간질성 폐 질환 및 말초 폐 병변을 진단하기 위한 경기관지 폐 동결 시술(TBLC)은 고수율 진단 및 안전한 절차입니다. 유연한 기관지경으로 언급된 다양한 적응증에 대해 TBLC를 수행하는 단계별 접근 방식을 설명하며, 이는 TBLC를 수행하는 초보 기관지경 의사에게 도움이 될 수 있습니다.
이 논문에서
요약
초록
경기관지 폐 동결 시술(TBLC)은 간질성 폐 질환(ILD)을 진단하기 위한 비디오 보조 흉부 수술 폐 생검(SLB)의 대안으로 지난 10년 동안 점점 더 많이 시행되고 있는 침습적 절차입니다. TBLC에 대한 지시는 주로 이전의 다학제 팀 논의를 기반으로 달성할 수 없는 경우 특정 ILD 하위 유형을 하위 분류하는 것이었습니다. SLB는 조직학적 진단을 확립하기 위한 황금 표준으로 간주되지만, TBLC는 SLB와 유사한 진단 수율로 인해 분류되지 않은 ILD 환자에서 1차 조직학적 진단 양식으로 점차 제안되고 있지만 사망을 포함한 합병증 측면에서 SLB보다 우수합니다. 최근 몇 년 동안 말초 폐 병변에 대한 방사상 기관지 초음파 (R-EBUS) 및 전자기 항법 기관지 내시경 (ENB) 유도 TBLC도 안전한 절차로 설명되어 겸자 생검에 비해 진단 수율을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 TBLC의 진단 특성은 시술 성능의 품질에 달려 있습니다. 이 기사는 언급된 다양한 적응증에 대해 유연한 기관지경으로 TBLC를 수행하는 단계적 접근 방식을 설명하는 것을 목표로 하며, 이는 TBLC를 수행하는 초보 기관지경 의사에게 도움이 될 수 있습니다.
서론
간질성 폐질환(ILD)은 기관지, 폐포, 결합 조직, 혈액 및 림프관과 같은 간질(interstitium)을 형성하는 모든 폐 실질 구성 요소 중 하나 이상에 영향을 미치는 급성 및 만성 폐 질환의 그룹을 구성합니다. 희귀 질환임에도 불구하고 ILD의 200개 이상의 다양한 하위 유형은 임상적, 방사선학적, 세포조직학적 특성이 다른 이질적인 질병 범주를 나타냅니다. ILD는 일반적으로 염증, 섬유증 또는 이 둘의 조합으로 나타나며, 이는 환자가 일반적으로 느끼는 마른기침, 운동 시 호흡곤란, 피로와 같은 증상의 근본 원인입니다 1,2.
ILD는 특발성 간질성 폐렴(IIP), 병인이 알려진 간질성 폐렴(예: 결합 조직 질환, 간질성 폐질환, 약물 유발성 ILD 및 업무 관련 진폐증), 육아종성 간질성 폐렴(예: 유육종증 및 과민성 폐렴) 및 고아 ILD(예: 다발성 낭포성 폐질환 및 호산구성 폐렴)로 분류됩니다.1. 이러한 분류 및 추가 진단 하위 유형은 최적의 치료 및 후속 조치를 결정하고 예측을 가능하게 하는 데 기본이 됩니다. 그러나 진단 퍼즐이 까다로울 수 있으므로 다학제 팀 논의(MDD)를 기반으로 얻은 흉부 고해상도 컴퓨터 단층 촬영(HRCT), 폐 생리학 및 자가면역학으로 사용 가능한 임상(기억 상실, 성향 및 잠재적 노출 포함) 및 준임상 정보를 해석하는 것이 권장됩니다 3,4,5. 신뢰할 수 있는 MDD 진단을 받을 수 없는 경우6,7, 경기관지 폐 동결 시각시각(TBLC)을 사용하여 확실한 ILD 아형 진단의 가능성을 높이기 위한 조직학적 샘플링을 실시할 수 있습니다8,9. 선별된 환자에서 TBLC는 비디오 보조 흉부 수술 폐 생검(SLB)에 가까운 진단 정확도를 가진 안전한 침습적 시술로 간주되며, 이는 여전히 조직학적 ILD 진단의 조직학적 황금 표준으로 간주되고 있습니다 10,11,12,13,14. TBLC 절차는 체계적인 기관지 내시경 검사로 수행되며, 조직학적 샘플링을 위해 특수 cryoprobe를 적용하고 권장되는 형광 투시 안내를 제공합니다. TBLC는 MDD 환경을 사용하는 3차 ILD 센터에서 시행하는 것이 좋으며, TBLC 합병증 관리에 익숙한 중재적 폐 전문의가 TBLC 전문 지식을 갖춘 전담 센터에서 교육을 받은 것이 좋습니다 9,10,11,15,16,17.
TBLC는 또한 ILD 진단을 위해 요골 기관지 초음파 (R-EBUS)과 결합하는 절차로 최근 주목을 받고 있습니다18, 19. 또한, TBLC는 말초 폐 병변(PPL)을 진단하기 위해 R-EBUS 및 전자기 항법 기관지경(ENB)과 결합되어 기존의 경기관지 겸자 생검과 비교할 때 진단 수율을 향상시켰습니다20,21. 그러나 PPL 진단에 대한 이 비교적 새로운 접근 방식은 아직 표준 절차로 구현되지 않았으므로 이 특정 영역에서 추가 증거가 필요합니다. 본 보고서의 목적은 언급된 적응증에 대한 임상 환경에서 유연한 기관지경으로 TBLC를 수행하는 단계적 접근 방식을 설명하는 것입니다.
