방법 논문

요추 척추관 협착증에 대한 경피적 내시경 편측 접근법 양측 감압술

DOI:

10.3791/65456

⸱

2024년 2월 9일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

본 프로토콜은 퇴행성 요추 척추관 협착증의 치료를 위한 양측 감압을 위한 요추 내시경 편측 층막절개술의 단계와 요점을 설명합니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

요추 척추관 협착증(LSS)은 척추 관절, 추간판 및 인대의 퇴행성 변화로 인해 척추관이 좁아지는 것을 포함합니다. LSS는 중심관 협착증(CCS), 외측 오목 협착증(LRS) 및 추간공 협착증(IFS)을 포함합니다. 양측 감압술을 위한 요추 내시경 편측 층절개술(LE-ULBD)의 활용은 CCS 및 LRS 치료에서 인기를 얻고 있습니다. 이러한 인기는 내시경 기구의 급속한 발전과 내시경 철학의 발전에 기인합니다.

이 기술 보고서에서는 LE-ULBD의 단계 및 핵심 사항에 대한 자세한 소개를 제공합니다. 동시에, 중심관 및/또는 외측 함몰 협착증에 대해 LE-ULBD를 연속적으로 받은 132명의 환자에 대한 후향적 검토가 수행되었습니다. 2년 이상의 추적 관찰 후의 결과는 시각적 아날로그 점수(VAS), Oswestry 장애 지수(ODI), 일본 정형외과 협회(JOA) 점수 및 수술 효과를 평가하기 위해 수정된 MacNab 기준을 사용하여 평가되었습니다. 132명의 환자 모두 LE-ULBD를 성공적으로 받았습니다. 그 중 119명의 환자는 "우수"로 평가되었으며, 13명의 환자는 마지막 추적 관찰에서 수정된 MacNab 기준에 따라 "양호"로 평가되었습니다. 4건에서 우발적인 경막외 파열이 발생했지만, 수술 후 경막외 혈종이나 감염은 없었다. 이 경험은 LE-ULBD가 덜 침습적이고 효과적이며 안전한 접근 방식임을 보여줍니다. 요추 중심관 협착증 및/또는 외측 함몰부 협착증 환자를 치료하기 위한 대안으로 간주될 수 있습니다.

서론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

퇴행성 요추 척추관 협착증(DLSS)은 뼈, 원반, 관절낭 또는 인대 해부학적 구조의 변화로 인해 발생할 수 있습니다. 임상적으로 LSS는 다리의 방사 좌골 신경통, 보행 중 신경인성 파행, 감각 장애를 포함한 다양한 증상을 나타내며 모두 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미칩니다 1,2,3. LSS에 대한 초기 보존적 관리 기간은 2개월로 권장되는 치료법입니다. 보존적 치료가 효과가 없는 것으로 판명되면 외과적 감압요법으로 전환하는 것이 후속 권장 사항이 됩니다.

역사적으로 개복 후궁 절제술은 척추관 협착증을 해결하기 위한 전통적인 외과적 접근법이었습니다. 동료 검토 연구에서 안전성과 비용 효율성이 확인되었으며, 결과는 비수술적 중재에 비해 현저한 우월성을 보여주었습니다4,5,6,7,8. 그러나 신경 구성 요소의 포괄적인 뼈 감압을 달성하는 것과 관련된 복잡성은 분절 척추 불안정성의 위험을 초래할 수 있습니다. 이로 인해 증상이 재발하거나 관절 고정술이 필요할 수 있다 9,10. 독특하게도, Ghogawala et al.11은 약 34%의 환자가 요추 척추관 협착증에 대한 전통적인 후궁 절제술과 동반된 안정적인 척추 척추전방전위증을 받은 후 수술 후 4년 이내에 재수술이 필요하다고 문서화했습니다.

지난 50년 동안 최소 침습 척추 수술 시술로의 뚜렷한 변화가 분명해졌습니다. 가장 중요한 목표는 접근법과 관련된 조직 파괴를 줄이고 결과적으로 수술 후 불편함과 장애를 완화하는 것이었습니다. 이러한 변화는 경피적 내시경 척추 수술의 출현 및 진행과 완벽하게 일치합니다.

