방법 논문

삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술

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DOI:

10.3791/65235

⸱

2023년 5월 26일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

여기에서는 자율신경 호흡이 보존된 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하기 위한 비삽관 프로토콜을 제시합니다.

초록

전신 마취 하에서 이중 내강 삽관은 현재 폐렴 절제술, 폐의 쐐기 절제술 및 폐엽 절제술을 위해 가장 일반적으로 수행되는 삽관 기술입니다. 그러나 기관 삽관으로 전신 마취로 인해 발생하는 폐 합병증의 발생률이 높습니다. 자발적인 호흡을 보존하는 비 삽관은 마취의 대안입니다. 비삽관 절차는 삽관 관련 기도 외상, 환기 유발 폐 손상, 잔류 신경근 차단, 수술 후 메스꺼움 및 구토와 같은 기관 삽관 및 전신 마취의 부작용을 최소화합니다. 그러나 비 삽관 절차의 단계는 많은 연구에서 자세히 설명되지 않습니다. 여기에서는 자율신경 호흡이 보존된 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하기 위한 간결한 비삽관 프로토콜을 제시합니다. 이 기사에서는 비삽관 마취에서 삽관 마취로 전환하는 데 필요한 조건을 식별하고 비삽관 마취의 장점과 한계에 대해서도 논의합니다. 이 연구에서이 개입은 58 명의 환자에게 수행되었습니다. 또한 후향적 연구 결과가 제시됩니다. 삽관 전신 마취에 비해 삽관되지 않은 비디오 보조 흉부 수술 그룹의 환자는 수술 후 폐 합병증 발생률이 낮았고, 수술 시간이 짧았으며, 수술 중 출혈이 적고, PACU 체류 기간이 짧고, 흉부 배액 제거 일수가 적고, 수술 후 배액이 적고, 입원 기간이 짧았다.

서론

지난 10년 동안, 비삽관 비디오 보조 흉부 수술(NIVATS) 마취가 임상 실습에서 점진적으로 받아들여졌다 1,2,3. 이 새로운 전략이 환자의 빠른 회복을 촉진하고 전신 마취(general anestia, GA) 및 단폐 인공호흡(one-lung ventilation)4의 합병증을 예방하지만, 많은 외과의사들은 이 접근법이 전통적인 폐 격리 기법보다 덜 바람직하다고 생각한다.

혈중 산소 수치는 나이가 들면서 감소하며 일부 환자는 폐 기능이 저하되거나 경계선이 있을 수 있습니다. GA는 마취 지연, 기도 합병증, 쉰 목소리, 저산소증 및 아리테노이드 탈구를 포함하여 이러한 환자에서 합병증의 위험 증가와 관련될 수 있습니다 5,6,7,8,9. 이와는 대조적으로, 여러 연구에서 NIVATS로 관리되는 환자들의 입원 기간이 짧고, 저위험 환자들의 전신 마취에 비해 호흡기 합병증이 감소한 것으로 나타났다10; 또한, 폐 기능이 매우 열악한 고위험 환자에서도 성공적인 수술이 보고되었다11,12,13.

수술 중 자발 환기는 신중하게 투여된 국소 마취 또는 진정제가 보충된 국소 신경 차단술로 이루어지지만 NIVATS 동안 예상치 못한 폐 운동을 동반한 기침 반사는 문제가 될 수 있습니다. 수술 절차를 방해할 수 있는 종격동 조동, 자극성 기침 또는 빈호흡증에 대한 표준 치료법은 거의 강조되지 않습니다. 예비 관찰에서 결과는 세보플루란이 자발 호흡을 유지하면서 NIVATS 동안 호흡수와 종격동 조동의 발생을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다14. 따라서 세보플루란 흡입이 기침을 예방하고 기계적 환기 요구량을 줄여 수술 후 폐 합병증(PPC)을 줄일 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다.

첫째, 이 보고서는 삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술의 실행을 자세히 설명하는 단계별 프로토콜을 제시합니다. 둘째, 수술 후 결과에 대한 비삽관 마취의 잠재적 이점을 조사하기 위한 후향적 연구가 수행되었습니다.