프로토콜
저자는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 연구를 수행하는 두 개의 덴마크 TBLC 센터(오덴세 대학 병원 및 오르후스 대학 병원) 출신입니다. 이 연구는 본질적으로 관찰적이었기 때문에 윤리적 승인은 필요하지 않았다. 연구 목적으로 포함된 모든 환자는 서면 동의서를 제출했습니다. TBLC 컨덕턴스에 대해 설명된 단계적 접근법은 유연한 기관지경의 사용과 관련이 있으며 국제 지침의 권장 사항, 전문가 성명, 최신 검토 및 두 TBLC 센터 9,10,11,15,16,17,22,22,23,24의 경험을 결합한 것을 기반으로 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.,25.
1. PreTBLC 고려 사항
- 폐 전문의와 방사선 전문의가 참여하는 선행 MDD에서 HRCT, 생화학 및 자가면역학의 정보를 통합한 후 신뢰할 수 있는 ILD 진단을 확립할 수 없는 환자에서 정당화되는 TBLC가 적응증이 있는지 확인하십시오.
- 표 1에 기술된 금기 사항을 피하여 적절한 환자를 선택하십시오.
| 상대적 금기 사항 | 절대 금기 사항 |
| 강제 폐활량(FVC) < 예측 값의 50% | 혈소판 감소증 < 50 x 109/L 또는 INR > 1.5 |
| 폐용 일산화탄소(DLCO)의 확산 용량 < 예측값의 35% | 교정되지 않은 출혈 체질 |
| 수축기 폐동맥압 > 50mmHg(예: 심초음파에 근거한 추정치) | 폐 기능이 손상된 환자의 합병증 위험 증가로 인한 점진적 및 임상적 쇠퇴 |
| 체질량 지수 > 35kg/m2 |
표 1: TBLC에 대한 금기 사항. TBLC 전도도에 대한 상대적 및 절대적 금기 사항. 약어 : TBLC = 경기관지 폐 cryobiopsy.
2. PreTBLC 준비
- HRCT와 흉부 방사선 전문의의 제안을 검토하여 방사선 질환 발현에 따라 어떤 기관지 분절(BS) 조직학적 검체를 가장 잘 접근할 수 있는지 계획합니다.
- TBLC 성능 전에 시스템이 작동하는지 테스트합니다.
- 설정 패널에서 가스(이산화탄소(CO2) 또는 아산화질소(NO)) 탱크 용량 버튼을 눌러 실린더 내 가스의 부피를 확인합니다.
- 크라이오프로브를 트레이에 놓고 페달 풋스위치를 5-10초 동안 누르면서 프로브를 관찰합니다. 프로브 끝에서 제대로 작동하고 있음을 나타내는 얼음 공을 찾습니다(그림 1).
- TBLC에서 전신 마취(GA) 또는 심부 진정제를 사용하고 출혈 위험을 줄이기 위해 0.5-1g의 트라넥삼산으로 사전 투약을 고려하십시오.
- 7.5-8.5mm 크기의 특수 이중 내강 기관내관(ETT)을 기관에 배치합니다.
참고: ETT에는 환자가 인공호흡을 하는 동안 기관지경에 접근할 수 있는 주 채널이 있으며 기관지 차단 카테터의 작동 채널 역할을 하는 작은 측면 채널이 있습니다.- 기침을 줄이기 위해 국소 마취제(예: 리도카인 스프레이 10%)를 지속적으로 분사합니다. 3.5단계도 참조하십시오.
그림 1: 사용 가능한 TBLC 장비를 나타내는 얼음 공. 페달은 탱크에서 CO2 가스 확산을 활성화하고 동결을 유도합니다. 이것은 제대로 작동하는 경우 cryoprobe의 끝에 얼음 공이 나타나는 물에서 테스트됩니다. 약어 : TBLC = 경기관지 폐 cryobiopsy. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
3. TBLC 컨덕턴스
- ETT를 통해 유연한 기관지경을 도입하고 기관지경 시술을 수행합니다.
알림: 일부 TBLC 센터에서는 기관을 삽관하기 위해 단단한 기관지경이 사용됩니다. 단단한 기관지경으로 기관을 삽관하면 유연한 기관지경이 단단한 기관지경을 통과할 수 있습니다.- 기관지경의 작업 채널을 통해 선택한 BS에 유연한 cryoprobe를 도입합니다.
참고: cryoprobe는 일회용 프로브(1.1, 1.7 및 2.4mm)와 재사용 가능한 프로브(1.9 및 2.4mm)로 발생합니다. - 형광투시법을 사용하여 cryoprobe의 끝이 선택한 BS에 해당하는 흉벽에서 약 10mm 떨어져 있는지 확인합니다(그림 2).
- 이중 내강 ETT의 측면 채널에 기관지 차단 카테터(예: Fogarty 풍선)를 삽입하고 선택한 BS 골에 배치합니다(그림 3).
- 기관지 차단 카테터를 팽창시켜 풍선과 관련하여 원위에서 발생할 수 있는 잠재적인 출혈에 대한 배치 및 막힘의 적절성을 평가합니다(그림 4).