내시경 기술의 발전과 내시경 해부학적 복잡성에 대한 깊은 이해와 함께 현대 내시경 척추 외과의는 이제 다양한 LSS 프레젠테이션을 안전하고 효과적으로 처리할 수 있는 장비를 갖추고 있습니다. 특히, 양측 감압술을 위한 요추 내시경 편측 층절개술(LE-ULBD)은 LSS 관리에 선호되는 치료법으로 주목받고있습니다 12,13,14,15,16,17(그림 1). LE-ULBD의 가장 큰 장점으로는 절개 필요 최소화, 연조직 파괴 및 근육 탈질 방지, 시각화 개선 등이 있습니다.

2017년 5월부터 2021년 5월까지 우리 기관은 LE-ULBD 기법을 사용하여 LSS 환자 132명을 관리했습니다. 2년의 추적 기간 동안의 관련 기술 세부 사항 및 결과가 여기에 설명되어 있습니다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 LE-ULBD는 최소 침습적이고 효과적이며 안전한 치료법으로 부상하여 요추 중심관 협착증 및/또는 외측 함몰 협착증으로 진단된 환자를 위한 실행 가능한 대체 치료 전략으로 자리매김하고 있습니다.

프로토콜

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구는 Fudan University와 제휴한 Zhongshan Hospital과 Minhang Hospital의 Institutional Review Boards에서 수립한 프로토콜에 따라 엄격하게 수행되었습니다(승인 번호: 각각 2021-042 및 2021-037-01X). 모든 참여 환자는 정보에 입각한 서면 동의서를 제공했습니다. 제외 기준이 엄격하게 적용되었습니다: 추간공 협착증, 다단계 협착증, 심각한 불안정성이 있는 환자, 이전 요추 수술 중재의 병력 또는 2등급 이상의 퇴행성 척추전방전위증이 있는 환자는 연구에 부적격한 것으로 간주되었습니다.

1. 환자 준비

  1. 승인된 프로토콜에 따라 전신 마취하에 수술을 수행합니다.
  2. 방사선 투과성 수술대에서 환자를 엎드린 자세로 놓고 적절하게 구부립니다(그림 2).
  3. 임상적 증상을 유발하는 책임 요추 분절을 수술 분절로 선택합니다.
    참고: 설명의 편의를 위해 이 보고서에서는 가장 흔한 L4-5 협착증을 수술 기법을 설명하기 위한 예로 선택했습니다. 다른 세그먼트는 L4-5와 유사합니다.
  4. 일반적으로 수술적 접근법의 측면으로 증상이 더 강한 쪽을 선택합니다. 이 보고서에서는 왼쪽을 도입을 위한 수술 측면으로 선택했습니다.
  5. fluoroscopy의 전후 보기에서 피부 절개 및 작업 채널 도킹 포인트를 결정합니다. 왼쪽 요추 4-5 층간 창의 측면 가장자리를 도킹 대상으로 선택하고 신체 표면의 수직 돌출부를 피부의 진입점으로 선택합니다.
  6. 환자를 정기적으로 소독하고 드레이프한 후 근막층 깊숙한 곳에 피부에 10mm 찔린 상처를 만듭니다. 형광 투시 유도하에 직경 2mm의 연필 모양의 막대를 삽입하여 뼈(왼쪽 L4-5 관절)에 접촉합니다.

2. 내시경 삽입

  1. 연조직 확장기를 사용하여 척추 근육과 근막을 점차적으로 확장합니다( 재료 표 참조). 그런 다음 비스듬한 입으로 10mm 작업 슬리브를 삽입합니다. 형광투시로 작업 슬리브의 위치를 확인합니다(그림 3).
  2. 내시경 수술 시스템(시야각 15°, 외경 10mm, 작업 채널 직경 6mm, 작업 길이 125mm)을 소개하고 내시경 시각화를 통해 지속적인 세척 하에 모든 후속 단계를 수행합니다.