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프로토콜

이 연구는 2018 년 12 월 10 일 닝보 대학교 의과 대학 (KY20181215) 부속 병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다.

1. 포함 기준

  1. 폐수포 절제술, 폐쐐기 절제술 또는 폐엽 절제술을 받는 모든 환자(>18세)를 포함합니다.

2. 제외 기준

  1. 미국마취학회(ASA)의 신체 상태 분류 >315에 따라 환자를 제외한다.
  2. 체질량 지수(BMI)가 16 >30kg/m2인 환자는 제외합니다.
  3. 식도암, 전폐절제술, 갈비뼈 절제술을 동반한 개심술 환자는 제외한다.
  4. 이전에 기관지확장증, 폐 파괴 또는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)의 병력이 있는 환자는 제외합니다.
  5. 수술 전 확실한 다발성 폐 감염 또는 염증 및 기타 심각한 전신 질환이 있는 환자는 제외합니다.
  6. 응고 장애 및 심각한 정신 또는 신경 장애가 있는 환자는 제외합니다.

3. 마취 전 준비

  1. 수술 전 8시간 동안 환자를 금식시킵니다.
  2. 실내 온도를 24°C에서 26°C 사이로 조정합니다.
  3. 20G 상단 날개 주입 바늘을 손의 비수술적 등쪽 정맥에 삽입합니다.
  4. 환자의 심전도, 혈압, 맥박 산소 포화도(SpO2) 및 호흡수를 모니터링합니다.
  5. BIS(bispectral index) quatro 센서를 각 환자의 이마에 적용합니다.
    알림: 필요한 경우 요골 동맥압과 중심 정맥압을 지속적으로 모니터링합니다.

4. 초음파 유도 흉추 주위 봉쇄

  1. 환자를 측면 욕창 위치에 놓습니다.
  2. 초음파 프로브를 세 번째 흉추와 일곱 번째 흉추의 극돌기 바로 위에 놓고 가시돌기의 단면 이미지를 얻습니다.
    참고: 이미지 중앙에는 후방 음향 그림자가 있는 고에코 극돌기가 있고, 극돌기의 양쪽에 후방 음향 그림자가 있는 뼈 구조는 순서대로 척추판과 횡돌기입니다.
  3. 초음파 프로브를 측면으로 움직여 횡단 과정을 전체적으로 보여줍니다.
  4. 초음파 프로브를 바깥쪽으로 움직여 횡단 과정, 횡 갈비뼈 관절 및 갈비뼈를 시각화합니다.
  5. 초음파 프로브를 꼬리 방향으로 움직여 횡단 과정, 흉막 및 그 사이의 흉추 주위 공간이 이미지에서 감지됩니다.
  6. 2mL의 1% 리도카인을 주사하여 피부를 국소적으로 마취합니다.
  7. 초음파 유도 하에 면내 접근 방식을 사용하여 블록 바늘을 측면에서 내측으로 삽입합니다.
  8. 주사하기 전에 흡인을 조심스럽게 늘리십시오. 혈액 역류가 관찰되지 않는지 확인하십시오.
    참고: 이 단계의 목적은 국소 마취제로 인한 전신 독성을 방지하는 것입니다.
  9. 식염수 2mL를 주입 한 다음 초음파로 흉막의 전방 변위와 흉추 주위 공간의 넓어짐을 시각화합니다.
  10. T3 및 T7 수준에서 0.375% 로피바카인 15mL를 주사합니다.

5. 마취 유도

  1. 1% 레보부피바카인(3mL)을 목구멍에 뿌립니다.
  2. 펜타닐 1.5μg/kg과 프로포폴 1-1.5mg/kg을 주사합니다.
  3. 지속적인 산소 투여를 위해 페이셜 마스크를 착용하거나 후두 마스크 기도를 삽입합니다(이중 튜브 마스크, 30-50kg의 경우 #3, 50-70kg의 경우 #4, 70-100kg의 경우 #5). 산소는 안면 마스크 또는 후두 마스크를 통해 환자의 기도로 들어갑니다.
    참고: 40-60 사이의 BIS 값을 달성하도록 주사 용량을 조정하십시오16.

