가정에서 건선 중증도 측정하기

요약

이 백서는 건선 환자가 의사의 도움 없이 자신의 건선 플라크 두께를 자가 평가할 수 있도록 하는 Psoriasis Thickness Reference Card의 생성에 대해 자세히 설명합니다. 또한 다양한 피부 톤을 묘사하는 참조 이미지를 사용하여 건선의 발적 및 비석에 대한 자가 평가의 정밀도를 평가합니다.

초록

induration(두께), 홍반(발적) 및 desquamation(비축도)과 같은 건선 플라크 중증도 지표는 피부 전용 건선 환자(피부 또는 손발톱 건선이 있지만 건선성 관절염이 없는 환자)에서 건선성 관절염(PsA)의 후속 발병과 관련이 있습니다. 이러한 메트릭은 PsA 스크리닝에 사용할 수 있습니다. 그러나 PsA 스크리닝의 주요 과제는 접근성을 최적화하고 환자의 비용을 최소화하는 동시에 의료 시스템의 부담을 줄이는 것입니다. 따라서 이상적인 선별 도구는 환자의 도움 없이 환자가 답할 수 있는 질문으로 구성됩니다. 참조 이미지는 환자가 홍반 및 박리의 중증도를 자가 평가하는 데 도움이 될 수 있지만, 환자는 지속 기간 중증도를 자가 평가하기 위해 촉각 지속 시간 참조 카드가 필요합니다. 이 프로토콜은 induration 참조 카드인 Psoriasis Thickness Reference Card를 만드는 방법과 이를 사용하여 병변 induration 중증도를 평가하는 방법을 설명합니다. 27명의 건선 환자에게 홍반 및 박리에 대한 참조 이미지와 건선 두께 참조 카드를 투여한 결과, 환자는 이 세 가지 지표의 중증도를 자가 평가하는 데 어느 정도 성공적이었습니다. 이러한 발견은 환자가 의사의 도움 없이 완료할 수 있는 미래의 PsA 선별 검사의 타당성을 뒷받침합니다.

서론

건선성 관절염(PsA)은 매년 건선 환자의 약 2.9%에서 발생하는 염증성 관절염입니다 ^1,2. 어떤 환자에게 PsA가 발병할 것인지에 대한 조기 예측은 환자의 삶의 질에 매우 중요한데, 그 이유는 진단이 6개월만 지연되어도 관절에 돌이킬 수 없는 손상을 입힐 수 있기 때문이다³. 이전 연구에서는 초기 단계의 PsA와 관련된 특징을 확인했습니다. Investigator's Global Assessment(IGA)의 세 가지 구성 요소인 induration(두께), 홍반(발적) 및 박리(비석)는 서로 높은 상관 관계가 있었으며 명목상 후속 PsA 발달과 관련이 있었습니다. 다변량 분석에서는 손톱 건선의 병력과 치료되지 않은 건선 병변의 지속 기간이 독립적인 PsA 예측 변수인 것으로 나타났다⁴. 다른 연구에서도 건선의 중증도가 건선성 관절염과 관련이 있는 것으로 확인되었습니다 ^2,5,6. 이러한 임상적 요인의 수집은 향후 PsA 스크리닝에서 중요할 것으로 보입니다.

여러 가지 PsA 선별 검사가 존재하지만 7,8,9,10 의사가 실시해야 합니다. 의사의 도움 없이 환자가 완료할 수 있는 설문지 기반 선별 검사는 피부과 및 1차 진료 클리닉에 부담을 주지 않기 때문에 이상적인 형식입니다. 이전에 저자들은 여러 피부 톤에서 홍반과 박리의 다양한 중증도를 묘사하는 이미지가 포함된 설문지를 설명했다¹¹. 그러나 in-duration의 측정은 National Psoriasis Foundation¹²에서 개발한 것과 같은 다양한 플라그 심각도에 해당하는 참조 카드를 필요로 합니다. 참조 카드는 다양한 고도의 여러 돌출 영역이 특징이며, 각 영역은 induration 심각도를 나타내는 숫자에 해당합니다. 지속 기간 측면에서 환자의 건선 중증도를 평가하기 위해 카드 사용자는 환자의 신체에서 가장 두꺼운 건선 패치를 카드의 높은 부분과 비교합니다.