3. 수술 절차

  1. 고화질 내시경 시각화에서 뼈에서 연조직을 절제하고 고주파 프로브를 사용하여 지혈을 수행합니다( 재료 표 참조). 좌측 L4 층판의 하반부, 좌측 L4-5 후관절, 좌측 L5 판의 상부 1/3, L4 및 L5의 가시돌기 기저부, 요추 4-5 층간창1 내의 증식성 인대 플라범을 포함한 중요한 해부학적 구조의 존재를 확인합니다.
  2. L4 층판에서 시작하여 동측 뼈 감압을 시작합니다. 4mm 내시경 다이아몬드 버, 트레핀 및 Kerrison Rongeur를 사용하여 L4 라미나의 하부, L4-5 관절돌기의 내측 부분 및 L5 라미나의 상단 가장자리를 제거합니다( 재료 표 참조).
    1. 5mm 직경의 내시경 트레핀( 재료 표 참조)을 사용하여 관절낭과 인대로 둘러싸인 L4 하부 관절돌기를 효과적으로 제거합니다. rongeur로 인대 플라붐의 표층과 내부 층을 분리하여 제거합니다.
      참고: 인대(ligamentum flavum)의 내층은 lamina의 내부 표면과 L5 superior articular process의 내측 경계에 단단히 부착되어 있으므로 제자리에 유지하십시오.
    2. 이 단계에서 라미나 감압술의 목표는 인대(ligamentum flavum)의 깊은 층의 두부(cephalad)와 꼬리(caudal free) 가장자리를 노출시키는 것입니다. L5 상관절돌기의 내측 경계를 절단하여 인대동맥의 외측 가장자리를 제거합니다.
  3. L4의 가시돌기 기저부에서 시작하여 반대측 뼈 감압을 진행합니다. 가시 돌기의 바닥을 깎아 충분한 공간을 만들어 작업 캐뉼라(작업 채널 직경 6mm, 작업 길이 125mm)가 반대쪽을 향해 쉽게 삽입될 수 있도록 합니다.
    1. 내부 표면에서 L4 라미나의 반대쪽 하부를 연마하여 인대 플라붐의 두부 여유 여백을 노출시킵니다.
    2. 마찬가지로, L5 가시돌기의 기저부를 면도하고 L5 층판의 위쪽 가장자리를 제거하여 인대 플라붐의 꼬리 여유 여백을 노출시킵니다. 인대 플라붐(ligamentum flavum)의 반대쪽 외측 가장자리를 반대측 L5 상관절돌기(contralateral L5 superior articular process)에서 분리합니다.
    3. 다이아몬드 버 및/또는 Kerrison Rongeur를 사용하여 L5 상부 관절 돌기의 내측 부분을 제거합니다.
  4. 뼈 감압을 완료하고 인대 플라붐 부착물을 해제한 후 인대 플라빈을 일괄적으로 또는 단편적으로 제거합니다.
  5. 수술이 끝날 때 인대 플라범의 안쪽 층을 제거합니다. 이 단계는 절골술 중 신경 요소를 보호하고 경막외 출혈로 인한 시야 흐림을 줄이는 데 도움이 됩니다.
  6. 양측 횡단 신경의 철저한 감압을 보장하기 위해 양쪽 외측 오목부를 탐색합니다. 필요한 경우 내시경 Kerrison Rongeur를 사용하여 인대 플라범 및 부착된 뼈 구조의 추가 감압을 수행합니다.
  7. 경막과 양측 횡단 신경근이 자유로워지면 절차를 종료합니다. 내시경 고주파 양극성을 사용하여 신중한 지혈을 수행합니다. 절개 부위를 한두 바늘(약 1cm)로 봉합합니다.

4. 수술 후 관리 및 후속 조치

  1. 수술 후 8시간 동안 누워 있으면 환자에게 걷도록 요청하되 허리에 지지대를 착용해야 합니다.
  2. 환자의 회복을 돕기 위해 환자에게 운동에 대한 적절한 지도를 제공합니다. 수술 후 발생할 수 있는 부기나 통증을 주의 깊게 모니터링하고 해결하십시오.
  3. 수술 후 7일이 지나면 점차적으로 일상 생활을 재개하도록 격려하십시오. 치유 진행 상황을 평가하기 위해 정기적인 검진을 실시합니다.

