전체 내시경 경추공 흉추 디스크 절제술 수술 기법

요약

이 프로토콜은 흉추 추간판 탈출증의 전체 내시경 경추공(transforaminal) 절제술을 위한 수술 기술을 보여줍니다.

초록

흉추 추간판 탈출증은 흉추의 퇴행성 병리학으로, pulposis의 일부가 경막외 공간으로 탈장되어 척수 또는 신경근 압박을 유발할 수 있습니다. 흉추 추간판 탈출증 환자에 대한 전통적인 수술 치료는 척수의 과도한 압박을 일으키지 않고 추간판 탈출증에 접근하여 제거하기 위해 광범위한 근육 절개 및 뼈 제거를 포함하는 상대적으로 침습적인 전방 또는 후방 접근법을 필요로 합니다. 전체 내시경 흉부 추간판 절제술은 작은(1cm) 절개를 통해 흉추 추간판 탈출증을 절제할 수 있는 최소 침습 기술로, 측부 조직 외상을 최소화하고 전통적인 수술 방법에 필요한 광범위한 근육 절개 및 뼈 제거의 필요성을 없애줍니다. 이 기사에서는 전체 내시경 흉부 디스크 절제술의 수술 기술에 대해 자세히 설명하고 이 기술의 진주와 함정에 대해 논의합니다. 또한 문헌에서 볼 수 있는 결과와 합병증에 대한 검토를 제공합니다.

서론

증상이 있는 흉추 추간판 탈출증(TDH)은 비교적 드물고(모든 증상이 있는 척추 추간판 탈출증의 0.25%-0.75%)¹ 척추 병리학으로, 척추 디스크의 고리 섬유화를 통해 상하핵의 일부가 탈출되어 척수 또는 신경근 압박을 유발합니다. TDH는 T7 / 8, T8 / 9 및 T11 / 12 레벨²에서 가장 일반적으로 볼 수 있습니다. TDH 환자는 요통, 흉부 신경근병증 및/또는 골수병증을 나타낼 수 있습니다².

TDH 환자에 대한 수술은 전통적으로 척추관 내 추간판 탈출증의 위치에 따라 조정되는 비교적 침습적인 접근법을 포함합니다. 주위추간판탈출증에는 후외측(경피측, 외측강외, 늑횡절제술)^3,4,5 방법이 선호되는 반면, 중심추간판탈출증에는 전방(경흉곽 또는 후흉막)^6,7 방법이 필요할 수 있다. 이러한 수술적 접근법은 일반적으로 추간판 탈출증에 접근하기 위해 상대적으로 많은 양의 근육 절개와 뼈 제거가 필요합니다. 이러한 전통적인 접근법과 관련된 합병증 비율은 다양하며(7.1%-24%)^4,8,9 신경학적 악화(2%-5%)¹⁰, 절개술/CSF 누출, 늑간 신경통 및 전방 접근법과 관련된 폐 합병증이 포함될 수 있습니다.

척추 내시경 완전 수술은 척추 병리학 치료를 위한 초소형 침습 기법으로, 작은(<1cm) 절개와 내시경을 사용하여 최소한의 측부 조직 손상으로 경추공 또는 층간 경로를 통해 경막외 공간에 접근합니다. 경추공(transforaminal route)을 통한 접근은 상관절돌기(superior articulating process)의 배쪽(ventral), 비관절(non-articulating) 부분의 소량만 제거될 필요가 있다. 요추 추간판 탈출증 치료를 위한 척추 내시경 전량 수술의 결과는 안전하고 효과적인 것으로 밝혀졌다¹¹. TDH의 맥락에서 활용될 때, 전체 내시경 척추 수술은 전통적인 접근 방식에서 볼 수 있는 광범위한 연조직 절제 및 뼈 제거 없이 흉추의 복부 경막외 공간에 접근할 수 있도록 합니다. 흉추 추간판 탈출증의 절제를 위한 척추 내시경 수술의 안전성과 효능을 다수의 소규모 문헌 시리즈에서 기록하고 있으며, 그 중 다수는 외래 환자를 기준으로 척추 내시경 수술을 시행할 수 있음을 보여주고 있다 12,13,14.

