방법 논문

경피적 경추공 내시경 추간판 절제술에서 감압술 후 파열된 고리 섬유증을 위한 봉합 기술

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DOI:

10.3791/65886

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2024년 1월 26일

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1Department of Pain Medicine, Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, 2Guangdong Key Laboratory for Biomedical Measurements and Ultrasound Imaging, National-Regional Key Technology Engineering Laboratory for Medical Ultrasound, School of Biomedical Engineering, Shenzhen University Medical School, 3Department of Spine Surgery, Shanghai East Hospital, Tongji University School of Medicine

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 경피적 경추공 내시경 추간판 절제술 중 파열된 환형 섬유증에 대한 혁신적인 봉합 기술을 설명합니다.

초록

전체 내시경 검사에서 파열된 고리 섬유(AF)에 대한 봉합 기술은 여전히 어렵습니다. 완전 감압 후 파열된 고리 파열을 직접 봉합하면 내시경 수술 중 요추 추간판 탈출증의 재발률이 감소하는 것으로 나타났습니다. 내시경 검사에 따른 기존의 봉합 수술은 파열된 AF의 간단한 봉합만 포함합니다. 눈물 입구 주변의 AF 조직의 약하고 품질이 좋지 않기 때문에 봉합 중 이 영역을 바늘 삽입 지점으로 사용하면 장력이 충분하지 않고 AF 봉합 성공률이 낮아질 수 있습니다. 현재 요추 전체 내시경 하의 AF 파열 봉합에 대한 비디오를 기반으로 한 자세한 기술 그림은 없습니다. 요추 내시경 검사에서 후방 종인대(PLL)를 당겨 올리고 3바늘(PLL-AF 봉합 기술)을 사용하여 AF 파열을 덮고 봉합하는 방법을 혁신적으로 제안합니다. 새로운 봉합 기술을 받은 환자는 만족스러운 결과를 얻었습니다. 수술 6개월 후, 요추 MRI 검사에서 외래 진료소에서 재발의 증거가 나타나지 않았습니다.

서론

요추의 추간판 탈출증을 제거하는 데 사용되는 최소 침습적 시술인 경피적 경추내시경 추간판 절제술(PETD)은 내시경을 사용하여 수행되며, 내시경은 끝부분에 카메라와 빛이 있는 얇은 튜브로 외과의가 내부 조직과 주변 구조를 모니터에서 시각화할 수 있도록 합니다1. 모니터의 실시간 이미지 안내를 통해 외과의는 약 1cm의 작은 피부 절개를 통해 캐뉼라2 의 위치, 천자 및 배치를 수행할 수 있습니다. 내시경을 통한 단계별 노출이 이어지며, 주위 연조직을 제거하고 표적 요추공의 개구부를 확대하기 위한 추간공 성형술이 포함됩니다. 시야가 확보되고 수술 공간이 충분해지면 압박 절편을 제거하여 요추 신경의 완전한 감압술을 시행한다3.

수술 후 추간판 탈출증의 재발을 예방하는 것은 척추 외과 의사의 장기적인 관심사로 남아 있습니다. 수술 중 재발 위험을 최소화하기 위한 한 가지 전략은 아직 이도로 탈출되지 않았더라도 의심되는 모든 박리핵(NP)을 제거하는 것입니다. 이는 파열된 섬유섬유(AF)가 완전히 복구될 수 없기 때문이며, 그 결과 추간판 내 압력에 취약한 박리된 NP 조직이 향후 재탈출될 수 있기 때문이다4.

NP(nucleus pulposus, nucleus pulposus, NP)와 환형 섬유(AF)를 복구하고 재생하기 위한 조직 공학의 유망한 발전에도 불구하고, 그 중 어느 것도 임상적으로 효과가 입증되지 않았습니다5. 완전 감압 후 심방세동 파열을 직접 봉합하는 것은 요추 추간판 탈출증(LDH)의 재발 위험을 줄이는 중요한 기술입니다. 현재 내시경 검사에서 심방세동 교정을 위해 가장 많이 사용되는 봉합사는 파열 부위를 한 바늘 한 바늘로 간단히 봉합하는 것이다6. 한 바늘 한 땀이 충분한 장력을 생성할 수 있는지에 대한 우려 외에도, 내시경 감압술 후 환형 파열의 양쪽에서 불충분한 봉합 영역(품질 및 양 측면에서)이 자주 발생합니다.