6. 마취 유지

  1. 0.5-1 L/min의 산소 유량을 유지하십시오.
  2. 인공 기흉 후 세보플루란의 농도를 1.5%-2.0%로 유지하십시오.
    참고: 수술 중 자발 호흡수가 0.5회/분 이상이거나 종격동 조동 또는 기침이 있는 경우 20μg/kg의 펜타닐을 주사합니다. 세보플루란은 안면 마스크 또는 후두 마스크를 통해 환자의 기도로 들어갑니다.
  3. 흡입 산소 농도와 호기말 이산화탄소(ETCO2 < 60mmHg)를 모니터링합니다.
  4. 체온을 모니터링하십시오. 의식 수준을 모니터링하고 40-6016,17의 BIS 값을 유지하십시오.
  5. 환자가 부비동 서맥(HR ≤ 50회/분)이 발생하면 20μg/kg의 아트로핀을 주사합니다.
  6. 수축기 혈압이 30% 또는 90mmHg 미만인 경우 주입 펌프를 사용하여 노르에피네프린 2μg/kg/h를 지속적으로 관류합니다.
  7. 수술 종료 15분 전에 동맥혈 가스 분석을 수행합니다.
  8. 수술 종료 30분 전에 플루르비프로펜 1mg/kg을 주사합니다.

7. 흉강경 미주신경 차단 기술 및 흉막 침윤 마취

  1. 24G 상단 날개 주입 바늘을 사용하여 우측 시술을 수행할 때 하부 기관 수준에서 미주 신경 근처에 0.375% 로피바카인(3mL)이 침윤되도록 합니다.
  2. 왼쪽 시술을 수행할 때 24G 상단 날개 주입 바늘을 사용하여 대동맥 폐창 수준에서 미주 신경 근처에 0.5% 로피바카인(3mL)을 침윤시킵니다.
  3. 10mL 주사기를 사용하여 내장 흉막 표면에 2% 리도카인 10mL를 뿌립니다.

8. 비삽관 마취에서 삽관 전신 마취로의 전환

  1. 환자가 다음 조건 중 하나를 충족하는 경우 삽관되지 않은 마취를 삽관된 전신 마취로 전환하십시오.
    ᆞ 심한 저산소 혈증 (맥박 산소 측정 < 80%)
    -심한 고탄산혈증(PaCO2 > 80mmHg)
    -혈역학 적 불안정성 : 난치성 부정맥 및 우심실 부전
    - 지속적인 기침으로 인해 수술이 어렵거나 불가능해지는 경우
    - 개흉술이 필요한 수술 중 출혈

9. 수술 후 관리

  1. 완전히 깨어난 후 환자에게 심호흡과 기침을 하여 허탈된 폐를 다시 확장하도록 요청하십시오.
  2. PCA 저장소 백(1μg/kg 및 0.9% 염화나트륨 주사액 포함)에 100mL 용액을 넣고 환자 제어 정맥 진통제(PCA) 펌프를 정맥 카테터에 연결하고 PCA 용액 2mL/h를 적정합니다.
  3. 기침 시 공기 누출이 없고, 흉부 X-레이 검사에서 명백한 체액 기흉이 없고, 24시간 동안 <300mL의 배액이 있을 때 흉부 배액관을 제거합니다.

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결과

2016년 1월부터 2022년 12월까지 비삽관 비디오 흉강경 수술을 받은 연속 환자 58명에 대한 임상 데이터를 후향적으로 수집했습니다. 환자들은 마취과 의사의 수술 전 방문을 받았고 마취 전에 마취 동의서의 내용에 대한 자세한 설명을 제공받았습니다. 환자는 마취의 두 그룹(NIVATS 그룹 또는 GA 그룹) 중 하나를 선택할 수 있었고 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.