결과

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

결과 평가

수술 결과는 다리 및 허리 통증에 대한 VAS(Visual Analog Scale) 점수, JOA(Japanese Orthopaedic Association) 점수, ODI(Oswestry Disability Index) 점수 및 수정된 MacNab 표준 12,15,17을 사용하여 평가되었습니다. 이 지표는 수술 전과 수술 후 2일, 6개월, 12개월 및 24개월에 측정되었습니다.

임상결과

수술을 받은 환자 132명 모두 24개월의 추적 관찰을 성공적으로 마쳤습니다. 수술 전과 후의 점수에는 통계적으로 유의한 차이가 있습니다 (P < 0.001). 수정된 MacNab 기준17에 따르면, 132명의 환자 모두가 최종 추적관찰에서 만족스러운 결과를 보였다. 그림 4 및 그림 5 는 수행된 LE-ULBD의 임상 예를 보여줍니다. 시간 경과에 따른 VAS 점수, JOA 점수 및 ODI 점수의 변화는 표 1 과 그림 6에 나와 있습니다. 그림 7 은 수정된 MacNab 기준에 따른 임상 결과를 보여줍니다.

figure-results-1
그림 1: 프로토콜 개요. 요추 척추관 협착증에 대한 경피적 내시경 편측 접근법 양측 감압술을 묘사한 그림. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 환자 포지셔닝. 환자는 방사선 투과 수술대에서 엎드린 자세로 배치되고 적절하게 구부러집니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 형광투시를 통해 작동하는 캐뉼라의 올바른 배치 확인. (A) 측면 보기 및 (B) 전후 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-4
그림 4: LE-ULBD 절차. (A) (B) 다이아몬드 버와 (C) 내시경 Kerrison Rongeur를 사용하여 층간 창을 확대하는 좌측 L4 층, L5 층 및 인대의 해부학적 구조를 식별합니다. (D,E) 인대(ligamentum flavum)의 두개골 및 꼬리 끝 부분의 식별. (F) 경막낭 및 양측 횡단 신경근의 감압. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: 대표 환자의 수술 전후 MRI 및 CT 스캔. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-6
그림 6: 시간 경과에 따른 VAS, JOA 및 ODI 점수의 변화. 추적 기간 동안 다리 및 등 VAS 점수(A,C), JOA 점수(B) 및 ODI(D)가 크게 개선되었습니다. x축은 시간을 나타내고 y축은 점수를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-7
그림 7: 수정된 MacNab 기준에 따라 평가된 임상 결과. x축은 시간을 나타내고 y축은 점수를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

시간VAS 다리 통증 점수VAS 허리 통증 점수호아오디(ODI)
점수(%)
수술 전6.41 ± 1.336.68 ± 1.4312.44 ± 1.8762.94 ± 9.52
수술 후
2 디2.06 ± 1.121.89 ± 0.8316.69 ± 1.6026.56 ± 6.93
6개 m1.88 ± 1.161.58 ± 0.8816.81 ± 1.8525.89 ± 6.74
12 미터1.78 ± 0.901.26 ± 0.9017.62 ± 2.9125.44 ± 7.29
24 미터1.70 ± 1.101.17 ± 1.0218.53 ± 2.8023.55 ± 7.46
F 값789.4461130.254287.642243.436
P 값P < 0.001P < 0.001P < 0.001P < 0.001
데이터를 (x̄̄ ± s)

표 1: 132명의 환자에 대한 수술 전후 점수.

토론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

경피적 내시경 척추 수술의 점진적인 발전과 내시경 절차에 대한 임상의의 깊은 이해로 인해 내시경 요추 중재술에 대한 치료 적응증은 단순히 요추 추간판 탈출증을 해결하는 것에서 벗어나 LSS의 모든 증상을 포괄하도록 확장되었습니다. LSS에 대한 내시경 관리의 범위에는 협착 감압, 반대측 감압 및 내시경 시각화에 의해 촉진되는 융합이 포함됩니다. 점점 더 많은 연구가 LE-ULBD가 미세 요추 감압 후궁 절제술을 통해 얻은 것과 유사한 결과를 산출한다는 점을 강조합니다. LE-ULBD 기술은 고화질 수술 중 시각화, 최소화된 연조직 외상 및 신속한 수술 후 회복 궤적 12,13,14,15,16,17을 포함한 여러 장점이 있습니다.

