다.
      7. CT 스캔의 2.5.12.2-2.5.12.6 단계를 반복하여 만족할 때까지 새 클립 위치를 평가합니다.
    13. 엘리베이터로 클립을 제거하고 클립 어플라이어에 클립을 놓습니다. 클립을 ED 위에 놓고 클립을 닫습니다.
      알림: 덕트가 잘리면 관련 구조물에 견인이 발생하고 경막이 찢어질 수 있습니다. 뇌척수액 누출이 발생하면 섬유소 실란트와 근막 또는 기증자 심낭을 사용하여 경막의 찢어진 부분을 봉합합니다.
    14. 덕트가 단단히 막혔는지 확인하기 위해 두 번째 클립을 사용하는 것이 좋습니다. 클립이 올바른 위치에 있는지 확인하고 ED를 (완전히) 차단하십시오. CT 스캔을 사용할 수 없는 경우 다음 단계에 따라 클립 위치를 확인합니다.
      1. 칼을 사용하여 새로 배치된 클립의 뒤쪽 부위에서 시작하여 S상 부비동을 향해 ES의 아래쪽 가장자리를 따라 절개합니다.
      2. 절개로 주머니가 열리면 클립의 올바른 위치를 확인할 수 있습니다. CSF 누출이 관찰되면 주머니의 위치를 파악하기 위해 내측으로 해부를 계속합니다.
      3. 클립의 올바른 배치가 확인될 때까지 이 절차를 반복합니다.
    15. 수술 완료
      1. 조직을 층층으로 봉합하고 흡수성 폴리필라멘트 봉합사(70cm)를 사용하여 팔바 피판과 피하층을 봉합하고 피하 연속 봉합사(70cm)를 도포하여 흡수성 모노필라멘트 봉합사로 피부를 봉합합니다.
      2. 닫힌 피부를 반창고와 붕대로 덮습니다. 반창고를 제자리에 고정하기 위해 머리에 붕대 하나를 감습니다.
      3. 2.2.5단계에서 준비한 진통제를 투여합니다.

3. 수술 후 관리

  1. 수술 후 환자 검사
    1. 안진이 있는지 확인합니다. 자발적 안진이 있는 경우 빠른 단계가 수술한 귀를 향하는지 반대쪽을 향하는지 확인합니다. 빠른 단계가 수술 쪽 방향이면 수술 한 귀의 과흥분을 나타내며 수술로 인한 미로의 자극으로 인한 것일 수 있습니다. 이 안진은 사라질 것으로 예상됩니다. 빠른 위상이 수술되지 않은 귀 방향이면 수술된 귀의 기능 상실을 나타낼 수 있습니다.
    2. 붕대를 긁어 달팽이관 기능 상실을 확인합니다. 수술 부위의 긁는 소리가 들리지 않고 청력 손실이 의심되는 경우 7일 동안 스테로이드(1mg/kg/일)를 투여하는 것이 좋습니다.
    3. 수술 다음날 골전도 청력을 실시하는 것을 고려하십시오. 청력 손실이 발견되면 7일 동안 스테로이드(1mg/kg/일)를 투여하는 것이 좋습니다.
    4. 통증이 있는 경우 아세트아미노펜(파라세타몰) 1g을 하루 4회 처방하고 디클로페낙 50mg을 하루 3회 처방한다. 메스꺼움의 경우, 온단세트론 4mg을 처방.
  2. 환자가 움직일 수 있고, 먹고 마실 수 있고, 혼자서 화장실에 갈 수 있을 때까지 환자를 계속 관찰하십시오.
  3. 환자가 자신감을 갖고 집에서 도움을 받을 수 있는 경우 수술 당일 퇴원을 고려하십시오. 환자가 기분이 좋지 않거나 어지럽거나 균형이 맞지 않으면 관찰을 위해 환자를 밤새 두십시오.
    1. 퇴원 시 환자에게 머리 주위에 붕대를 24시간 동안 유지하고 그 아래에 있는 반창고를 수술 후 7일 후에 외과 의사를 방문할 때까지 건조한 상태로 유지하도록 지시합니다.
    2. 출혈이나 맑은 액체의 누출이 발생하면 환자에게 즉시 부서에 연락하도록 요청하십시오. 발열이나 심한 통증이 있는 경우 환자에게 부서에 연락하도록 요청하십시오.
    3. 환자가 수술 후 기대할 수 있는 현기증 및 현기증 발작을 설명합니다. 어지럼증 및/또는 현기증은 수술 후 몇 주 동안 흔합니다. 환자에게 현기증 발작이 있다고 해서 수술이 실패한 것은 아니라고 알려 주십시오. 통증에 관해서는 수술 후 통증을 크게 느끼지 않는 환자가 대부분이지만 아세트아미노펜(파라세타몰)을 복용할 수 있습니다.