따라서 본 연구는 PETD 감압 후 AF 파열 부위 위에 근처의 후방 종인대(PLL)를 당겨 봉합하는 새로운 기술(PLL-AF 봉합 기술)을 제안합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 프로토콜에 대한 승인을 부여한 Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital의 윤리 위원회가 규정한 규정을 준수합니다. 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 31세의 여성 환자가 등록되었는데, 이 환자는 지속적인 왼쪽 다리 방사통을 앓고 있었으며 시각적 아날로그 척도(VAS)7 가 8에 해당했습니다. 신체검사 소견은 다음과 같다: (1) 상체 쪽이 오른쪽으로 구부러져 있음; (2) 앞뒤로 몸을 기울일 때 제한된 운동 범위; (3) 양성 왼쪽 스트레이트 레그 레이징 테스트 및 브래가드 테스트; (4) 좌측 경골 전방 강도 등급 4; (5) 왼쪽 다리 측면 부위와 왼쪽 발 등쪽의 저림. MRI에서 요추 4-5 추간판 탈출증(좌측 내측 추간판 탈출증) 양성 판정이 확인되었습니다. 그녀는 휴식, 비스테로이드성 항염증제(6주 동안 하루 200mg의 셀레콕시브), 침술을 포함한 효과적이지 않은 외래 보존 요법을 경험했습니다. 연구에 사용된 수술 도구 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 내시경에 의한 감압술

  1. 위치 및 마취
    1. 경유공 접근법을 통해 내시경적 요추 추간판 절제술을 시행한다8. 환자를 엎드린 자세로 놓고 형광 투시 유도에 따라 피부 천자 지점을 표시합니다. 0.5% 리도카인(10mL)을 국소 소독 및 드레이핑 후 천자 부위에 주입합니다.
  2. 펑크 및 캐뉼라 배치
    1. 표시된 천자 지점에 18G 바늘을 사용하여 천자를 내고 형광 투시 아래의 위치를 조정합니다. 단계별로 확장 캐뉼라(직경 3.7mm)를 삽입하고 형광 투시법에서 이상적인 위치에 도달하는지 확인합니다.
  3. 내시경 요추 감압술
    1. 다양한 크기(직경 5mm, 8mm, 10mm)의 트레핀 톱을 삽입하고 회전하여 L5의 상관절기의 두개골, 등쪽, 꼬리 쪽의 뼈를 제거하여 추간공 성형술을 시행합니다9.
    2. 단계별로 노출시키고 연조직을 제거하십시오. 추간판 탈출증이 의심되는 부위(언덕 같은 모양으로, 일반적으로 주변의 평평한 부위와 크게 다름) 주변을 시각화합니다. 표적 추간판 탈출증과 압박된 신경근을 확인한다10.
    3. 추간판 탈출증 및 헐거워진 추간판(AF, NP 및 연골 종판판 포함)을 식별하고 제거합니다. 감압된 신경근을 검사하고 잔여 디스크가 없는지 확인합니다.
      알림: 표적 탈출증을 식별하기 위해 우리의 경험은 디스크 재료의 색상, 질감 및 모양을 평가하는 것입니다. 파열되거나 탈출된 디스크는 주변의 정상 조직에 비해 변색되거나 단편화되거나 변위된 것처럼 보일 수 있습니다. 감압된 신경근의 상태를 검사하기 위해, 환자가 기침을 하도록 하고 감압된 신경근11의 "맥박" 상태를 관찰한다.

2. PLL-AF 봉합사 기술

  1. 측면 AF 파열의 침투
    1. 내시경 봉합사에는 일회용 환형 스테이플러 사용12. AF 찢어진 부분을 확인하고 환형 스테이플러의 곡선 모양 바늘을 사용하여 첫 번째 스티치(실크, 직경 0.4mm)를 손상되지 않은 측면 AF 조직에 침투합니다(그림 1A). 스티치가 단단히 고정되었는지 확인하고 확인합니다(그림 1B).
  2. PLL 봉합
    1. 두 번째 스티치(실크로 제작, 직경 0.4mm)를 PLL에 침투하고 아래의 내측 손상되지 않은 AF를 통해서도 관통하는지 확인합니다. 스티치가 단단히 고정되었는지 확인하고 확인하십시오. 그런 다음 첫 번째 바늘과 두 번째 바늘을 사각형 매듭으로 조입니다(그림 1C).
      알림: 감압 후 PLL을 식별하는 것은 때때로 어려울 수 있습니다. 척추관의 내측과 등쪽 부위의 신중한 수술과 결정이 권장됩니다.
  3. 세 번째는 스티치를 강화합니다.
    1. 첫 번째 스티치(그림 1D)를 자르고 세 번째 스티치(실크 제작, 직경 0.4mm)를 손상되지 않은 AF의 측면 영역과 두 번째 스티치의 두개골 위치(그림 1E)를 관통합니다.
    2. 스티치가 단단히 고정되었는지 확인하고 확인하십시오. 사각형 매듭을 만든 후 두 바늘을 모두 자릅니다(그림 1F). 신경근을 다시 확인하고 압박이 없는지 확인하십시오.