- 풍선이 잘 배치된 경우 기관지 차단 카테터를 수축시킵니다.
- 기관지 차단 카테터를 완두콩으로 고정하여 풍선의 위치를 고정합니다.
- 각 ETT와 그 측면 채널에 소량의 리도카인 스프레이 또는 식염수를 사용하여 ETT의 크라이오프로브와 ETT의 측면 채널에 있는 풍선 카테터의 도입으로 인해 발생하는 마찰을 줄입니다.
- 3.1.1-3.1.3 단계가 만족스럽게 수행되면 냉동 프로브 크기에 따라 3-6초 동안 동결 페달을 밟아 Joule-Thompsons 법칙을 활용하여 폐 실질 조직을 CO2 의 경우 약 -45-79°C, NO의 경우 -89°C로 동결합니다.
- 동결 페달을 누른 상태에서 동결 프로브가 포함된 유연한 기관지경을 한 번의 빠른 동작으로 후퇴시켜 동결을 계속하고 후퇴 중에 생검이 떨어지는 것을 방지합니다.
- 3.1.5단계에서 설명한 조작 중에 기관지 내시경 의사가 아닌 다른 사람이 풍선을 부풀린 상태로 유지하여 잠재적인 출혈을 통제하기 위해 선택한 BS 골의 원위부 생검 부위를 차단하도록 합니다.
- 기관지경의 작업 채널을 통해 선택한 BS에 유연한 cryoprobe를 도입합니다.
- 동일한 엽에서 두 개의 BS에서 최소 2개의 생검을 얻을 때까지 3.1.6단계를 계속합니다.
- 생검을 식염수에 넣고 모든 생검을 얻었을 때 포름알데히드(4%)로 고정합니다(그림 5).
- MDD 전에 병리학적 검사를 위해 생검을 보냅니다.
그림 2: 형광투시법. 형광투시법은 동결 전에 cryoprobe의 올바른 배치를 보장하는 데 사용됩니다. 크라이오프로브의 끝은 드럼스틱(검은색 화살촉)의 머리로 나타납니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 기관내관. 이중 발광 기관내관(녹색 화살표)은 기관지경을 통해 기도에 접근할 수 있도록 하고 동시에 측면 채널(빨간색 화살표)에 풍선 카테터를 삽입하여 출혈을 제어합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 풍선 카테터의 팽창. 경기관지 폐 동결 검사(transbronchial lung cryobiopsy)를 수행한 후 풍선의 원위가 엽의 다른 부분으로 분포하는 잠재적인 출혈을 방지하고 막힘을 보장하기 위한 풍선 카테터의 팽창. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 생검. 경기관지 폐 동결 검사는 포름알데히드에 고정하기 전에 차가운 식염수에 넣습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
4. PostTBLC 절차
- 각 생검 후 기관지경을 BS에 다시 삽입하고 풍선을 수축시켜 출혈이 발생하는지 관찰합니다.
- 출혈이 관찰되면 풍선을 다시 부풀립니다(그림 6). 풍선이 올바른 위치에 있고 BS를 막으면 출혈이 멈출 때까지 몇 분 동안 기다린 다음 TBLC 절차를 계속합니다.
- 4.1.1. 단계 후에도 출혈이 계속 관찰되면 얼음처럼 차가운 식염수를 풍선 원위부에 설치합니다.
- 4.1.2 단계 후에도 출혈이 계속되는 경우. 또는 혈액이 다른 BS로 흘러 들어가는 풍선 실패, 흡입, 아드레날린이 있거나 없는 기관지 내 투여된 얼음처럼 차가운 식염수 및 트라넥삼산의 조합을 사용하십시오.
- 응고된 혈액이 기도를 막는 경우, 크라이오프로브를 사용하여 크라이오프로브의 끝을 혈전으로 얼린 후 ETT를 통해 위로 밀어 넣어 기도를 다시 엽니다.
- 출혈이 조절되지 않는 경우, ETT를 생검되지 않은 폐의 인공호흡과 출혈이 있는 폐의 주요 기관지를 모두 막을 수 있는 것으로 변경하고 환자를 중환자실로 이송합니다.
- TBLC 후 집속 폐 초음파(FLUS)를 실시하고, 환자는 의인성 기흉(PTX)의 징후를 확인하기 위해 진정제를 투여받고 있습니다.
- FLUS 관찰 결과 PTX 확률이 높은 것으로 나타난 경우 피그테일 카테터(Fr 7-16)와 함께 FLUS 유도 흉막 배액관을 삽입하는 것이 좋습니다. FLUS가 PTX의 크기가 급격히 증가하고 있음을 나타내는 경우, 특히 환자의 임상 상태가 악화되고 있는 경우 흉막 배액이 표시됩니다.
- FLUS에서 작은 PTX가 발견되고 환자가 임상적으로 안정된 경우 발관을 5-10분 연기합니다. 이후 PTX 크기가 진행되거나 환자가 임상적으로 불안정해지면 발관 전에 흉막 배액관을 삽입하십시오.
- PTX 또는 PTX 크기의 진행에 대한 징후가 없고 환자가 임상적으로 안정적인 경우 4.2단계 또는 4.2.2단계 후에 환자를 발관합니다.