4. 수술 후 방문

  1. 환자에게 수술 후 1주일 후에 의사를 방문하도록 요청하십시오. 이 방문 중에 붕대를 제거하고 상처를 평가하십시오. 감염 징후가 있는 경우 항생제를 처방하십시오. 움직임과 관련된 단기 현기증의 경우 양성 발작성 체위 현기증(BPPV)일 수 있습니다. Dix-Hallpike 테스트를 수행하고 양성이면 Epley 기동을 수행합니다.
  2. 수술 후 6주 후에 PTA를 계획하십시오. 수술 후 6개월 및 1년 후에 후속 방문을 계획하십시오. 방문할 때마다 청력 테스트를 수행하십시오.

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결과

수술적 요인
이 절차는 Haga 병원과 앤트워프 대학 병원의 저자 중 한 명(HB)이 수행했습니다. 앤트워프 대학병원의 데이터는 검색할 수 없었지만, 약 100명의 환자가 해당 위치에서 EDB를 받았습니다. 하가 병원에서는 앞서 언급한 임상시험의 맥락에서만 EBD가 허용됩니다. 이 임상시험에서는 38명의 환자에게 수술을 실시했다. 임상시험의 맹검 특성으로 인해, 이들 환자 중 몇 명과 누가 EDB를 받았는지, 그리고 얼마나 많은 환자가 내림프낭 감압술(ESD)을 받았는지는 알 수 없다. 그러나 이러한 절차는 매우 유사하며 클립을 닫거나 제거하는 방법만 다릅니다. 따라서 수술 시간은 매우 유사한 것으로 간주되며, EDB 수술의 대표적인 시기라고 생각합니다. 수술실에서의 평균 시간은 132분(표준 편차[SD]: 23분, 범위: 90-194분)이었고 평균 수술 시간은 97분(SD: 22분, 범위: 51-151분)이었습니다. 수술 중 주목할 만한 출혈은 없었다.

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토론

EDB는 난치성 다발성 경화증 환자의 내이 기능을 보존하면서 현기증 발작을 줄이는 것을 목표로 하는 잠재적인 새로운 치료 방식입니다. 현재 문헌에서는 결과가 유망해 보이지만 사용할 수 있는 데이터가 거의 없습니다.

기술의 이론적 근거
MD 증상을 완화하기 위해 ES를 표적으로 삼는 것은 수십 년 동안 논란이 되어 왔습니다. 과거에는 (ES)가 주로 내림프 13,14,15,16의 흡수에 중요한 역할을 한다는 것이 일반적인 믿음이었습니다. 내이가 내림프가 재흡수되는 ES에서 분리되면 수종으로 이어집니다. 이 가설은 기니피그를 대상으로 한 실험에 의해 뒷받침되는데, 이 실험에서 ED의 막힘은 실제로 수술된 모든 귀에서 수종...

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공개 사항

저자는 선언 할 것이 없습니다.

