즉각적인 Pre-pectoral 임플란트 기반 유방 재건을 통한 단일 겨드랑이 절개를 통한 내시경적 양측 유두 보존 유방 절제술

유방암 치료가 계속 발전함에 따라 점점 더 많은 유방 외과 의사가 악성 종양을 다루는 것 이상으로 초점을 옮기고 있습니다. 그들은 또한 환자의 치료 후 외모와 삶의 질을 해결하는 데 더 중점을 둡니다. 유두 보존 유방 절제술(NSM)은 유사한 종양학적 결과, 양호한 환자 만족도 및 미용 결과를 특징으로 하며, 이제 양측 조기 유방암 환자와 예방적 유방 절제술을 받는 환자를 위한 표준 수술 옵션이 되었습니다 ^1,2,3.

내시경 유방 수술(EBS)은 유두 보존 유방 절제술(NSM)과 유방 보존 수술 모두에서 인기를 얻고 있는 새롭고 미래 지향적인 수술 접근법입니다. 전통적인 유방 수술 방법과 비교했을 때, EBS는 우수한 미용 결과, 눈에 잘 띄지 않는 절개로 인한 환자 만족도 증가, 유사한 수준의 종양학적 안전성을 보여주었습니다 ^4,5,6.

그러나 즉각적인 보형물 기반 유방 재건술(IBBR)을 통한 내시경적 유두 보존 유방 절제술(E-NSM)에 대한 기존의 접근법은 일반적으로 겨드랑이, 전방 겨드랑이 라인 및 유륜 주위 부위에 위치한 두 개 이상의 절개가 필요한 경우가 많습니다 ^4,7. 불행히도 이 기술은 종종 차선의 미용 결과를 낳습니다. 이는 특히 유륜 주위 절개술에서 두드러지는데, E-NSM은 유두-유륜 복합체(NAC)로 가는 수직 혈액 공급 경로를 제거하고, 피부 혈관 네트워크에만 의존하여 영양을 공급한다⁸. 이 시나리오는 잠재적으로 NAC에서 허혈성 괴사를 유발할 수 있습니다. 더욱이, 가슴 전 유방 재건술의 경우, 유방 표면을 절개하면 감염이나 피판 허혈을 위한 구멍이 생겨 보철물 노출, 유두 괴사, 심지어 보형물 손실의 위험이 증가할 수 있습니다 ^7,9,10. 내시경 기법 및 기기의 급속한 발전을 감안할 때, IBBR을 사용한 E-NSM의 새로운 변형은 주로 단일 겨드랑이 절개 및 주입 기법에 초점을 맞추고 있습니다^11,12. 이러한 혁신은 유두 괴사 위험 감소, 환자의 불편함 감소로 인한 빠른 회복, 미용 결과 크게 개선, 환자 혜택 최적화 등 뚜렷한 이점을 제공합니다^12,13.

이 글은 가슴 보형물 전 즉각적인 유방 재건술과 함께 단일 겨드랑이 절개를 통한 내시경 양측 유두 보존 유방 절제술과 관련된 수술 절차에 대한 포괄적인 설명을 제공합니다. 목표는 이 수술 접근법과 관련된 타당성, 탁월한 미용 결과 및 생리학적 고려 사항을 보여주는 것입니다.

프로토콜에 대한 독자의 이해를 돕기 위해 설명을위한 대표적인 사례를 제시합니다. 환자는 33세 여성으로 초음파에서 BI-RADS 4로 분류된 양측 유방 종괴가 나타났으며 비교적 큰 크기의 종괴가 있었습니다(그림 1). Mammotome-assisted minimally invasive resection을 통한 조직병리학적 확인은 양측 유관 상피내암종을 확인하였다 ¹⁴(그림 2). 이 젊은 여성은 양측 유두 비대칭을 가지고 있었고 이를 바로잡고자 하는 강한 열망을 가지고 있었습니다. 춤에 대한 그녀의 열정을 감안할 때, 그녀는 또한 유리한 미용 결과에 대한 상당한 요구가 있었습니다. 수술 계획을 소개한 후 환자는 궁극적으로 단일 겨드랑이 절개를 통해 내시경 양측 유두 보존 유방 절제술을 받고 즉각적인 가슴 보형물 기반 유방 재건술을 받기로 결정했습니다.