- TBLC 후 회복실에서 환자를 관찰합니다. 임상적으로 안정적인 환자가 퇴원하기 직전에 반복적인 FLUS 또는 흉부 X-레이를 통해 후기 발병 PTX가 나타나지 않는지 확인합니다.
- 다음 MDD에서 생검의 조직학적 특성의 제시에 대해 호흡기 전문의, 방사선 전문의, 병리학자와 함께 다른 세부 사항과 함께 논의하여 진단 확률이 높은 ILD 하위 유형을 결론지을 수 있습니다.
- 외래 환자 클리닉에서 4.5단계의 MDD 결론을 환자에게 알리고 잠재적인 치료 및 후속 조치를 계획합니다.
그림 6: 경미한 출혈. 경기관지 폐 동결 검사(이 경우 경미한 출혈)를 수행한 후 출혈이 관찰되는 경우, 수축을 다시 시도하기 전에 풍선 카테터를 몇 분 동안 팽창 상태로 유지해야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
5. PPL 진단을 위한 R-EBUS 및 ENB와 함께 TBLC
- 말초 폐 병변의 위치를 탐색하고 확인합니다.
- 형광투시법의 안내에 따라 확장된 작업 채널에 1.1mm cryoprobe를 삽입합니다.
- 동결 프로브의 팁을 방사형 EBUS 프로브의 위치와 일치시킵니다.
- 4-8초 동안 동결 페달을 밟습니다.
- 동결 페달을 누른 상태에서 확장된 작업 채널을 통해 한 번의 빠른 동작으로 크라이오프로브를 후퇴시키면 계속 얼어붙고 후퇴하는 동안 생검이 떨어지는 것을 방지할 수 있습니다.
- 크라이오프로브가 후퇴하는 동안 기관지경과 확장된 작업 채널을 제자리에 유지합니다.
- 충분한 수의 생검을 얻을 때까지 5.2-5.4단계를 반복합니다.
- 3.3 및 3.4 단계에서 설명한 대로 생검을 처리합니다.
결과
두 TBLC 센터의 저자들의 관찰에 기초하여, 유연한 기관지경을 사용한 TBLC에 대한 설명된 단계적 절차는 선행 MDD에도 불구하고 아직 진단되지 않은 ILD 아형을 가진 잘 선택된 덴마크 환자에서 조직학적 샘플링을 허용했습니다. 이러한 코호트의 상세한 관찰 결과는 최근에 발표된 두 건의 연구에서 보고되었으며,23,25 및 표 2에 요약된 첫 번째 저자의 중심에 대해 보고되었습니다.
| 생검 위치 | |
| ML, 해당 (%) | 2 (14.2) |
| RLL, 해당 (%) | 125 (88.7) |
| LLL, n(%) | 15 (10.6) |
| 출혈 | 141 (100.0) |
| 마이너, n(%) | 118 (83.7) |
| 보통, n(%) | 23 (16.3) |
| 심각, n(%) | 0 (0.0) |
| 기흉, n(%) | 21 (14.9) |
| + 흉막드레인, N(%) | 14 (9.9) |
| 30일 사망률, n(%) | 2 (1.4) |
| 조직학적 진단, n(%) | 101 (75.2) |
| MDD 기반 진단, n(%) | 124 (87.9) |
표 2: 덴마크의 한 TBLC 센터에서 관찰한 TBLC 관측 결과. 총 141건은 TBLC가 더 많은 엽에서 시행된 환자에 의한 것이었습니다. 데이터는 숫자(n 및 N)와 백분율(%)로 표현됩니다. 관찰 결과는 Davidsen et al.23에서 발췌한 것으로, Creative Common License(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)와 일치합니다. 약어: LLL = 왼쪽 하엽; ML = 중간 엽; RLL = 오른쪽 하엽; OUH = 오덴세 대학 병원; TBLC = 경기관지 폐 냉동 작동시; MDD = 다학제 팀 토론.
환자와 관련된 시술 불내성(예: 기침)을 줄이기 위해 전신 마취와 이완을 사용했지만, 중요한 것은 중재적 기관지경 의사의 TBLC 전도도를 더 쉽게 만들고 이중 광강 ETT의 도입을 허용했습니다. HRCT를 검토한 결과, 방사선학적 ILD 징후와 TBLC가 적절하게 수행되어야 하는 부위에 대한 신뢰할 수 있는 인상을 받았습니다. TBLC에서 가장 높은 진단 수율을 달성하고자 합니다. 두 TBLC 코호트23,25 모두에서, 우세한 생검 부위는 88.0-88.7%의 사례에서 우세한 생검 부위였다. 형광투시법을 사용함으로써, 우리는 시술 관련 합병증의 위험을 줄이기 위해 흉막과 폐혈관에 대한 근사치와 관련하여 프로브 배치 중 주의를 기울였습니다.
또한 Fogarty 풍선을 통해 생검 부위의 잠재적인 출혈을 관리하고 통제할 수 있어 출혈이 다른 BS로 퍼지지 않도록 할 수 있었습니다. 오덴세와 오르후스 코호트의 경우, 중등도의 출혈(2분 이상 필요한 차가운 식염수 및/또는 포가티 풍선의 필요 및/또는 트라넥삼산 보충 사용으로 정의됨)이 각각 16.3% 및 21.0%의 유병률로 관찰되었습니다. 기본적으로, 우리는 오덴세와 오르후스 코호트에서 각각 87.9%와 82.0%의 MDD를 기반으로 허용 가능하고 높은 진단 수율을 얻을 수 있도록 최소 4번의 생검을 진행했습니다. FLUS는 잠재적인 PTX를 확인하기 위한 postTBLC 절차로 사용되었으며 오덴세에서 4/19(21%), 오르후스24에서 19/70(27%)에서 검출되었습니다. 흉막 배출 의존성 PTX의 유병률은 오덴세에서 14.9%, 오르후스에서 20.0%였다. 오덴세와 오르후스의 90일 사망률은 각각 1.5%와 0.4%였다.
