복강경 우측 후방 절제술의 기술: 글리소니언 접근법과 실질 절제술

요약

여기에서는 복강경 우측 후방 절제술을 수행하기 위한 프로토콜을 제시하며, 두 가지 주요 측면, 즉 유입 제어를 위한 간내 Glissonian 접근 방식과 초음파 수술 흡인기를 사용하는 실질 절제 기술에 중점을 둡니다.

초록

복강경 간 절제술(LLR)은 간 종양의 치료 옵션으로 널리 받아들여져 왔습니다. 그들은 더 적은 출혈, 감소된 상처 통증, 유사한 종양학적 결과로 더 짧은 입원 기간을 포함하여 개방 간 절제술에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. 그러나 간 우측 후방 절제술의 복강경 절제술은 출혈 조절과 수술 부위 시각화의 어려움으로 인해 어려운 상황입니다. 과거에는 복강경 우측 후방 절제술(LRPS)이 아직 탐색 단계에 있었고 2014년 LLR에 대한 제2차 국제 합의 회의에서 정의되지 않은 위험이 있었습니다. 그러나 최근의 기술 발전과 수술 경험의 증가는 LRPS가 안전하고 실현 가능하다는 것을 보여주었습니다. 개복 수술에 비해 입원 기간과 출혈을 줄이는 것으로 밝혀졌습니다. 이 원고는 LRPS와 관련된 단계에 대한 자세한 설명을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 까다로운 시술의 성공에 기여하는 핵심 요소에는 적절한 간 수축 및 노출, 유입 제어를 위한 간내 글리소니언 접근법의 사용, 실질 절개를 위한 '초음파 메스 모방 Cavitron 초음파 수술 흡인기(CUSA)'라는 기술, 우측 간정맥의 조기 식별, 양극성 투열 요법을 사용한 세심한 출혈 제어가 포함됩니다.

서론

복강경 간 절제술은 개복 간 절제술에 비해 출혈 감소, 상처 통증 감소, 입원 기간 단축 등 여러 가지 장점이 있는 것으로 나타났으며, 유사한 종양학적 결과를 유지한다 1,2,3,4. LRPS는 이전에 뿌리 깊은 해부학적 위치와 출혈 조절의 어려움으로 인해 상대적으로 금기 사항으로 간주되었지만 최근의 발전으로 안전성과 타당성이 입증되었습니다 2,5,6,7. 이러한 문제를 극복하기 위해 다양한 전략과 수술 장치가 개발되었습니다. 그러나 LRPS에 가장 적합한 수술 기법과 장치에 대한 합의는 없습니다.

이 글에서는 혈류 조절을 위한 간내 글리소니언 접근법, 실질 절개를 위한 '초음파 메스 모방 Cavitron 초음파 수술 흡인기(CUSA)'라는 새로운 기술, 우측 간정맥의 조기 식별, 양극성 투열 요법을 사용한 세심한 출혈 조절에 중점을 두고 LRPS와 관련된 단계에 대한 자세한 설명을 제공하는 것을 목표로 합니다. Machado et al. 및 Topal et al.은 복강경 간내 글리소니언 접근법의 타당성 및 안전성을 보고했습니다 ^8,9,10. 복강경 기술은 글리소니언 척추경을 해부할 때 향상된 시각화와 정밀도를 제공합니다. 이 접근법은 잔여 간으로 가는 혈류를 유지하여 허혈성 손상의 위험을 줄입니다. 또한 이 접근 방식을 사용하면 절제되는 간 부분을 정확하게 구분할 수 있어 수술을 보다 정확하게 하고 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 권 교수는 2019년 '초음파 메스 모방 CUSA' 기법을^{도입했는데,} 이 기술은 수술 중 출혈과 수술 시간^11,12을 줄이는 것으로 나타났다.

이 연구에서는 프로토콜에서 수행되는 단계를 자세히 설명하기 위해 대표적인 사례를 논의합니다. 환자는 만성 B형 간염 보균자인 54세 남성입니다. 초음파를 선별하는 동안 세그먼트 6에서 간 종괴가 확인되었습니다. 수술 전 삼중단층촬영(CT) 스캔을 실시한 결과, 7절에서 동맥 증강 및 정맥 세척을 동반한 5.7cm의 혈관 과다종양이 발견되었습니다(그림 1). 알파태아단백(AFP) 수치는 2ng/ml였다. Child-Pugh 점수는 5점(A등급)이었습니다. 15분 시점의 인도시아닌 그린 유지율은 7.5%였다. 잔존 간 용적(RLV)은 45%였다. 환자의 간염 상태와 종양의 방사선학적 특징에 근거하여 종괴는 간세포암으로 처리되었습니다. 환자는 오른쪽 간정맥을 포함한 복강경 우측 후방 절제술을 제공받았습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 Kwong Wah Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 수술 전 정밀 검사

1. 삼중 CT 스캔을 확인하여 질병 및 혈관 해부학적 구조의 정도를 평가합니다.
2. 간 기능을 적절하게 평가하기 위해 인도시아닌 그린(ICG) 유지 검사를 수행합니다. 바람직하게는, 환자가 주요 간 절제술을 받기 위해서는 15% 미만의 ICG 유지가 필요하다¹³.
3. 적절한 잔존 간 용적(RLV)을 보장하기 위해 CT 용적 측정을 수행합니다. 간경변성 간에는 40% RLV가 필요하고, 정상 간에는 30% RLV가 필요하다¹⁴.