이 연구는 전체 내시경 흉부 추간판 절제술에 대한 기술을 보여주고 문헌에서 볼 수 있는 이 기술의 결과에 대한 검토를 제공합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 휴스턴 감리교 병원 기관 검토 위원회(Houston Methodist Hospital Institutional Review Board)의 인간 관리 지침을 따릅니다. 한 명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 포함 기준: 골수병증 및/또는 신경근병증의 증상을 유발하는 흉추 디스크 탈출증이 있는 >18세 환자, 3-4시간의 전신 마취 또는 엎드린 자세를 금지하는 의학적 동반 질환이 없는 환자. 연구에 참여하기 전에 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 계획

1. 추간판 탈출증의 형태를 평가하기 위해 수술 전 MRI를 촬영합니다.
2. 수술 전 CT 스캔을 통해 추간판 탈출증의 석회화와 국소 척추 및 갈비뼈 해부학적 구조에 대한 완전한 이해를 평가합니다. CT는 또한 지표와 인접 수준(즉, 인접 수준 고유 골 식물) 모두에서 국소화 해부학을 식별하는 데 도움이 될 것입니다.
3. 전이 해부학적 구조가 존재하거나 수술 전 MRI 및 CT로 수술 수준을 안전하고 정확하게 국소화할 수 없는 경우, 전이 해부학적 구조를 평가하고 수술 중 국소화의 정확도를 개선하기 위해 수술 전 전체 척추 X-선(36인치 필름)을 확보합니다.
   참고: 중재적 방사선학에 의한 수술 전 외측 또는 척추 내 국소화 마커(예: 금속 비드 또는 코일)를 배치하는 것은 잘못된 수준의 수술을 피하기 위해 고려될 수 있습니다.

2. 외과 세부사항

1. 전신 마취 하에 시술을 수행해야 하는 경우 신경 생리학적 모니터링을 용이하게 하기 위해 전정맥 마취(TIVA)를 활용하고, 척수 압박 및/또는 골수병증의 경우 침습적 동맥 혈압 모니터링을 활용하여 평균 동맥압 >85를 유지합니다.
   1. 의식이 있는 진정제와 함께 국소 마취 하에 절차를 수행해야 하는 경우 신경 생리학적 모니터링 및 침습적 동맥 혈압 모니터링이 필요하지 않습니다. 의식을 가진 진정제를 이용한 국소 마취와 내시경적 척추 수술을 위한 전신 마취 투여 기법은 다른 곳에서 자세히 설명되었다¹⁵.
2. 환자를 방사선 투과성 척추 수술 침대에 엎드려 눕힙니다. T7/8 이상의 병변의 경우, 측면 형광 투시 영상이 가능하도록 환자의 팔을 옆으로 밀어 넣습니다( 재료 표 참조).
3. 수술 준비로 수술 부위를 살균/준비하고 멸균 드레이프로 수술 부위를 드레이프합니다.
4. 형광투시법으로 수술 수준의 위치를 파악하고 수술 수준에서 피부에 표시를 합니다.
   1. 전방-후방(AP) 보기에서 형광투시법을 사용하여 흉부 수술 수준이 낮으면 가장 낮은 갈비뼈부터 카운트업하고, 흉부 수술 수준이 높으면 가장 높은 갈비뼈부터 카운트다운하여 수술 수준을 국소화합니다.
5. 관심 있는 꼬리 척추경에 얕은 피하 바늘을 삽입하여 표적의 측면 부분에 대한 참조 마커 역할을 합니다.
6. AP 보기에 궤적 선을 그려 관심 영역을 대상으로 합니다.
   참고: 흉추 추간판 탈출증의 접근 궤적은 일반적으로 관심 수준에서 신경 구멍 내에서 나가는 신경근을 피하기 위해 두개골에서 꼬리로, 측면에서 내측 방향으로 돌출됩니다.
7. 정중선에서 내시경 진입점까지의 거리를 표시하며, 이는 일반적으로 흉추의 정중선에서 6-8cm 떨어져 있습니다.
8. 메스를 사용하여 피부 입구 지점을 1cm 절개합니다.
9. 측면 보기 형광투시법을 사용하여 표적 생검 바늘( 재료 표 참조)을 인덱스 패싯 조인트 쪽으로 전진시킵니다. 갈비뼈 정점에 대한 등쪽 접근 각도와 흉추의 아래쪽으로 기울어진 패싯 관절의 내측으로 인해 생검 바늘은 하부 관절 패싯의 측면에 착륙할 가능성이 높습니다.
10. 생검 바늘이 인덱스 수준의 패싯 관절에 도킹되면 바늘을 패싯 관절로 몇 밀리미터 전진시켜 적절한 맞물림과 고정을 보장합니다.
11. 생검 바늘을 가이드와이어로 교체하고( 재료 표 참조) 형광투시법을 AP 보기로 되돌립니다.
12. AP 형광투시법에서는 가이드와이어 위에 순차적 확장기를 놓고 후관절의 측면(상관절 과정)을 넓혀 신경 구멍을 확대하고 내측 척추선(즉, 이관의 측면 경계)을 넘지 않도록 주의합니다.
    참고: 순차적 확장기는 생검 바늘/K-와이어를 둘러싼 연조직을 내시경 캐뉼라 도입에 필요한 구경으로 확장시키는 3개의 점진적으로 큰 관형 견인기 세트입니다.
13. 리밍이 완료되면 내시경 캐뉼라(내경 6.5mm, 외경 7.5mm, 재료 표 참조)를 가장 큰 확장기 위에 놓고 캐뉼라를 신경 구멍까지 전진시킵니다.
14. 가이드와이어와 확장기를 제거하고 내시경 캐뉼러를 제자리에 둡니다.
15. 내시경 캐뉼라에 내시경을 삽입합니다.
16. 내시경 드릴에서 3.5mm 다이아몬드 버를 사용하여( 재료 표 참조) 척추관의 측면 오목부를 시각화할 수 있도록 나머지 우수한 관절 과정의 일부를 드릴로 뚫습니다.
17. 내시경 해부 프로브를 사용하여 측면 오목부, 디스크 공간, 디스크 탈출증 및 종골낭을 식별합니다(그림 1).
18. 집게를 잡고 쉽게 접근할 수 있는 탈출증 디스크 물질의 자유 조각을 제거합니다.
19. 특히 대형 및/또는 석회화된 추간판 탈출증의 경우, 3.5mm 다이아몬드 버를 사용하여 척추 체, 두개골, 꼬리 및 복부에 작은 구멍을 뚫어 추간판 탈출증(즉, 제한된 신체 절제술)을 통해 척수에서 멀리 떨어진 추간판 탈출증 조각을 쉽게 조작할 수 있습니다. 디스크 탈출증을 동원하고 제거하기 전에 디스크 탈출증을 해제하기 위해 디스크 탈출증 위와 아래의 고리/후방 종방향 인대를 절단합니다.
    알림: 감압이 진행됨에 따라 대골낭이 시야에 떨어집니다. 종골낭은 적절한 감압이 이루어질 때 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 수술의 종말은 종골낭이 해부학적 구성으로 시각화되어 맥동하는 것입니다.
20. 디스크 탈출증을 제거하고 척수를 감압한 후 내시경 캐뉼라를 빼내고 피부 깊숙이 묻힌 3-0 단크릴 봉합사로 1cm 피부 절개 부위를 봉합합니다( 재료 표 참조). 피부 접착제로 피부 마개를 밀봉하십시오.