프로토콜 섹션 5에 설명된 단계에 따라, 기관지경을 제거하고 탐색 과정을 반복하지 않고 표적 병변에서 PPL 환자의 조직 샘플을 얻었습니다. 1.1mm cryoprobe로 수집한 생검은 ILD 진단에 필요한 생검보다 작았습니다. 그러나 더 작은 생검은 확장된 작업 채널을 통해 생검으로 프로브를 후퇴시키고 동시에 기관지경의 위치를 유지할 수 있었습니다. 경미한 생검으로 출혈 위험이 낮을 것으로 예상되었으며, BS의 기관지경으로 출혈을 안전하게 관리하기가 더 쉬웠습니다. 이 프로세스를 통해 GA, ETT 또는 기관지 차단제를 사용하지 않고 TBLC를 수행할 수 있었습니다.
토론
TBLC에 대한 적응증에 관계없이, TBLC의 진단 특성은 시술 수행의 질과 시술을 받기 위해 선택된 기준에 따라 달라집니다. 이는 표준화된 TBLC 절차를 수행하는 데 필요한 역량을 습득하기 위해 공식적이고 인증된 교육 프로그램을 구현하는 것이 권장된다는 점을 강조합니다. 현재 공식적인 TBLC 교육을 받을 수 없다는 사실에도 불구하고, ILD에 대한 TBLC에 대한 최근 유럽호흡기학회(European Respiratory Society) 가이드라인에 따르면 TBLC를 시행하는 중재적 폐질환 전문의는 진단 수율을 높이고 합병증의 위험을 줄이기 위해 공식 교육을 받아야 하며, 출혈 및 의인성 PTX 9 등의 측면에서 이를 관리할 수 있어야 합니다. 현재로서는 이러한 교육 프로그램이 근거 부족으로 인해 정의되거나 개발되지 않았습니다. 그러나 TBLC 분야의 여러 전문가들은 만장일치로 ILD에 대한 지식과 합병증 관리를 포함한 TBLC의 기술적 측면에 대한 지식과 MDD 및 흉부 외과 전문 지식에 접근할 수 있는 전문 센터에서 시술을 수행할 것을 권장했습니다 8,11,17,26,27.
이 절차는 가장 안전한 방법으로 조직학적 샘플링을 보장하고 잠재적인 절차 관련 합병증의 위험을 줄이기 위해 특정 사전 절차 기준을 고려한다고 가정합니다17. 그러나 TBLC에 대한 선택 기준은 센터마다 약간 다를 수 있으며(예: 일산화탄소에 대한 폐의 확산(DLCO) 35%에서 40% pred) 일부 코호트는 다른 코호트보다 경미한 합병증에도 더 취약할 수 있습니다23,25. 또한, 시술 관련 변수(예: 마취 접근법, 프로브 크기 및 동결 시간)의 선택은 다양할 수 있으며 다른 연구 코호트에서 비교할 때 합병증 및 사망률과 관련된 관찰 해석에 편향을 일으킬 수 있습니다. 다시 말하지만, 이를 위해서는 표준화가 필요합니다.
환자의 폐 해부학적 구조가 다르며 기관지와 분절 기관지가 급격히 구부러지는 경향이 있는 환자에서는 사전 절차로 선택한 생검 부위에 따라 적절한 프로브 배치에 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 경우, 프로브 배치를 위한 여러 번의 시도가 수행될 수 있으며, 때로는 다른 생검 부위를 선택해야 할 수도 있습니다. 이 잘 알려진 문제는 상대적으로 단단한 프로브로 인해 발생합니다. 반대로, 풍선 카테터에는 탈착식 탐침이 있지만 이동성이 뛰어나 탐색하기가 어렵습니다. 이 경우, 기관지경을 단독으로 사용하거나 크라이오프로브를 약간 확장한 상태로 사용하여 풍선을 선택한 BS로 안내하거나 누를 수 있습니다. 어려운 경우, 특히 상엽을 표적으로 하는 경우, 기관지 차단제를 오른쪽 BS로 부드럽게 유도하거나 삽입하기 전에 부드럽게 구부리기 위해 생검 겸자를 사용하는 것이 때때로 도움이 될 수 있습니다. 크라이오프로브의 뻣뻣한 팁을 말단으로 밀면 PTX의 위험이 있으므로 크라이오프로브를 전진시키는 동안 주의해야 합니다. 저항이 느껴지면 추가 진행을 중단해야 하며, 이는 내장 흉막의 침투를 피하기 위해 직접적인 형광 투시 유도 하에 냉동 프로브를 도입하는 것이 정당합니다. 그러나 출혈에 대한 예방 조치도 중요한데, 특히 프로브 크기 및 생검 횟수 증가와 관련된 PTX의 위험이 증가하기 때문에28.