이 연구는 쑨원대학교 제6부속병원 윤리심의위원회의 승인을 받았다(No.2023ZSLYEC-171). 사진과 비디오는 환자로부터 정식으로 얻은 정보에 입각한 동의하에 활용되었습니다. 이 비디오는 교육 목적으로만 사용됩니다.

1. 수술 전 마킹

1. 겨드랑이의 하주름, 유방의 가장자리, 양측 유방의 유방하주름을 표시합니다(그림 3).

2. 포지셔닝과 마취

1. 전신 마취를 유도하고 기관 삽관을 수행합니다.
2. 환자를 앙와위 자세로 놓고 양측 팔을 90°로 납치합니다.
3. 수술 부위를 포비돈 요오드 피부 소독제로 소독합니다.
4. 양쪽 팔다리를 멸균 커튼으로 감싸고 90°로 유괴된 상태로 고정합니다.

3. 감시림프절 생검(SLNB)

1. 감시림프절 트레이서의 제형을 위해 1mL 주사기를 사용하여 식염수에 있는 탄소 나노입자의 현탁액 혼합물을 1:1 비율로 혼합하여 총 부피 1mL를 달성합니다. 트레이서(0.3mL)를 유방 바깥쪽 상부 사분면의 실질에 3개 지점 중 하나나 주입하고 5분 동안 마사지한 후 5분 동안 기다립니다.
2. 10mL 주사기를 사용하여 메틸렌 블루와 식염수의 혼합물을 총 부피 10mL에 대해 1:5 비율로 흡인하고 초음파 또는 수술 전 표시로 안내하여 박리의 경계와 범위를 만들기 위해 유방 발자국¹⁵로 알려진 유방 주위 인대에 주입합니다.
   참고: 염색은 수술에서 필요한 단계가 아닙니다. 아직 학습 곡선을 극복하지 못한 유방 외과 의사가 박리의 정도를 조절하는 데 도움이 됩니다.
3. 이전에 표시된 선을 따라 약 4cm의 곡선 겨드랑이를 절개하여 직접 시야에서 SLNB를 완료합니다.
   참고: 감시림프절 생검은 수술 중 동결 절편 생검에서 음성으로 검사되었습니다.
   1. SLNB가 양성인 경우 레벨 I 및 II 겨드랑이 림프절을 제거하여 완전한 겨드랑이 림프절 절제술(ALND)을 수행합니다.
   2. 절개 부위의 앞쪽 가장자리가 대흉근의 앞쪽 가장자리에서 1cm 이상 떨어져 있고 앞쪽 겨드랑이 선을 넘어 확장되지 않도록 합니다. 필요한 경우 절개 부위를 후방으로 적절하게 확장할 수 있습니다.

4. 에어 캐비티 빌딩

1. 수술 쪽에서 환자의 팔을 구부려 헤드 랙에 고정합니다.
2. 겨드랑이 절개부에서 대흉근의 측면 가장자리를 찾습니다. 2cm의 후유방 공간과 3cm의 피하 피판을 직접 시야에서 절개합니다.
3. 상처 보호기를 절개 부위에 삽입한 다음 4투관침 단일 포트에 연결합니다(그림 4). 위에는 12mm 투관침을, 아래에는 10mm 투관침을, 양쪽에 5mm 투관침 2개를 놓습니다.
4. 12mm 투관침을 정압 복막 장치와 연결하여 작업 공간을 구성하십시오. 2mmHg 압력과 8L/min 공기 흐름에서 CO₄₀ 주입을 적용하여 공기 캐비티를 유지합니다.
5. 그런 다음 10mm 투관침을 통해 시야각이 30°인 직경 5mm의 비스듬한 단단한 내시경을 삽입합니다.
6. 전기 후크와 복강경 집게를 각각 두 개의 5mm 투관침을 통해 삽입합니다.