2. 마취

1. 수술 전 항생제(일반적으로 1.2g의 아목시실린과 클라불란산)를 마취 유도 시 정맥 주사로 투여합니다.
2. 순차 압박 장치와 압박 스타킹으로 심부 정맥 혈전증 예방 수행¹⁵.
3. 동맥선과 중심정맥선을 배치합니다.
4. 낮은 중심 정맥압을 3-8mmHg로 조절합니다¹⁶. 마취과 의사가 이 수술을 합니다.

3. 환자 포지셔닝

1. 다리를 쪼개는 테이블 위에 환자를 Lloyd-Davis 자세로 놓습니다.
2. 그림 2와 같이 수술실을 설정하여 외과의가 환자의 다리 사이에 설 수 있도록 합니다.
   알림: 이 자세를 통해 외과의는 다리 사이에 서서 수술할 수 있으므로 긴 절차 중에 인체공학적 이점을 제공하고 조기 피로를 방지할 수 있습니다.
3. 수술 중 베개를 사용하여 환자를 왼쪽 측면 30° 위치로 들어 올립니다.

4. 항구 위치 삽입 및 복강경

1. 개방 Hasson 기법¹⁷에 의한 제대하 절개로 복강내강으로의 접근을 확립합니다.
2. 그림 3에 표시된 대로 나머지 포트를 배치합니다.
3. 쇄골 중간선을 따라 오른쪽 상단 사분면에 12mm 포트를 배치합니다.
4. 5mm 복강경 보조 포트를 상복부, 전방 겨드랑이 선을 따라 오른쪽 측면, 왼쪽 상부 사분면에 배치합니다.
   참고: 유연한 팁이 있는 복강경은 간의 돔 위를 더 잘 보기 위해 선호됩니다(그림 4).

5. 수술 단계

1. 간 우엽 전체의 가동
   1. 오른쪽 간정맥의 뿌리를 우월하게 노출시킵니다.
      1. 맨 부위가 노출될 때까지 삼각 인대를 완전히 분할합니다.
      2. 오른쪽 간정맥과 중간 및 왼쪽 간정맥의 공통 줄기 사이의 홈을 노출시킵니다.
   2. IVC의 뿌리를 열등하게 노출합니다.
      1. 하복막 부착물을 절개하고 부신을 후복막으로 떨어뜨립니다.
      2. 오른쪽 간정맥의 아래쪽 경계가 보일 때까지 짧은 간정맥과 대정맥을 나눕니다.
2. 간내 글리소니언 접근법을 사용한 우측 후방 척추경 조절¹⁸.
   1. Laennec 캡슐을 손상되지 않은 상태로 유지하면서 Rouviere sulcus를 따라 오른쪽 후방 Glissonian 척추경의 상부 경계를 따라 해부합니다.
   2. 오른쪽 후방 글리소니언 척추경의 아래쪽 여백을 노출시키기 위해 미상돌기를 횡단합니다.
   3. Laennec 캡슐을 손상되지 않은 상태로 유지하면서 Rouviere sulcus를 따라 오른쪽 후방 Glissonian 척추경의 아래쪽 경계를 따라 해부합니다.
   4. 불독 클램프로 오른쪽 후방 척추경을 일시적으로 제어합니다.
3. 허혈선을 따른 횡단면의 결정
   1. 수술 중 초음파(USG)를 수행하여 우측 간정맥의 경과를 확인합니다¹⁹.
   2. 오른쪽 간정맥의 왼쪽 가장자리를 따라 간의 돔에서 초음파 메스(재료 표)로 간 캡슐을 열어 올바른 절개면을 확보합니다.
   3. 허혈선을 따라 횡단선의 나머지 부분을 투열 요법으로 표시합니다.
4. 프링글 기동
   1. 단축된 폴리 카테터²⁰을 사용하여 Huang's Loop에 의한 복강경 프링글 기동을 위한 체내 지혈대를 준비합니다.
5. 실질 횡단
   1. 계획된 횡단선을 따라 초음파 메스로 간 캡슐을 엽니다.
   2. '초음파 메스 모방 CUSA' 기법으로 후속 심부 실질 절개를 수행합니다¹².
      1. 초음파 메스의 양쪽 팔을 열어 두십시오.
      2. 초음파 메스의 활성 블레이드를 사용하여 조직을 해부하십시오.
      3. 최대를 활성화하고 혈관 구조와 평행한 수평 스윙 동작으로 활성 블레이드를 움직입니다.
      4. 실질을 해부하면서 개별 간내 혈관을 노출시키고 그대로 둡니다.
      5. 왼손으로 흡입 장치를 계속 사용하여 수술 부위를 건조하게 유지하십시오.
      6. 초음파 메스로 작은 혈관을 나눕니다.
      7. 큰 혈관이나 척추경 구조물을 플라스틱 클립(Table of Materials) 또는 금속 클립으로 나눕니다.
6. 오른쪽 후방 척추경 절개술
   1. 오른쪽 후방 척추경을 혈관 테이프로 둘러쌉니다.
   2. 혈관 스테이플러로 오른쪽 후방 척추경을 횡단합니다.
7. 오른쪽 간정맥 절개
   1. 혈관 스테이플러로 오른쪽 간 정맥을 횡단합니다.
8. 출혈 조절
   1. 오른쪽 후방 척추경은 실질 절개 중 부분적인 프링글 기동의 한 형태로 일시적으로 제어됩니다. 간내 혈관의 꼼꼼한 해부와 식별은 매우 중요합니다. 문맥과 간정맥을 클립 또는 초음파 메스로 나눕니다.
   2. 출혈을 위해 양극성 투열 요법을 사용하여 수술 부위를 청소하는 동시 석션을 사용합니다.
   3. 이산화탄소 폐복막(15-20mmHg)을 증가시켜 간정맥 출혈을 늦추고 우측 간정맥 출혈과 같은 심각한 출혈에는 체내 봉합사를 사용합니다.
   4. 봉합사를 사용하여 큰 정맥이나 동맥에서 출혈을 확보하십시오.