감사의 글

저자는 논문을 교정해 준 Isobel Bowring과 마취에 대한 정보를 제공하는 데 도움을 준 Nele Ruysschaert에게 감사를 표합니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
애드슨 겸자, 섬세하고 매끄러워, 1 x 2 이빨, 12 0mm아스쿨랩 BVBD511R
애드슨-브라운 티슈 겸자, 7 x 8 치아, 120 mm아스쿨랩 BVBD700R
베이비 애드슨 리트랙터, 경첩식, 세미 S자 팁, 3 x 4 플롱 칼날 끝, 140 mm아스쿨랩 BVBV085R
베이비 센-밀러 견인기평평한 손잡이, 날카로운 팁, 3 프롱 칼날 끝, 블레이드 크기 8 x 7/22 x 7, 165 mm아스쿨랩 BVBT006R
비엔 에어 나노 마이크로모터 OsseoDUO + NANO마이크로모터비엔 에어1700524-001유선돌 절제술에 사용되는 전자 모터
연동 펌프용 비엔 에어 튜빙 세트비엔 에어1100037
응고 겸자아스쿨랩 BVE700246지혈에 사용됨
양극성 척도, 4.5 m밸리랩 BVE360150L
다이아몬드 버는 0.8x 70에서 7.0x70비엔 에어
귀 커렛, 뾰족형, 양쪽 끝, 컵 사이즈 라지, 170mm아세쿨랍 BVOG189R
Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 비크릴 70cm에티콘3006273더 깊은 조직층을 위한 봉합사
피브린 실란트백스터 BVBE-90-01-040술 누출 시 사용하는 티슈 글루
길리스 스킨 훅, 팁 0.5/6mm, 턱 STR, SERR아스쿨랩 BVOL611R
길리스 조직 겸자, 섬세한 X-SERR 팁, 1 x 2 치아, 155 mm아스쿨랩 BVBD660R
할스테드 모기 겸자, 섬세한 CVD 턱, 125mm아스쿨랩 BVBH111R
버용 핸드피스비엔 에어1600830-001
하트만 귀 겸자, 팁 4 mm, 턱 STR아스쿨랩 BVOG329R
하트만-울스타인 귀 겸자아스쿨랩 BVOF410R
헤젝 말레, 그리고 오슬래시; 27 220mm아스쿨랩 BVFL044R
호라이즌 메탈 리게이션 시스템 - 클립 크기 마이크로, 소형, 중형텔레플렉스 메디컬1201, 2200, 5200내림프관 막힘에 사용되는 티타늄 클립
하우스 귀 커렛아스쿨랩 BVOG182R더블 엔디드, 컵 사이즈(mm) 1.5/1.8, 팁 ANG
루카에 총검 겸자아스쿨랩 BVBD878RSERR 팁, 140mm
루카에 총검 겸자아스쿨라프BD878RSERR 팁, 140mm
루카이 이어 후크 버튼아스쿨랩 BVOF278R후크 끝은 작고, 끝은 날카롭고, 130mm
메이요 해부 가위아스쿨랩 BVBC587R라운드 블레이드, B/B 팁, CVD 블레이드, 165mm
메이요 해부 가위, 라운드 블레이드, B/B 팁, CVD 블레이드, 165mm아스쿨랩 BVBC587R
맥인도 엄지 겸자, 섬세함아스쿨랩 BVBD236RSERR 팁, 150mm
마이크로 애드손 겸자, 섬세, SERR 플랫폼 팁 팁 포함, 12cm아스쿨랩 BVBD220R/425.112
모노크릴 4-0 FS-2. 70cm에티콘Y422H피부용 봉합사
NIM 응답 3.0메드트로닉NIM4CM01신경 모니터링 시스템
OSSEODUO 제어 장치비엔 에어1600513-001
피하 전극과 피하 접지 전극, 피하 자극 반송, 2채널메드트로닉 조메드8227410
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폴크만 큐렛, 팁 크기 3.6 mm, 170 mm아스쿨랩 BVFK631R
방수형 2버튼 다기능 페달비엔 에어1600517-001
윌리거 본 엘리베이터, 6번 날개, 160 mm아스쿨랩 BVFK300R
와이어 벤딩 겸자, 곡선 다운아드, 80 mm, 턱 길이 3.50 mm, 관 모양 샤프트 사용맥기OG359R클로즈 클립에 사용됩니다
울스타인 견인기, 날카로운 팁, 3 x 3 갈고리 칼날 끝, 130 mm아스쿨랩 BVBV076R

참고문헌

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