3. 수술 후 관리

참고: 환자가 수술 전에 심각한 신경학적 결손/기능 결핍이 없었고 통증이 잘 조절된 경우 당일 퇴원합니다.

1. 아세트아미노펜 300 - 코데인 30(4-6시간 PRN 통증마다 1-2정 복용) 및 메토카르바몰 500mg(6-8시간 PRN 근육 경련마다 1정)으로 환자를 퇴원시킵니다.
   참고: 수술 전 심각한 신경학적 결손이 있는 환자는 입원 환자 재활로 퇴원하기 위해 평가를 받을 수 있습니다.
2. 환자에게 절개 부위를 하루 동안 건조하게 유지한 후 정상적으로 샤워를 할 수 있도록 지시합니다.
3. 환자에게 최소 6주 동안 상처를 물에 담그지 않도록 지시합니다.
4. 수술 후 6주 동안 환자에게 격렬한 활동을 피하고 몸을 구부리거나 10파운드 이상 들어 올리거나 몸통을 비틀는 것을 최소화하도록 지시합니다.

결과

제2형 당뇨병과 고혈압 병력이 있는 74세 남성은 3-4개월 동안 허리 중간통과 허리 통증이 있었고 양측 하지의 근위부 쇠약이 점진적으로 약화되었습니다. 신체 검사에서 환자는 양측 요근에 4/5의 힘과 3+ 슬개골 반사가 있는 것으로 나타났습니다. MRI 및 CT 영상은 척수 압박 및 골수연화증을 동반한 크고 석회화된 T11/12 추간판 탈출증을 보여주었습니다(그림 2). 환자의 진행성 골수병증 증상과 영상에서 보이는 척수 압박 정도로 인해 외과적 개입이 권장되었습니다.