그러나 건선 환자에게 참고 카드를 배포하는 것은 특히 미국 이외의 지역에 있는 환자와 온라인 설문조사 연구의 경우 광범위한 청중에게 도달하는 가장 효율적인 접근 방식이 아닐 수 있습니다. 수많은 환자로부터 기간 내 자가 평가를 수집하는 연구자와 임상의의 경우, 저렴한 사무용품을 사용하여 집에서 만든 지속 시간 카드를 만드는 것이 대안이 될 수 있습니다. 환자의 경우 저렴한 사무용품으로 수제 장치를 만드는 것이 상업적으로 이용 가능한 대안을 구입하는 것보다 비용 효율적일 수 있습니다. 이 프로토콜은 건선 환자가 건선 지속 기간의 심각성을 평가하기 위해 느낄 수 있는 induration 참조 카드인 Psoriasis Thickness Reference Card를 만드는 방법을 설명합니다. 카드는 표준 사무용품으로 만들 수 있으며 제작 비용이 저렴합니다.

프로토콜

이 연구는 유타대학교 기관 검토 위원회(IRB_00137694)의 승인을 받았다. 유타 대학교 피부과 클리닉의 건선 환자 27명을 모집하여 설문지 투여 당시 건선 중증도에 대한 설문지를 작성했습니다. 모든 환자는 피부과 전문의의 평가 전이나 직후에 연구자나 의료진의 지시 없이 정보에 입각한 동의를 제공하고 설문지를 작성했습니다.

1. Psoriasis Thickness Reference Card를 만드는 절차

1. Psoriasis Thickness Reference Card 템플릿(보충 그림 S1)을 표준 프린터 용지에 인쇄합니다. 프린터에 액세스할 수 없는 경우 용지의 템플릿과 같이 수동으로 숫자를 기록하고 다음 단계를 따릅니다.
2. 스티커 메모를 놓습니다.
   1. 스티커 메모 패키지를 구입합니다. 가장 작은 크기의 스티커 메모(높이 5.08cm x 너비 5.08cm 또는 높이 5.08cm x 너비 3.81cm)를 사용할 수 있습니다. 각 스티커 메모의 두께는 0.09mm에서 0.1mm 사이여야 합니다.
      참고: 저자는 시장에서 여러 브랜드의 스티커 노트( 재료 표 참조)를 테스트한 결과 모두 이 요구 사항을 충족하는 것으로 나타났습니다. 의심스러우면 스티커 메모 스택의 총 두께를 스택의 페이지 수로 나누어 각 페이지의 두께를 계산할 수 있습니다.
   2. "3"이라고 표시된 상자에 세 개의 스티커 메모 더미를 놓습니다.
   3. "5"라고 표시된 상자에 5개의 스티커 메모 더미를 놓습니다.
   4. "8"이라고 표시된 상자에 8개의 스티커 메모 더미를 놓습니다.
   5. "10"이라고 표시된 상자에 10개의 스티커 메모 더미를 놓습니다.
   6. "13"이라고 표시된 상자에 13개의 스티커 메모 더미를 놓습니다.
3. 스티커 메모의 접착면을 각 해당 상자의 왼쪽에 맞추고 아래로 눌러 각 스택을 용지에 단단히 붙입니다.
4. 각 스티커 메모 더미의 오른쪽을 따라 테이프 스트립을 붙입니다(그림 1). 테이프가 매끄럽게 부착되어 스택 상단과 용지 사이에 완만한 경사를 만드는지 확인합니다.
   참고: 각 스택의 왼쪽이 스티커 노트 접착제를 통해 용지에 단단히 부착되지 않은 경우 오른쪽과 동일한 방식으로 왼쪽을 테이프로 붙입니다.

2. Psoriasis Thickness Reference Card의 사용법

1. 스티커 메모가 쌓여 있는 각 스티커 메모의 테이프 면을 손가락으로 밀어 붙어있는 종이의 두께나 높이를 확인합니다.
2. 비슷한 방식으로, 자신의 가장 두꺼운 건선 부위의 가장자리를 손가락으로 밀어 주위의 영향을 받지 않은 피부에서 건선이 융기되는 것을 느껴보세요.
3. 자신의 가장 두꺼운 건선 패치와 높이가 가장 유사한 스택을 식별하고 0에서 13까지의 해당 점수를 기록합니다.

결과

박리, 홍반, 내구에 대한 환자의 평가가 피부과 전문의의 평가와 유사한지 확인하기 위해 유타 대학교 피부과 클리닉의 건선 환자 27명을 대상으로 설문지 투여 당시 건선 중증도에 대한 설문지를 작성하도록 요청했습니다. 각 참가자에게는 설문지와 함께 Psoriasis Thickness Reference Card가 제공되었습니다. 피부과 전문의는 동일한 측정 척도를 사용하여 각 환자의 현재 상태에 대한 독립적인 평가를 제공했습니다.