3. 수술 후 관리

  1. 수술 후 통증을 완화하기 위해 플루르비프로펜 액세틸 50mg을 정맥 주사합니다.
  2. 수술 후 특별한 상태나 합병증이 발생하지 않는 한 환자가 수술 후 하루 동안 침대를 떠날 수 있도록 허용하고 요추 보호대13 (지지용 금속 또는 플라스틱 버팀대가 있는 반강성 유형)을 제공하십시오.

결과

성공적이고 충분한 감압 후, L4/5(그림 2A,A')의 추간판 탈출증을 절제했습니다. 국소 AF 파열(내측 및 외측 파열 가장자리 모두) 및 PLL이 내시경에서 확인되었습니다. 첫 번째 스티치는 측면 찢어진 가장자리가 포함되고 봉합되도록했습니다. PLL과 내측 AF 찢어진 가장자리를 관통하여 첫 번째 스티치와 함께 꿰매었습니다. 세 번째 고정 된 스티치는 첫 번째 스티치의 두개골 쪽에서 두 번째 스티치와 함께 묶였습니다. 이 기술의 핵심은 PLL과 내측 온전한 AF를 관통하고 측면 AF 파열을 덮고 꿰매는 것입니다.

환자의 인구통계학적 정보, 임상자료, 수술 결과, 추적관찰 자료는 표 1과 같다. 총 수술 시간은 83분이었습니다. 환자는 요추 보조기를 착용한 수술 후 하루 만에 침대를 떠날 수 있었습니다. 다리 통증에 대한 수술 후 VAS7 은 1점으로 감소했습니다. 수술 후 MRI는 왼쪽 L4/5 신경근의 성공적인 감압을 보여주었습니다(그림 2B,B'). 다리 아래쪽과 발의 저림감이 눈에 띄게 감소했고, 퇴원 당일 왼쪽 경골 전방 근력이 4+등급으로 개선되었습니다. 6개월 추적 관찰에서 요추 MRI를 실시한 결과 재발의 증거는 관찰되지 않았습니다(그림 2C,C'). 환자는 왼쪽 하지에 방사통이나 저림이 없었다고 보고했다.

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그림 1: 내시경 사용 시 새로운 3바늘 환형 섬유(AF) 봉합사 기술의 개략도. (A) 감압 후 목표 수준의 국소 구조(PLL은 후방 종방향 인대를 나타냄). (B) AF의 측면 부분에서 첫 번째 스티치를 관통합니다. (C) PLL에서 두 번째 스티치를 관통하고 첫 번째 스티치로 조여 사각 매듭을 묶습니다. (D) 첫 번째 스티치를 자르지만 두 번째 스티치를 유지합니다. (E) AF의 측면 부분과 두 번째 스티치의 두개골 위치에서 세 번째 스티치를 관통합니다. (F) 매듭을 지은 후 두 바늘을 자릅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: PLL-AF 봉합사 기술을 사용한 PETD 환자의 수술 전 및 후속 요추 MRI. (A) 및 (A')는 수술 전 시상 및 축 MRI를 나타내며 좌측 신경근 압박을 동반한 L4/5 탈출을 보여줍니다. (B) 및 (B')는 수술 후 MRI를 나타내며 신경근이 감압되었습니다. (C) 및 (C')는 6개월 추적 관찰 시점의 요추 MRI를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

매개 변수값
나이 (년)31
성별여성
체질량지수(BMI)#25.3
탈장 위치패4/5
탈장형왼쪽 파라미디언 유형
작동 시간(분)83
수술 전 VAS*8
수술 후 VAS1
6m 후속 조치에서 VAS0
#BMI: 체질량 지수; *VAS: 시각적 아날로그 스케일.

표 1: 등록된 환자의 인구통계학적 정보, 임상 데이터, 수술 결과 및 후속 데이터 요약.