6. 표본 회수

1. 검체를 비닐 봉지에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 회수합니다.

결과

대표적인 사례의 경우 총 수술 시간은 738분, 추정 출혈량은 400mL였다. 환자는 중환자실에서 2일 동안 간호를 받았습니다. 회복은 순조로웠고, 환자는 수술 후 5일째 되는 날 퇴원했다. 검체에 대한 조직학적 검사에서 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm 크기의 중등도 분화 담관암이 발견되었습니다. 신경 주위 또는 림프 혈관 투과는 없었다. 절제 여백은 14mm였습니다. 미국 암 합동 위원회(AJCC) 병기(8^판 )는 pT1bN0M0이었다. 그는 수술 후 정기적으로 후속 조치를 받았습니다. 후속 프로토콜은 처음 2년 동안 3개월 추적 관찰, 그 이후에는 6개월 추적 관찰입니다. 후속 조치에는 임상 검사, 간 기능 검사 및 혈청 알파태아단백, 6개월 흉부 X선 및 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영이 포함되었습니다. 이러한 모든 세부 정보는 표 1에 나열되어 있습니다. 환자의 첫 번째 수술 후 영상은 그림 1C에 나와 있습...

토론

수술의 중요한 구성 요소에는 유입 조절을 위한 간내 Glissonian 접근 방식, '초음파 메스 모방 CUSA' 실질 절개 기술, 우측 간 정맥의 조기 식별 및 양극성 투열 요법에 의한 세심한 출혈 제어가 포함됩니다.

이 프로토콜의 첫 번째 중요한 단계는 오른쪽 후방 척추경을 식별하고 제어하는 것입니다. 글리소니언 접근법은 개간 수술에서 간외 글리소니언 척추경 조절로 처음 도입되었으며²³ 출혈 감소와 근막 내 접근법보다 더 빠른 것으로 나타났다 24,25,26. 복강경 간 수술의 발전으로 복강경 글리소니언 접근법은 전통적인 유입 조절에 대한 안전하고 효과적인 대안이 되었습니다. Cho et al.은 복강경 간외 Glissonian 접근법이 간절제술에서 실현 가능하고 안전...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
3D 엔도아이 플렉스	올림푸스	LTF-S190-10-3D	유연한 팁 복강경 카메라
5mm ROBI 양극성 그립 펜치	KARL STORZ	38851 ON	비상성, 창호 펜치
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	공압 구동 다중 화재 클립 애플리케이터. 5mm 메탈 클립
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30mm, 탄색	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple 시스템은 단계적 압축과 다양한 높이의 스테이플을 제공하는 계단식 카트리지 페이스가 있습니다. 스테이플 높이 2mm, 2.5mm, 3mm.
엔도 GIA 울트라 유니버설 스테이플러	메드트로닉	EGIAUSTND	놓는 동시에 조직을 횡단하는 조직을 압축하는 수동 스테이플러
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	곡선 팁, 에너지 밀봉 및 해부, 지름 5mm, 길이 36cm
Hem-o-lok 클립 L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	혈관 클립 5– 13mm 크기 범위
Hem-o-lok 클립 ML	Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	혈관 클립 3– 10mm 크기 범위
Hem-o-Lok 폴리머 라이게이션 시스템	Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	수술 중 초음파 검사