건선 중증도는 경증 대 중등도에서 중증의 두 그룹으로 분류되었습니다. 중등도 및 중증 건선을 그룹화하는 것은 건선 환자의 임상 관리와 일치합니다. induration의 경우 moderate는 5-8개의 스티커 메모에 해당하고 severe 는 10-13개의 스티커 메모에 해당합니다. 박리, 홍반 및 지속 불능에 대한 환자 평가의 정확도는 의사의 평가를 황금 표준으로 사용하여 민감도(질병이 있는 개인을 정확하게 식별할 수 있는 검사의 능력)와 특이도(질병이 없는 개인을 올바르게 식별하는 검사의 능력)에 의해 평가되었습니다. Wilcoxon 서명 순위 검사는 건선 중증도에 대한 환자 평가가 담당 피부과 전문의의 평가와 유의하게 다른지 여부를 조사하는 데 사용되었습니다. Cohen의 카파는 두 평가가 비교할 수 있는지 여부를 평가하는 데 사용되었습니다.

그 결과, 건선 중증도에 관한 몇 가지 질문에 대한 환자와 의사의 답변이 보통에서 매우 일치하는 것으로 나타났다(그림 2 및 표 1). 일치하는 값을 가진 의사-환자 중증도 평가의 수는 박리, 홍반, 지속불능에 대해 각각 23건(85.2%), 25건(92.6%), 22건(84.6%)이었다(참가자 27명 중 26명이 응답했다). Wilcoxon signed-rank test에 의한 박리(p=0.42), 홍반(p > 0.99), 지속불구(p > 0.99)에 대한 환자와 의사의 보고에는 유의한 차이가 없었다. 민감도는 0.83 - 0.93, 특이도는 0.77 - 0.92였다. Cohen의 카파 값은 세 가지 변수 모두에 대한 의사와 환자 평가 간에 적어도 어느 정도의 일치도를 나타냈습니다(카파 점수 > 0.69, p-값 < 0.000002). McHugh¹³이 제안한 Cohen의 카파 해석을 사용하여, 박리와 지속 시간에 대한 의사와 환자의 측정 사이에 적당한 일치가 관찰되었습니다. 의사와 환자의 홍반 측정은 매우 일치했다.

그림 1: 완성된 건선 두께 참조 카드. 카드의 각 사각형 아래에 있는 숫자는 각 스택에 있는 스티커 메모의 수를 나타냅니다. 스티커 메모 더미는 왼쪽에 있는 메모의 접착면과 오른쪽에 있는 테이프 조각을 사용하여 종이에 부착됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 의사 평가와 일치하거나 일치하지 않는 환자 평가의 비율. 각 환자는 세 가지 건선 특징을 기반으로 현재 건선 병변의 중증도를 평가했습니다. 담당 피부과 전문의는 또한 각 환자의 건선 중증도를 동일한 척도로 평가했습니다. 세 개의 열은 각각 의사 등급을 나타냅니다. 각 열의 너비는 의사가 해당 등급을 부여한 환자의 비율을 나타냅니다. 각 열 내에서 서로 다른 색상은 특정 의사 등급이 부여된 환자와 특정 환자 등급이 부여된 환자의 비율을 나타냅니다(예: 의사가 중증 홍반으로 평가한 환자의 약 50%가 중등도 홍반이 있는 것으로 자체 평가됨). (A) 박리, (B) 홍반, (C) 불참. 약어: NA = 해당 없음(환자가 평가를 제공하지 않음). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

	박리(Desquamation)	홍반	인듀타임
참 긍정*	13	14	10
거짓 긍정*	3	1	2
거짓 음성*	1	1	2
참 음성*	10	11	12
민감	0.93	0.93	0.83
특이성	0.77	0.92	0.86
정밀	0.85	0.93	0.85
Wilcoxon 부호 순위 검정 p-값	0.42	>0.99	>0.99
Cohen의 카파 값 [95% CI]	0.70 [0.43,0.97]	0.85 [0.65,1.00]	0.69 [0.41,0.97]
Cohen의 카파 카테고리	온화한	강하다	온화한

표 1: 환자 건선 중증도 등급의 예측 값, 민감도 및 특이도. 의사 등급은 환자 등급을 비교한 실제 값으로 처리되었습니다. *양성은 중등도에서 중증의 건선입니다. 음성은 경증이거나 건선이 없는 경우입니다. 약어: CI = 신뢰 구간.

보충 그림 S1: 건선 두께 참조 카드 템플릿. 템플릿을 인쇄하여 스티커 메모를 직접 놓는 데 사용할 수 있으며, 프린터를 사용할 수 없는 경우 용지에 스티커 메모에 번호를 매기고 배치하기 위한 가이드로 사용할 수 있습니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

프로토콜 단계 1.4는 건선 두께 참조 카드의 적절한 구성의 중요한 측면입니다. 플라크 두께를 정확하게 표현하려면 테이프를 수직으로 배치하거나 스티커 메모 더미의 수직 가장자리와 같은 높이로 놓지 않도록 해야 합니다. 테이프를 이러한 방식으로 배치하면 각 스택의 날카로운 모서리가 건선 플라크의 느낌을 모방하지 않습니다. 테이프는 스택을 용지에 연결하는 부드러운 경사를 만드는 방식으로 적용해야 합니다.

