방법 논문

하하부 치환 접근법을 통한 복강경 십이지장 보존 췌장 머리 절제술: 양성 병변에 대한 외과적 접근법

DOI:

10.3791/66251

⸱

2024년 2월 9일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 기사는 하부 하부 치장 접근법을 통한 복강경 십이지장 보존 췌장두 절제술의 전체 기술 과정을 제공합니다. 이것은 수술 중 형광 이미지 유도 없이 양성 종양에 대한 수술적 접근 방식입니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

최소 침습 췌장 절제술은 기술적으로 까다로움에도 불구하고 인기를 얻고 있습니다. 그러나 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)과 달리 복강경 십이지장 보존 췌장 머리 절제술(LDPPHR)은 아직 널리 받아들여지지 않았습니다. 이는 십이지장과 담관의 혈액 공급을 보존하는 것과 관련된 기술적 어려움에 기인할 수 있습니다.

이 연구는 LDPPHR의 모든 단계를 설명하고 시연합니다. 48세 여성이 3.0cm x 2.5cm의 췌장두 낭포성 종괴 진단을 받았는데, 예기치 않게 발견되었습니다. 수술은 3D 복강경을 사용하여 하부 산하부 접근법을 통해 수행되었습니다. 수술은 약 310분 동안 진행되었으며 100mL의 출혈이 있었습니다. 수술 후 환자는 합병증을 겪지 않았고 5일 후 퇴원했습니다. 병리학적으로 관내 유두상 점액성 신생물이 밝혀졌습니다.

하급 하부 접근법을 통한 LDPPHR은 얇은 장간막 지방층을 가진 선별된 환자에서 숙련된 외과의가 수행할 때 실현 가능하고 안전합니다. 하급 하부 접근법을 통한 LDPPHR에 대해 설명된 기술은 잘 표준화되어야 하며 개복 및 복강경 췌장학 모두에서 경험이 풍부한 외과의가 있는 대량 센터에서 수행해야 합니다.

서론

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1972년 Berger 교수는 만성 췌장염 치료법으로 십이지장 보존 췌장 머리 절제술(DPPHR)과 Roux-en-Y 췌장-장 재건술을 처음 제안했습니다1. DPPHR은 수술 후 합병증 및 사망률이 낮을 뿐만 아니라 췌장의 내분비 및 외분비 기능을 유지하는 능력과 복통의 높은 관해율로 인해 췌장두의 양성 병변에 대한 주요 수술 치료법이 되었습니다 2,3,4. DPPHR은 휘플 수술에서 제거해야 하는 십이지장, 위, 제주눔, 총담관 및 담낭을 보존하면서 병든 췌장두만 제거하므로 손상을 최소화하고 수술 후 삶의 질을 높일 수 있습니다 3,5.

복강경 십이지장 보존 췌장 머리 절제술(LDPPHR)은 지난 10년 동안 상당한 진전을 이루었으며 점차 십이지장 보존 췌장 머리 절제술(DPPHR)을 대체하고 있습니다6,7. 이 수술 절차의 핵심은 십이지장과 담관의 손상뿐만 아니라 허혈로 인한 십이지장 괴사 및 협착 또는 담관의 폐쇄를 방지하기 위해 십이지장과 담관의 혈액 공급을 보장하는 것입니다 7,8. 몇몇 경험 많은 의료 기관에서 LDPPHR 9,10,11을 보고했습니다. 십이지장과 담도계의 온전함을 유지하고 복잡한 혈액 공급을 보존하는 것이 필요하기 때문에 수술 절차는 까다롭습니다. 췌장두와 십이지장 사이의 특별한 해부학적 관계를 잘 알고 있어야 하며, LDPPHR은 보다 강력한 수술 기술과 심리적 자질이 필요한 어려운 수술입니다.

이전 연구에서는 전방 및 후방 췌장 십이지장 동맥 아케이드의 무결성을 보존하고 동맥의 후방 측부 분지만 보존하면 십이지장 허혈성 괴사를 일으키지 않는다는 것이 입증되었습니다11,12. 일부 외과 의사들은 담관과 십이지장의 허혈을 피하기 위해 총담관에 부착된 췌장 조직의 얇은 층을 보존하지만 췌장 누공의 발생률을 증가시킨다13. 이 연구에서는 얇은 장간막 지방층을 가진 환자로 인해 LDPPHR에 대해 열등한 하부 접근 방식을 선택했습니다. 3D 복강경의 증폭을 활용하여 수술 중 형광 이미지 유도 없이 총담관(CBD)의 측벽과 십이지장 고리의 내측에서 췌장을 성공적으로 제거했습니다. 이 접근법은 혈관궁의 무결성을 보장하고 수술 중 출혈을 줄여 췌장 누공의 위험을 최소화했습니다.