SLB는 ILD 진단의 황금 표준으로 간주되지만, 보다 최근의 연구에서는 TBLC가 출혈 및 PTX와 같은 합병증과 관련하여 안전하고 비용 효율적인 외래 환자 중재 절차이며 ILD 13,27,29,30,31 평가에서 SLB와 TBLC 간의 높은 진단 일치도를 제공한다는 일관된 증거를 확립했습니다. 이는 또한 체계적인 검토를 통해 결론을 내렸으며, 이는 최근 업데이트된 특발성 폐섬유증(IPF)에 대한 지침에서 SLB에 대한 대체 ILD 진단 양식으로 TBLC를 권장하게 되었습니다27,32. 또한, TBLC는 시술 후 30일 사망률(즉, TBLC의 경우 0.6% 대 SLB의 경우 1.7%)과 관련하여 SLB를 선호합니다8. 이에 따라, TBLC는 TBLC에 대한 전문 지식과 ILD MDD에 대한 접근성을 갖춘 3차 ILD 센터에서 분류할 수 없는 ILD를 가진 잘 선택된 환자를 위한 첫 번째 조직학적 샘플링 방법으로 점점 더 간주되고 있습니다 8,12,13,23,25,31,33 . 이러한 적응증은 두 개의 TBLC 센터에서도 경험한 징후이며, 합병증, 사망률 및 진단 수율에 대한 관찰은 43개 연구에서 나온 진단 수율과 안전성을 평가한 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타 분석의 결과와 유사하다8. TBLC의 사용을 더욱 뒷받침하기 위해 일부 연구에서는 ILD19가 의심되는 환자의 바닥 유리 불투명도 병변을 특히 표적으로 삼는 추가 도구로 R-EBUS 유도 TBLC를 제안했습니다. ILD 진단에서 이러한 두 가지 방법을 결합하는 것은 TBLC 단독으로 사용하는 것보다 시간이 더 많이 소요될 수 있지만, 관찰에 따르면 R-EBUS를 동시에 사용하면 출혈 위험이 크게 감소할 뿐만 아니라 R-EBUS는 기관지 내시경 의사가 대표 생검을 얻는 데 유용한 보조 도구로서 진단 정확도가 최대 92.5%인 것으로 보고되었습니다18,19, 34. TBLC에 R-EBUS를 첨가한 결과는 유망해 보이지만, 이에 대해서는 비교 임상시험에서 추가 조사가 필요하다34.
인구 통계학적 발전으로 인해 진단 과정에서 TBLC에 대한 접근성 및 필요성 증가를 요구하는 ILD 발병률이 이미 관찰되고 있으며,35 이는 TBLC 절차에 대한 올바른 적응증 및 지식의 필요성과 TBLC 절차의 체계적인 전도성 9,17,26을 약화시킵니다. 파일럿 연구에서 Kronborg-White 등은 이전에 ILD 진단을 위해 ENB와 TBLC를 결합하는 것이 가능하다는 것을 보여주었습니다. 그러나 이것이 진단 수율을 높이고 추가적인 침습적 진단을 감소시킬 수 있다는 확실한 증거는 부족하다36. 컨포칼 레이저 내시경(CLE)은 기관지경을 통해 적용하여 섬유성 ILD와 호환되는 섬유화 부위를 시각화할 수 있는 고해상도 방식이며 향후 형광투시법을 대체할 수 있습니다. 한 연구에서는 CLE가 TBLC 시술 중 형광투시법의 유망한 실시간 대안이라고 결론을 내렸지만, 생검의 질 향상 및 합병증 유병률 감소와 관련하여 전향적 연구에서는 이에 대한 추가 조사가 이루어지지 않았다37. 또한, RNA 염기서열분석에 의한 조직 전사체 분석을 사용하여 TBLC에 추가된 면역조직화학 및 게놈 분류기(GC) 검사는 조직학적 일반 간질성 폐렴(UIP)과 높은 특이성을 가진 비UIP를 구별하는 유망한 결과를 보여주었습니다 38,39,40. UIP의 특성화 및 예측과 관련된 GC의 가용성은 진행성 섬유성 ILD(예: IPF)의 진단 신뢰도를 높이는 것으로 보입니다39,41. 따라서 ILD의 진단 수율을 개선하기 위한 향후 새로운 조직학적 기술과 방식은 더욱 개발될 것으로 예상됩니다42,43.
PPL을 대상으로 하는 경우, R-EBUS 및 ENB 유도 TBLC의 유용성은 최근 안전한 절차로 설명되고 있습니다. 발표된 논문은 거의 없지만, 연구에 따르면 TBLC를 사용하면 겸자만 사용하는 것에 비해 진단 수율이 높아진다고 한다 20,21,44. 안전성에 대한 데이터는 아직 부족하지만, 이 논문에 기술된 방법을 사용한 1건의 연구에서는 PTX가 없고 중재가 필요 없는 경미한 출혈만 보고되었다20. 전반적으로 이 분야는 증거가 부족하여 초기 단계에 있으며 추가 설명이 필요합니다.