이 방법은 비교적 간단하기 때문에 수정 및 문제 해결이 필요할 수 있는 제한된 경우가 있습니다. 프린터 용지가 너무 얇으면 마분지 조각을 대안으로 사용할 수 있습니다. 또한, 스티커 메모 더미의 왼쪽면이 접착력을 잃는 경우, 프로토콜 단계 1.4에 설명된 것과 동일한 지침을 사용하여 각 스택의 왼쪽을 종이에 테이프로 붙일 수 있습니다.

induration 점수의 주요 대안 방법은 의사가 환자의 induration 중증도를 평가하는 것입니다. 이 접근 방식은 숙련된 전문가의 전문 지식을 활용할 수 있지만 방문 중에 추가 시간이 필요하며 원격 위치에 있는 환자에게는 실용적이지 않을 수 있습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 Psoriasis Thickness Reference Card는 환자가 클리닉을 방문하기 전에 또는 집에서 편안하게 기간 평가를 직접 수행할 수 있도록 하는 솔루션을 제공합니다. 이 환자 중심 접근 방식은 induration 중증도를 모니터링하는 편리하고 효율적인 수단을 제공합니다. 또한, 연구에 따르면 최악의 기간 중증도는 임상 방문 시점의 지속 시간 중증도보다 PsA에 대한 예측 가치가 더 큰 것으로 나타났습니다⁴. 따라서 환자가 건선 두께를 자주 모니터링하면 PsA 예측과 관련된 데이터를 얻을 가능성이 더 높아져 평가의 정확도가 향상되고 잠재적으로 조기 발견 및 개입으로 이어질 수 있습니다.

환자는 이 카드를 사용하여 건선 병변의 지속 기간의 심각성을 평가할 수 있지만 의사의 평가와 중간 정도의 일치만 보여줍니다. 환자와 의사의 평가가 일치하지 않는 원인은 완전히 명확하지 않다.

2022년 연구에 따르면 환자 중심 건선 면적 및 중증도 지수(Patient-oriented Psoriasis Area and Severity Index)는 평가자 간 신뢰도가 우수하며 의사가 계산한 건선 면적 및 중증도 지수(PASI)와 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 본 연구에는 영향을 받은 신체 표면(BSA) 및 PASI의 백분율이 포함되지 않았습니다. BSA는 PsA ^5,14와 관련이 있는 것으로 나타났지만, 이전 연구에서는 in-duration이 더 강력한 예측 변수인^{것으로 나타났습니다 4}. 또한 BSA와 PASI는 모두 측정이 더 까다롭기 때문에 환자 자가 평가에 적합하지 않습니다. 그 결과, BSA와 PASI는 연구에 포함되지 않았습니다.

결론적으로, Psoriasis Thickness Reference Card를 사용하면 건선 환자가 건선 병변의 두께를 독립적으로 측정할 수 있습니다. 이 접근법은 피부 전용 건선 환자의 PsA 발병을 예측하기 위한 선별 검사에 활용될 수 있습니다. 장점으로는 단순성, 비용 효율성 및 자립성이 있어 원격 위치에 있는 환자도 편리하게 관리할 수 있습니다. 이 접근 방식은 PsA 위험 평가 접근성을 확장하고 건선 및 PsA와 관련된 연구 비용을 줄일 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
포스트잇 노트, 1 3/8인치 x 1 7/8인치, 카나리아 옐로우, 6장/팩	3M	00021200569029	가장 작은 크기의 스티커 메모(높이 5.08cm x 너비 5.08cm 또는 높이 5.08cm x 너비 3.81cm)는 인쇄된 템플릿과 가장 잘 어울립니다. 각 스티커 메모의 두께는 0.09mm에서 0.1mm 사이여야 합니다. Post-it, Pen+Gear 및 Office Works 브랜드의 스티커 메모는 이러한 요구 사항을 충족합니다.
Printworks 프린터 및 복사 용지 - 500팩 - White	Paris Corporation	0009014600006	모든 브랜드의 프린터 용지가 허용됩니다; 인쇄하지 않고 수동으로 템플릿을 다시 만드는 경우, 어떤 브랜드의 종이든 허용됩니다.
R	http://www.r-project.org		본 연구의 데이터를 분석하기 위해 R 프로그래밍 언어 버전 4.3.1이 사용되었습니다.
스카치 매직 테이프 디스펜서 롤	3M	00021200000041	모든 브랜드의 부드러운 접착 테이프를 사용할 수 있습니다. 거친 질감의 테이프를 사용하지 마십시오.