LE-ULBD는 중심관 협착증, 외측 오목부 협착증 또는 두 증상의 융합을 해결하기 위해 최적으로 맞춤화되었습니다. 1등급 척추전방전위증1을 앓고 있는 환자들의 경우, LE-ULBD는 외과적 중재로 신중하게 고려될 수 있습니다. 추간공 협착증을 나타내는 증례의 경우, 일반적으로 경추간공 내시경 감압술이 선택되는 방법입니다.

이 절차는 다음과 같은 주요 단계로 구성됩니다. 첫째, 인대가 완전히 제거되기 전에 뼈 감압술을 시행해야 합니다. 인대 플라붐 위에 드릴링하면 부주의한 자궁 절개술로부터 보호할 수 있습니다. 둘째, 박판 감압의 종점은 노출되는 인대(ligamentum flavum)의 두부(cephalad)와 꼬리(caudal) 측면입니다. 셋째, 상관절돌기(superior articular process)를 절단하기 위한 종점은 노출되는 인대(ligamentum flavum)의 외측 가장자리(lateral margin)이다. 이 단계에서 관절 돌기의 절제술은 요추 불안정을 유발할 수 있으므로 1/2을 초과해서는 안 됩니다. 넷째, Kerrison rongeur로 척추경의 내측 가장자리를 탐색하는 것은 횡단 신경근의 감압을 나타내는 중요한 지표입니다. 물론, 신경 감압술의 가장 좋은 종점은 방출 부위에서 화면에 표시된 추간공까지의 신경근의 측면 가장자리입니다. 다섯째, 작업 슬리브를 반대쪽에 삽입할 수 있는 충분한 공간을 확보하기 위해 가시 돌기의 기초를 접지합니다. 마지막으로, 경막과 양측을 가로지르는 신경근이 자유로워질 때 종점에 도달합니다.

우리 코호트 내에서 4명의 환자에서 경막염이 관찰되었지만, 관련 증상을 보인 환자는 없었다. 경막낭 파열을 감지하자마자 즉시 젤라틴 스펀지를 사용하여 경막낭의 손상된 부위를 봉합하고 30분 이내에 수술적 개입을 종료하는 것을 목표로 했습니다. 수술 후 감염은 발생하지 않았습니다. 시간이 지남에 따라 132명의 환자에 대한 VAS(Visual Analog Scale) 점수는 지속적으로 하락한 반면 JOA(Japanese Orthopedic Association) 점수는 상승 추세를 보였으며 Oswestry Disability Index(ODI)도 마찬가지로 감소했습니다. 수술 후 24개월 시점에서, 수정된 MacNab 기준을 사용하여 평가한 치료 효능은 119명의 환자에게 "우수", 나머지13명에 대해 "양호"로 평가되었습니다.

그러나 우리는 본 연구의 본질적인 한계를 인정해야 한다: (1) 이 조사는 후향적이었고 작은 표본 크기로 제한되었다. (2) 단층 협착증 환자에게만 초점을 맞췄기 때문에 결과가 다단계 협착증과 관련된 증례에는 적용되지 않을 수 있습니다. (3) 이 특정 수술 기법을 구현하려면 수술 전 세심한 계획과 LE-ULBD 수술에 대한 깊은 숙지가 필요합니다.

내시경 척추 수술 분야는 초기에는 요추 디스크 퇴행에 초점을 맞추었던 것을 넘어 두개골 격퇴접합부에서 천추에 이르기까지 더 넓은 범위의 척추 병리를 포괄하는 것으로 확장되고 있습니다. 앞으로 우리는 로봇 공학 및 인공 지능 강화 내비게이션과 같은 첨단 기술의 통합이 내시경 척추 수술 영역에 혁신적인 혁신을 가져올 준비가 되어 있을 것으로 기대합니다.

공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자는 밝힐 것이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
케리슨 롱저 Joimax GmbH, 독일 카를스루에
내시경 고속  다이아몬드 버NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, JapanPrimado P200-RA330
내시경 수술 시스템 DeltaJoimax GmbH, Karlsruhe, Germany
고주파 프로브Elliquence LLC, Baldwin, New YorkTrigger-FlexR 양극성 시스템
TrephineJoimax GmbH, Karlsruhe, Germany

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