토론

내시경 아래에서 우수한 AF 봉합을 달성하면 상당한 이점이 있습니다. AF 파열 또는 돌출로 인한 신경 기계적 자극을 줄여 수술 후 잔류 추간판 요통 및/또는 좌골 신경통 통증을 감소시킬 것으로 예상된다 4,12. 환상 눈물 문(annular tear portal)을 닫으면 추간판(intervertebral disc)에서 염증성 매개체(inflammatory mediater)의 방출로 인한 신경근 자극을 줄일 수 있다5. 또한 환자는 수술 후 조기에 더 자신감을 가질 수 있습니다. 이러한 자신감은 회복 과정을 가속화하고 힘과 기능을 회복하는 측면에서 더 나은 결과에 기여한다14.

이 연구는 PLL을 봉합 재료로 처음으로 사용하는 새로운 AF 봉합 기술을 소개하여 기존의 단일 스티치 봉합 방법으로 인한 부적절한 장력과 감압 후 파열 주변에 사용할 수 있는 건강하거나 단단한 AF 조직의 부족을 해결하기 위한 새로운 접근 방식을 제공합니다. 또한 PLL은 AF 찢어짐 위에 단단히 꿰매어져 압축 세그먼트에서 요추관 부피를 증가시킬 수 있었습니다. 내시경 유도 하에 두 번째 봉합을 하는 동안에는 신경근과의 접촉을 피하면서 파열의 내측 부분에서 PLL과 건강한 AF가 동시에 침투하도록 하는 것이 중요했습니다.

문헌에서 PETD 4,6,15의 AF 봉합 기술을 보고한 연구는 거의 없습니다. 대부분의 연구는 요추 미세 내시경 추간판 절제술(MED) 또는 개방 추간판 절제술 후 심방세동 봉합에 초점을 맞췄습니다. 7건의 무작위 대조 연구와 8건의 관찰 연구를 검토한 최근의 메타 분석에 따르면, 심방세동 봉합사와 병행하는 추간판 절제술이 LDH16을 앓고 있는 환자의 수술 후 재발 및 재수술률을 효과적으로 낮출 수 있는 것으로 밝혀졌다. Li et al.12은 AF 봉합사와 자가 조건 혈장 디스크 내 주입의 조합이 연구되었으며 봉합사를 적용하지 않은 경우와 비교할 때 LDH의 재발률을 4% 효과적으로 감소시키는 것으로 나타났습니다. 감압 후 심방세동 봉합사에 대한 PETD와 MED의 임상 결과를 비교한 또 다른 연구에서는 MED 기법이 디스크 높이를 더 잘 보존하고 재발률이 낮다는 측면에서 이점을 나타냈다고 보고했지만, 두 기법 간에 통계적 차이는 관찰되지 않았다17.

이 기술에는 두 가지 제한 사항이 있었습니다. 이 기술을 실현하기 위한 한 가지 전제 조건은 외과의가 내시경 시술에 대한 풍부한 경험을 보유해야 한다는 것입니다. 결과적으로 이 기술의 개발과 관련된 특정 학습 곡선이 있습니다. 둘째, 이 연구는 기술 보고서였습니다. 이 봉합 기술의 장기적인 효과는 더 큰 표본 집단에서 조사해야 합니다. 셋째, 이 기법이 LDH가 있는 모든 사례에 적용할 수 있는 것은 아니다. 예를 들어, 감압 후 AF 파열이 너무 좁아지면 봉합이 필요하지 않을 수 있습니다.

공개 사항

이 연구의 저자들은 이해 상충이 존재하지 않는다고 선언합니다.

감사의 글

이 작업은 Nanshan District Health Science and Technology Project(Grant No. NS2023002; NS2023044), 중국 광동성 의학과학연구재단(보조금 번호 A2023195), 난산구 보건 과학 기술 전공 프로젝트(보조금 번호. NSZD2023023; NSZD2023026), 중국 국립자연과학재단(보조금 번호 82102640), 중국 국가 핵심 연구 개발 프로그램(보조금 번호 2022YFC3602203).

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
0.5% 리도카인 Beijing Tide Pharmaceutical Co., LtdH37022768수술 후 통증
확장 캐뉼라Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., BeijingZJ289019캐뉼레이션
일회용 환형 스테이플러 의료 과학 및 Technology Co., Ltd., BeijingSMILE-L, 2020봉합사
일회용 스티치의료 과학 및 Technology Co., Ltd., BeijingSMILE-L, 2020-022스티치
플루르비프로펜 액스틸 산동 Hualu 제약 Co., Ltd.H20041508수술 후 통증을 위한
펑크 바늘베이징 Tianqi Medical Technology Co., Ltd., 베이징ZJ289033Puncture
Trephine 톱 Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., 베이징ZJ289036Foraminoplasty

참고문헌

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