환자는 경추간(transforaminal) 접근법 을 통해 전체 내시경 흉추 디스크 절제술을 받았습니다. 작동 시간은 2시간 56분이었습니다. 추정 출혈은 최소였습니다. 환자는 수술 후 신경학적으로 안정되어 있었고 같은 날 퇴원했습니다. 그 후 몇 주 동안 그의 근위 다리 근력이 크게 향상되었습니다. 수술 후 MRI는 척수 내에서 잔류 골수연화증이 관찰된 T11/12 추간판 탈출증의 거의 완전한 절제술을 보여주었습니다(그림 3).

현재 전체 내시경 경추간공 흉추 절제술의 결과에 관한 데이터는 주로 후향적 사례 시리즈 및 사례 보고서에서 도출되었지만, 이러한 연구의 결과는 수술 후 결과가 대체로 유리하다는 것을 나타냅니다. Bae 등^[12 ]은 국소 마취 하에 경추공 전체 내시경 흉추 디스크 절제술을 받은 92명의 환자의 결과를 설명하는 시리즈를 발표했습니다. 모든 환자는 수술 후 통증(Visual Analogue Scale, VAS)과 장애(Oswestry Disability Scale, ODI)가 현저히 감소한 것으로 나타났습니다. 합병증으로는 환자 1명(1.1%)에서 신경학적 악화, 환자 3명(3.3%)에서 일시적 하지 기상, 2명(2.2%)에서 재발성 디스크 탈출증이 있었다. Nie와 Liu의 시리즈(¹³ )에서는 경추간판 내시경 추간판 절제술로 치료받은 흉추 추간판 탈출증 환자 13명의 결과를 설명했다. 모든 환자는 수술 후 VAS와 ODI가 크게 개선되었습니다. 한 환자는 수술 후 체위두통이 발생했으나 경막외 혈액 패치로 해결되었고, 다른 환자는 수술 후 8개월에 재발성 추간판 탈출증이 발생했습니다. Houra 등^[14 ]의 논문에서는 흉추 추간판 탈출증으로 경추간판 내시경 디스크 절제술을 받은 환자 16명의 장기 결과를 설명했다. 대다수의 환자들은 수술 후 통증 및 장애 점수가 크게 개선되었으며, 합병증은 보고되지 않았다.

그림 1: 경추간공 내시경 흉추 디스크 절제술을 받는 환자의 수술 중 형광투시 이미지. (A) AP 및 (B) 내시경 경추간판 접근법의 초기 궤적을 보여주는 측면 이미지. (씨,디) (C) 프로브가 두개골 측면에서 동측 측면 오목부로 두개골 확장되는 것을 보여주고 (D) 프로브가 정중선까지 확장되는 것을 보여주는 볼 팁 해부 프로브의 사용을 보여주는 AP 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 수술 전 MRI 및 CT. 허리 통증과 흉부 골수병증의 징후/증상을 보이는 74세 남성의 수술 전 이미지. MRI 흉추 T2 가중 이미지(A, 시상; B, 축방향)은 T11/12에서 척수 압박을 유발하는 큰 중앙 추간판 탈출증을 보여줍니다. 수술 전 CT 영상(C, 시상, D, 축방향)은 추간판 탈출증 내의 석회화를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 후 MRI. 대형 석회화된 추간판 탈출증으로 T11/12 내시경 디스크 절제술을 받은 74세 남성의 수술 후 MRI 시상 T2 가중치 이미지. 추간판 탈출증의 거의 완전한 절제술이 관찰되며, 척수 내에 잔류 내인성 T2 신호 이상이 있습니다(화살표). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

흉추 추간판 탈출증은 비교적 드물지만 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치는 조절되지 않는 통증과 신경학적 결손의 원인이 될 수 있습니다². 흉추 추간판 탈출증에 대한 전통적인 외과적 치료법은 상대적으로 침습적이며 상당한 수술 후 이환율과 관련이 있다 ^4,8,9. 전체 내시경 경추간판 절제술은 TDH의 외과적 치료를 위한 초최소 침습적 방법을 제공하며, 1cm 절개를 통해 흉추 디스크를 완전히 절제하고 관련 근육 절개 또는 뼈 제거를 최소화하여 수술 후 통증과 장기 입원의 필요성을 최소화합니다. 전체 내시경 척추 수술은 최소한의 뼈 제거만 필요하기 때문에 전체 내시경 흉부 추간판 절제술을 받는 환자는 일반적으로 일부 전통적인 전방 또는 후방 접근법 이후에 있을 수 있는 것처럼 융합 또는 기구가 필요하지 않습니다.