GA 그룹의 환자는 미다졸람 0.04mg/kg, 프로포폴 2.5mg/kg, 에토미데이트 0.3mg/kg, 수펜타닐 0.5μg/kg, 로쿠로늄 1.2mg/kg으로 유도되었습니다. 수축 약물이 완전히 효과를 발휘한 후, 시각 후두경을 사용하여 이중 내강 기관지 또는 기관지 폐색기가 있는 단일 내강 기관 관의 경구 삽입을 안내했습니다. 흉부의 수술 전 방사선 촬영을 수행하고, 기관 내경을 흉쇄골 관절 수준에서 측정하였다. 기관 내경이 ≥19mm인 경우 41Fr, 기관 내경 ≥17mm에 대해 39Fr, 기관 내경 ...

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토론

이 프로토콜의 장점은 다음과 같다: (i) 흉강경 수술 동안 기침 반사를 감소시키기 위해 세보플루란 흡입 마취 요법을 제공하는 것; (ii) 흉부 수술을 받는 환자에게 안전하고 통증 없는 수술 환경을 제공하면서 과도한 진정을 최소화합니다. (iii) 관련 기술적 문제를 고려하여 시술 중 환자의 자발 호흡 및 종격동 진동을 최소화합니다. 이것은 선제적 수술 중 국소 마취를 제공함으로써 달성되었습니다.

2004년 Pompeo et al. 기관 삽관 없이 흉강경 폐결절 절제술을 완료하고 자발 호흡 마취를 보존한 것을 처음으로 보고했습니다19. 자발적인 호흡이 보존된 비삽관 마취도 최근 몇 년 동안 흉부 마취 분야에서 뜨거운 연구 주제가 되었습니다. 기존의 기관 삽관과 비교하여 이 기술은 삽관으로 인한 기도 손상 가능성을 피하고 기관내 및 기관지 점막 상피 섬모 청소율을 더 잘 보존합니다. 또한 수술 중 마취의 양을 줄이고, 근육 이완제의 잔류...

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공개 사항

저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 글

이 작업은 닝보 보건 청소년 기술 간부 프로그램 (Binbin Zhu 박사)의 세 번째 배치와 절강 의학 협회 임상 연구 기금 프로젝트 (Bin Gao 박사) (2018ZYC-A66)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
20G 상부 날개 주입 바늘BD Intima II38301220G 상단 날개 주입 바늘로 손의 비수술 쪽 등쪽 정맥에 구멍을 뚫습니다.
24-G 상단 날개 주입 바늘BD Intima II383033Thoracoscopic 미주 차단 기법
마취  기계DrägerA300호흡 기능 유지; 흡입 마취; 심전도, 혈압, 맥박 산소 포화도 (SpO2), 호기말 이산화탄소 및 호흡수 모니터링
아트로핀지우콴 다델리 제약H62020772심박수 조절
BISCOVIDIENB277243의식 수준 모니터링
일회용 신경 차단 바늘투오렌 의료 기기 202303007신경 차단
페이셜 마스크EmedicaEM01-105S효과적인 비침습적 호흡 회로
펜타닐Renfu Pharma21D04021Analgesia
FlurbiprofenDaan PharmaH20183054Analgesia
Laryngeal mask Ambu Aura-i2012-2664652자발적 호흡을 보존하기 위한 기도 관리
레보부피바카인Rundu PharmaH20050403국소 마취
리도카인Kelun PharmaF221129C국소 피부 침투
노르에피네프린Lijun PharmaH61021666혈압 조절
휴대용 컬러 도플러 초음파SonoSiteM-Turbo유도 신경 차단
프로포폴Guorui PharmaH20030114진정 및 최
RopivacaineAspen Pharma6091403219940척추 주위 신경 차단
식염수Kelun Pharmac221201E1보조 아음속 국소화
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co., Ltd9081931마취 유도 및 유지 보수
SufentanilJiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LtdH20203650수술 후 진통
을 제공합니다.면

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