5. 후유방 공간 해부

1. 유방 주위 인대를 유방의 경계로 사용하되, 인대 구조를 노출하고 식별하는 데 주의를 기울인다¹⁵. 인대의 무결성은 염색, 손가락 누르기 및 내시경 기구의 저항에 의해 보장될 수 있습니다.
   알림: 보조자는 작업 중 손가락 누르기를 도울 수 있습니다. 또한 주치의는 내시경 수술을 일시적으로 중단하고 평가를 위해 손가락으로 누를 수 있습니다. 이러한 절차 중 어느 것도 내시경 시력 하에서의 관찰에 영향을 미치지 않습니다.
2. 그림 5에 표시된 순서에 따라 해부를 수행합니다. 전기 후크를 사용하여 내시경 시력 아래의 후유방 공간을 해부합니다. 이 절개는 쇄골하 인대, 내측으로 흉골 주위 인대, 하부 유방 주름, 측면으로 유선의 측면 경계까지 확장합니다.
   참고: 이 경우 유관 암종은 수술 전에 확인되었으므로(그림 2 참조), 대흉근막은 수술 중 완전히 보존됩니다^16,17. 이 접근법은 외과적 외상과 수술 후 불편함을 최소화하여 환자의 삶의 질을 향상시키는 두 가지 목적을 제공합니다. 또한 대흉근막을 보존하면 안전한 메쉬 고정이 가능하여 보철물 변위를 방지할 수 있습니다.

6. 피하층 절개

1. 상처 보호대를 당겨 피하층에 도달합니다.
   알림: 다음 조치는 외과의가 피하층에 도달했는지 확인할 수 있습니다. 첫째, 공동형성 단계에서 피하 피판의 일부를 직접 눈으로 절개합니다. 둘째, 내시경의 확대 효과를 통해 내시경 시력으로 유방의 표재성 근막을 선명하게 관찰할 수 있습니다. 셋째, 유방은 내시경 아래에서 관찰할 수 있는 쿠퍼 인대를 통해 진피층에 매달려 있어 외과의를 피하층 절개(¹⁸)로 안내합니다.
2. 구역 설정 해부 순서(그림 6)를 따르고 외부 상부 사분면, 내부 상부 사분면, 외부 하부 사분면, 레트로 니플 영역 및 내부 하부 사분면의 순서로 전기 후크로 해부를 수행합니다.
3. 내시경 가위를 사용하여 유두의 뿌리를 잘라 열 효과로 인한 NAC 괴사를 예방합니다.
4. 수술 중 동결 절편을 위해 유두의 뒤쪽 가장자리에서 조직 생검 표본을 채취합니다.
5. 전기 후크를 사용하여 유선의 안쪽 하부 사분면을 조심스럽게 해리합니다.
6. 겨드랑이 절개를 통해 온전한 유방 표본을 제거합니다.
   참고: 내시경 시야에서 단일 포트를 통해 지혈을 달성하는 것은 어렵습니다. 전기 갈고리를 사용하여 지혈을 달성하면 출혈 부위에 에숯이 형성되어 출혈 지점의 관찰을 방해하고 피부 화상의 위험이 있을 수 있습니다.

7. 임플란트 식립

1. 유방 표본의 무게를 측정하고, 보형물의 직경을 측정하고, 수술 전 측정값을 결합하여 적절한 보형물을 선택합니다.
2. 2,000mL의 따뜻한 멸균 증류수로 임플란트 캐비티를 관개합니다.
3. 임플란트강 압력을 5mmHg로 조정하여 내시경 시야 하에서 임플란트강을 주의 깊게 검사하고 지혈을 완료합니다.
4. 임플란트 캐비티에 0.45%-0.55% 포비돈-요오드 용액을 10분 동안 담그고 수술 부위를 소독하고 장갑을 교체합니다.
5. 2개의 메쉬로 보철물을 완전히 덮습니다. 3-0 흡수성 봉합사와 고정을 위한 간단한 단속 봉합사로 메쉬를 봉합합니다.
6. 보철물을 임플란트 캐비티에 삽입합니다.

8. 배수

1. 피하층의 유방 하부 주름과 겨드랑이에 각각 하나의 배액 튜브를 놓고 낮은 음압 흡입으로 유지합니다.
2. 겨드랑이 절개 상처를 4-0 흡수성 봉합사로 봉합합니다(그림 7).