요약하면, TBLC는 선행 임상 및 준임상 정보를 기반으로 신뢰할 수 있는 진단을 내릴 수 없는 잘 선택된 환자에서 ILD 아형 진단을 위한 1차 조직학적 절차로 점차 제안되고 있습니다. 이 권장 사항은 TBLC의 높은 진단 수율과 안전성 프로파일이 SLB에 비해 합병증 및 사망률의 유병률이 낮기 때문입니다. 절차는 인증을 받은 후 TBLC에 대한 전문 지식을 갖춘 중재적 폐 전문의가 수행해야 합니다. 그러나 현재까지 인증된 TBLC 교육 프로그램은 개발되지 않았습니다. PPL을 샘플링하기 위해 TBLC를 사용하는 것은 그 사용을 뒷받침하는 증거가 거의 없습니다. 그러나 지금까지 발표된 몇 가지 연구에서는 겸자에 비해 진단 수율이 높고 안전성이 우수하다고 시사합니다. 본 센터의 제한적이고 발표되지 않은 경험에 따르면 TBLC는 실현 가능하며 GA에 접근하지 않고 기관지경 환경에서 PPL 위치에 이미 사용된 ENB 및 R-EBUS와 같은 기존 양식과 결합할 수 있습니다. 그러나 이 절차는 아직 실험 단계이며 진단 수율 및 안전성에 대한 추가 증거가 매우 보증됩니다.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
저자는 이 기사의 수치를 준비하는 데 도움을 준 덴마크 오덴세 대학 병원의 기관지경 병동의 흉부외과 및 마취과 직원들에게 감사의 뜻을 전합니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 용 "굴뚝" | |||
| CO2 가스통 어댑터 | |||
| CO2 가스 탱크 | Erbe Erdo | ||
| 내시경 기둥 기관내시경 튜브 | |||
| , 크기 7.5-8.5mm | Erbe | ||
| Erbecryo 페달 풋스위치 | Erbe | ||
| Erbecryo2 워크스테이션 | Erbe | ||
| 플렉시블 기관지경 | |||
| 플렉시블 가스 호스 | Mediland | ||
| Flexible single-use cryoprobe, OD 1.1 mm | Erbe | ||
| Flexible single-use cryoprobe, OD 1.7 mm | Erbe | ||
| Flexible single-use cryoprobe, OD 2.4 mm | |||
| Fluoroscope | |||
| 폐쇄 시스템의 포가티 풍선 카테터 | |||
| 포르말린 안경 폐쇄 시스템 | |||
| NaCl 포함 포 | |||
| Pean Fogarty 풍선 | |||
| 멸균 일회용 컵 | |||
| 멸균 흡입 튜브 | |||
| 멸균 핀셋 | |||
| Fogarty 풍선 팽창 / 수축 | |||
| 형광경 | |||
| Fogarty 풍선 주사기 | |||
| 기관 흡입 | |||
| 초음파 기계 | Erbe | ||
| 밸브 생검 용 샤넬 | |||
| 흡입 덕트 |
참고문헌
- Travis, W. D., et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 188 (6), 733-748 (2013).
- Ruaro, B., et al. Editorial: Pulmonary fibrosis: One manifestation, various diseases. Frontiers in Pharmacology. 13, 1027332(2022).
- Lamas, D. J., et al. Delayed access and survival in idiopathic pulmonary fibrosis: a cohort study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 184 (7), 842-847 (2011).
- Tomassetti, S., Piciucchi, S., Tantalocco, P., Dubini, A., Poletti, V. The multidisciplinary approach in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: a patient case-based review. European Respiratory Review. 24 (135), 69-77 (2015).
- Walsh, S. L. F., et al. Multicentre evaluation of multidisciplinary team meeting agreement on diagnosis in diffuse parenchymal lung disease: a case-cohort study. Lancet Respiratory Medicine. 4 (7), 557-565 (2016).
- Ryerson, C. J., et al. A standardized diagnostic ontology for fibrotic interstitial lung disease. An International Working Group perspective. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 196 (10), 1249-1254 (2017).
- Cottin, V., et al. Integrating clinical probability into the diagnostic approach to idiopathic pulmonary fibrosis: An International Working Group perspective. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 206 (3), 247-259 (2022).
- Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review. 31 (166), 210280(2022).
- Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. European Respiratory Journal. 60 (5), 2200425(2022).
- Colella, S., Haentschel, M., Shah, P., Poletti, V., Hetzel, J. Transbronchial lung cryobiopsy in interstitial lung diseases: best practice. Respiration. 95 (6), 383-391 (2018).
- Hetzel, J., et al. Transbronchial cryobiopsies for the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases: expert statement from the Cryobiopsy Working Group on safety and utility and a call for standardization of the procedure. Respiration. 95 (3), 188-200 (2018).
- Ravaglia, C., Poletti, V. Transbronchial lung cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 28 (1), 9-16 (2022).
- Troy, L. K., et al. Diagnostic accuracy of transbronchial lung cryobiopsy for interstitial lung disease diagnosis (COLDICE): a prospective, comparative study. Lancet Respiratory Medicine. 8 (2), 171-181 (2020).
- Ruaro, B., et al. Transbronchial lung cryobiopsy and pulmonary fibrosis: A never-ending story. Heliyon. 9 (4), e14768(2023).
- Lentz, R. J., Argento, A. C., Colby, T. V., Rickman, O. B., Maldonado, F. Transbronchial cryobiopsy for diffuse parenchymal lung disease: a state-of-the-art review of procedural techniques, current evidence, and future challenges. Journal of Thoracis Disease. 9 (7), 2186-2203 (2017).
- Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
- Avasarala, S. K., Wells, A. U., Colby, T. V., Maldonado, F. Transbronchial cryobiopsy in interstitial lung diseases: State-of-the-art review for the interventional pulmonologist. Journal of Bronchology Interventional Pulmonology. 28 (1), 81-92 (2021).
- Abdelghani, R., Thakore, S., Kaphle, U., Lasky, J. A., Kheir, F. Radial Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Cryobiopsy. Journal of Bronchology Interventional Pulmonology. 26 (4), 245-249 (2019).
- Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: a multicentre prospective study. BMJ Open Respiratory Research. 8 (1), e000826(2021).
- Benn, B. S., Gmehlin, C. G., Kurman, J. S., Doan, J. Does transbronchial lung cryobiopsy improve diagnostic yield of digital tomosynthesis-assisted electromagnetic navigation guided bronchoscopic biopsy of pulmonary nodules? A pilot study. Respiratory Medicine. 202, 106966(2022).
- Ankudavicius, V., Miliauskas, S., Poskiene, L., Vajauskas, D., Zemaitis, M. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy guided by radial endobronchial ultrasound and fluoroscopy in the radiologically suspected lung cancer: A single institution prospective study. Cancers. 14 (6), 1563(2022).
- Ravaglia, C., et al. Transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease: Comparison between biopsy from 1 segment and biopsy from 2 segments - diagnostic yield and complications. Respiration. 93 (4), 285-292 (2017).
- Davidsen, J. R., Skov, I. R., Louw, I. G., Laursen, C. B. Implementation of transbronchial lung cryobiopsy in a tertiary referral center for interstitial lung diseases: a cohort study on diagnostic yield, complications, and learning curves. BMC Pulmonary Medicine. 21 (1), 67(2021).
- Laursen, C. B., et al. Lung ultrasound assessment for pneumothorax following transbronchial lung cryobiopsy. ERJ Open Research. 7 (3), 00045-2021 (2021).
- Kronborg-White, S., et al. Integration of cryobiopsies for interstitial lung disease diagnosis is a valid and safe diagnostic strategy-experiences based on 250 biopsy procedures. Journal of Thoracic Disease. 13 (3), 1455-1465 (2021).
- Barisione, E., et al. Competence in transbronchial cryobiopsy. Panminerva Medica. 61 (3), 290-297 (2019).
- Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 205 (9), e18-e47 (2022).
- Ravaglia, C., et al. Diagnostic yield and risk/benefit analysis of trans-bronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a large cohort of 699 patients. BMC Pulmonary Medicine. 19 (1), 16(2019).
- Hernandez-Gonzalez, F., et al. Cryobiopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease: yield and cost-effectiveness analysis. Archivos de Bronconeumología. 51 (6), 261-267 (2015).
- Cooley, J., et al. Safety of performing transbronchial lung cryobiopsy on hospitalized patients with interstitial lung disease. Respiratory Medicine. 140, 71-76 (2018).
- Hetzel, J., et al. Transbronchial cryobiopsy increases diagnostic confidence in interstitial lung disease: a prospective multicenter trial. European Respiratory Journal. 56 (6), 1901520(2020).
- Kheir, F., et al. Transbronchial lung cryobiopsy in patients with interstitial lung disease: a systematic review. Annals of the American Thoracic Society. 19 (7), 1193-1202 (2022).
- Walscher, J., et al. Transbronchial cryobiopsies for diagnosing interstitial lung disease: real-life experience from a tertiary referral center for interstitial lung disease. Respiration. 97 (4), 348-354 (2019).
- Gnass, M., et al. Transbronchial lung cryobiopsy guided by radial mini-probe endobronchial ultrasound in interstitial lung diseases - a multicenter prospective study. Advances in Respiratory Medicine. 88 (2), 123-128 (2020).
- Ma, X., et al. Global and regional burden of interstitial lung disease and pulmonary sarcoidosis from 1990 to 2019: results from the Global Burden of Disease study 2019. Thorax. 77 (6), 596-605 (2022).
- Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2021).
- Wijmans, L., et al. Confocal laser endomicroscopy as a guidance tool for transbronchial lung cryobiopsies in interstitial lung disorder. Respiration. 97 (3), 259-263 (2019).
- Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
- Renzoni, E. A., Poletti, V., Mackintosh, J. A. Disease pathology in fibrotic interstitial lung disease: is it all about usual interstitial pneumonia. Lancet. 398 (10309), 1437-1449 (2021).
- Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. European Respiratory Journal. 61 (4), 2201245(2023).
- Raghu, G., et al. Use of a molecular classifier to identify usual interstitial pneumonia in conventional transbronchial lung biopsy samples: a prospective validation study. Lancet Respiratory Medicine. 7 (6), 487-496 (2019).
- Kheir, F., et al. Use of a genomic classifier in patients with interstitial lung disease: a systematic review and meta-analysis. Annals of American Thoracic Society. 19 (5), 827-832 (2022).
- Glenn, L. M., Troy, L. K., Corte, T. J. Novel diagnostic techniques in interstitial lung disease. Frontiers in Medicine. 10, 1174443(2023).
- Kim, S. H., et al. The additive impact of transbronchial cryobiopsy using a 1.1-mm diameter cryoprobe on conventional biopsy for peripheral lung nodules. Cancer Research and Treatment. 55 (2), 506-512 (2023).
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