두개골/꼬리 이동의 유무에 관계없이 중심, 주위, 유공, 및/또는 추간외 위치에서 흉추 추간판 탈출증이 있는 환자는 모두 완전 내시경 경추간판 흉부 내시경 추간판 절제술의 대상입니다. 부분적으로 석회화된 탈장 또는 말초 석회화를 동반한 탈장이지만 수술 전 CT 검사에서 여전히 대체로 약한 내용물이 있는 경우에도 이 접근법의 후보입니다. 밀집된 석회화된 추간판 탈출증은 전체 내시경 기술에 대한 도전을 나타내며 불완전하거나 불충분한 감압을 초래할 수 있지만 엄격하게 금기는 아닙니다.

수술 수준의 국소화는 척추에 대한 모든 외과적 개입의 핵심이며, 흉추의 국소화는 경추 또는 요추보다 더 어려울 수 있습니다. 성공적인 국소화 분석의 핵심은 (1) 경추 및/또는 요추와 관련된 병리학적 수준을 보여주고 변형/번역 해부학적 구조를 평가하는 충분한 수술 전 영상, (2) 수술 중 국소화에 도움이 될 수 있는 고유한 해부학적 특징(예: 인근 골생식물, 골절)에 대한 수술 전 영상 평가, (3) 사례에서 방사선 전문의가 관심 있는 수준에서 척추경 마커를 수술 전 배치하는 것을 고려하는 것입니다 여기서 잘못된 수준의 수술 위험은 상대적으로 높은 것으로 간주됩니다. 또한, 내시경 접근법의 시각화는 기존의 개방 접근법에 비해 상대적으로 제한적이고, 시공간 방향 감각 상실로 인해 신경근 또는 척수의 의도하지 않은 압박으로 이어질 수 있기 때문에 모든 경추공 내시경 척추 수술에는 신경 구멍의 해부학적 구조에 대한 철저한 이해가 필요합니다. 초기 표적 분석을 수행할 때 복부 경막외 공간에 접근할 수 있는 궤적을 활용하는 동시에 흉막강의 부주의한 침입을 방지하는 것이 중요합니다. 병리학 수준의 수술 전 축 방향 MRI 이미지는 초기 접근 궤적을 계산하는 데 도움이 될 수 있습니다. 마지막으로, 일부 저자는 전체 내시경 경추공 흉추 디스크 절제술을 위해 국소 마취를 사용하는 방법을 설명했지만¹², 수술 중 예상치 못한 환자 움직임으로 인해 척수 압박의 위험이 있기 때문에 전체 신경 모니터링과 동맥 라인이 있는 전신 마취를 사용하는 것을 선호합니다.

전체 내시경 경추공 흉부 디스크 절제술의 주요 한계는 (1) 모든 척추 외과 의사가 마음대로 사용할 수 있는 것은 아닐 수 있는 내시경 장비에 대한 기술의 의존성과 (2) 일반적으로 전체 내시경 척추 수술과 관련된 학습 곡선입니다. 척추 내시경 전체 수술을 처음 접하는 외과의는 초기 내시경 훈련에서 흉추 추간판 탈출증의 전체 내시경 절제술을 피하는 것이 가장 적합할 수 있습니다. 석회화된 흉추 추간판 탈출증은 종종 복부 경막에 부착되기 때문에 또 다른 상대적 금기 사항으로 간주될 수 있지만, 그럼에도 불구하고 위의 대표적인 사례에서 설명한 것처럼 많은 경우에 안전하게 제거할 수 있습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
#10 블레이드 메스
3-0 Monocryl 봉합사	Ethicon	Y427H
40 x 2mm Guglielmi 분리형 코일	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/형광경	GE Healthcare
Dermabond 국소 피부 접착제	Ethicon	DNX6
내시경	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, 독일
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, 칼스루에, 독일
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, 칼스루에, 독일
Jamshidi 바늘	Joimax gmbh, 칼스루에, 독일		생검 바늘
납 앞치마
일반 식염수
방사선 투과 수술대	Mizuho OSI Jackson 모듈식 수술 테이블
외과 용 드레이프	Joimax gmbh, Karlsruhe, 독일
외과 준비
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, 칼스루에, 독일	TEFP32020