9. 수술 후 간호

1. 유방과 겨드랑이의 압박 드레싱을 위해 탄력 붕대를 감습니다.
2. 겨드랑이 상처에 적절한 압력 드레싱을 수행합니다.
   NOTE: NAC의 허혈성 괴사를 방지하기 위해 주로 유두-유륜 복합체가 아닌 보철물의 상부 및 하부 가장자리에 가압됩니다.
3. 적절한 예방적 항생제를 24시간 동안 투여합니다(식염수 100mL에 용해된 세푸록심 1.5g).
4. 상처 드레싱을 교체할 때 NAC의 혈액 순환에 주의하십시오. 필요한 경우 혈액 순환을 촉진하기 위해 NAC 주변에 니트로글리세린을 바르십시오. NAC의 색상, 부종의 유무 및 멍을 보십시오.
5. 배수 튜브의 개통을 유지하십시오. 매일 배수액의 색상, 성질 및 배수량을 관찰하고 기록하십시오. 배액량이 20mL 미만인 경우 3일 동안 24시간 동안 배액 튜브를 제거합니다.
6. 환자에게 수술 후 2주 동안 상지의 기능적 운동을 수행하도록 요청한다¹⁹.
7. 환자가^{수술 후 2} 일째부터 3-6개월 동안 압박복을 착용하도록 합니다.
8. 환자가 부드러운 보형물을 위해 유방 보형물 변위 운동을 수행하는지 확인하십시오 20,21,22.
   참고: 반대쪽 유방도 같은 방식으로 수술합니다.

수술 과정은 4시간 동안 지속되었으며, 30mL의 출혈이 기록되었다. 수술 후 회복은 큰 합병증 없이 진행되었습니다. 수술 후 7일째 되는 날에 배액관을 제거하고 10일째 되는 날에 퇴원시켰다(그림 8). 수술 후 병리학적 분석 결과, 좌측 잔류 유선에서 유관 상피 내암이 확인되었습니다. 동시에 우측 잔여 유선에서는 암세포가 관찰되지 않았다. 양측 유두 기저부와 감시 림프절에 대한 최종 병리학적 평가에서 악성 종양에 대한 음성 결과가 나왔습니다. 수술 후 5개월이 지났을 때, 환자는 유방의 모양에 만족감을 표했다(그림 9).

2021년 6월부터 2022년 10월까지 양측 유방암(BBC) 진단을 받았거나 반대측 예방적 유방 절제술(CPM)이 필요한 환자 10명으로 구성된 코호트가 즉각적인 전흉 보형물 기반 유방 재건술과 함께 단일 겨드랑이 절개를 통해 내시경 양측 유두 보존 유방 절제술을 받았습니다. 환자들의 평균 연령은 42세였고, 평균 체질량지수(BMI)는 22.12Kg/m2였다. 수술 기간의 평균 시간은 4.25시간이었고, 수술 중 평균 출혈량은 33mL로 측정되었다. 각 환자의 수술 후 회복은 심각한 합병증 없이 무사히 경과하는 것이 특징이며, 수술 후 입원의 일반적인 기간은 평균 11일이었다. 그 후, 모든 환자는 수술 후 초기 2년 동안 3개월마다 예약을 잡는 정기적인 후속 치료를 받았다(표 1). 특히 3명의 환자는 Harris 점수가 우수로 평가되었으며 7명의 환자는 23점의 우수로 평가되었습니다. 그들은 수술 후 미용 결과에 대해 공통적으로 만족감을 표현했습니다.

그림 1: 환자의 수술 전 초음파 영상 데이터. (A) 이미지는 왼쪽 유방의 6시 위치에 위치한 단단한 결절을 보여줍니다. (B) 이미지는 오른쪽 유방의 10시 위치에 위치한 여러 석회화를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 수술 전 조직병리학적 결과: 이미지는 유관 상피내암종을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 전 표시. 이미지는 겨드랑이의 하부 주름, 유방의 가장자리 및 양측 유방의 유방 하부 주름이 표시되었음을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 수술 기구. 이미지는 상처 보호대, 4개의 투관침 단일 포트 및 전기 후크를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 해부 순서. 이미지는 후유방 공간에서의 해부 시퀀스를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 구역 설정 해부 순서. 이미지는 피하층의 절개 시퀀스를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: 수술 후 결과. 이미지는 이식, 배액 및 봉합이 완료된 것을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 8: 수술 후 사진. 이미지는수술 후 8 일째 배액관을 제거한 후 환자의 수술 후 회복을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 9: 수술 후 미용 결과. (A) 이미지는 수술 전 가슴 모양을 보여줍니다. (B) 이미지는 5개월 후의 수술 후 미용 결과를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 10개 사례의 임상 매개변수. 약어: BMI=체질량 지수; CPM=반대측 예방적 유방 절제술; BBC=양측 유방암.

이해 상충이 없습니다.