프로토콜

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 프로토콜은 Sun Yat-sen University의 Sixth Affiliated Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 이 연구를 수행하기 위해 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

참고: 48세의 여성 환자가 췌장 머리에서 3.0cm x 2.5cm의 무증상 종괴를 우연히 발견했습니다. 환자의 임상 병력은 건강한 상태를 보였다. 내시경 초음파(EUS)에서 췌장두의 낭포성 병변이 관찰되었습니다.

1. 수술 전 정밀 검사

  1. 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 기반으로 종양의 범위와 비정상적인 혈관 구조를 결정하기 위해 수술 방법을 결정합니다( 그림 1 참조).
  2. 금기 사항을 주의 깊게 확인하십시오.
    참고: LDPPHR에는 혈관 재건이 필요한 문맥 또는 상장간막 정맥의 종양과 합병증이 있을 수 있는 이전의 주요 복부 수술을 포함하여 상대적인 금기 사항이 있습니다. 수술 전 영상 진단과 혈관 침범의 수술 중 진단에 따라 다릅니다. 수술 전 강화된 CT 및 MR 영상은 가치가 있습니다.

2. 마취

  1. 감염을 예방하기 위해 수술 30분 전에 항생제(세프트리악손 나트륨 2g)를 도포합니다. 초음파 유도하에 요골 동맥(카테터 크기, 20G)과 중심 정맥(카테터 크기, 8Fr)에 천자를 삽입하고 카테터를 삽입합니다.
    참고: 투여되는 마취의 양은 주로 연령 및 기타 의학적 요인과 같은 개별 특성에 따라 환자마다 크게 다릅니다.

3. 수술 기법

  1. 동작 설정
    1. 머리를 30° 올리고 다리를 벌리고 환자를 역방향 트렌델렌부르크 자세로 배치합니다( 그림 2 참조).
    2. 그림 2와 같이 서 있는 위치를 설정합니다. 5포트 기술을 사용하여 절차를 수행합니다.
      참고: 첫 번째 외과 의사는 오른쪽에, 두 번째 외과 의사는 왼쪽에, 첫 번째 보조 의사는 각각 환자의 다리 사이에 서 있습니다.
    3. 배꼽하 10mm 투관침을 놓은 다음 폐복막개를 만든 후 반원형 평면을 따라 4개의 투관침을 놓습니다. 배꼽의 왼쪽과 오른쪽에 2개의 10mm 투관침을 배치하고 전방 겨드랑이 라인에서 왼쪽과 오른쪽으로 늑골 아래쪽에 2개의 10mm 투관침을 배치합니다( 그림 2 참조).
  2. 탐색 단계
    1. 복막 및 간 전이를 일상적인 단계로 진단적 복강경을 사용하여 배제합니다. 전복벽, 복부 내장의 표면, 골반강, 복부 내장의 표면, 장간막과 소장, 위와 인접 구조, 자궁 윤활낭을 순서대로 탐색합니다.
      1. 탐색이 일반적으로 위에서 아래로 특정 순서를 따르도록 하며, 먼저 복강에서 시작하여 골반강에 이어 속이 빈 장기보다 고형 장기를 검사합니다.
      2. 간, 비장, 위, 장, 장간막, 복막, 자궁 및 부속기와 같은 모든 복부 장기를 종합적으로 검사합니다. 동시에 병리학의 의심스러운 영역에 대한 집중 검사를 수행합니다.
      3. 비외상성 그래스퍼를 사용하여 장관을 점진적으로 검사하며, 십이지장 현수인대에서 회장 부위까지 검사당 약 5cm 분절로 진행하고 반대 방향으로 이 과정을 반복합니다. 검사가 장관과 장간막을 모두 포함하는지 확인하십시오.
    2. Teres 인대 주변의 상복부 부위에 직선 바늘을 경피적으로 배치하여 인대를 복부 복벽으로 수축시킵니다.
  3. 해부 단계
    1. 간 falciform 인대 위에 횡 결장 장 지방을 매달아 infracolic compartment를 노출시킵니다( 그림 3A 참조).
    2. 초음파 메스를 사용하여 십이지장의 횡방향 중결장 앞을 절개하여 췌장두를 노출시킵니다( 그림 3B 참조).
    3. 횡결장과 췌장두 사이의 하부 구획을 노출시키고, 췌장의 uncinate process에서 상장간막 정맥(SMV)을 완전히 해방하고, 클립을 사용하여 그 지류를 transect합니다( 그림 3C 참조).
    4. 초음파 메스를 사용하여 췌장의 uncinate 돌기의 아래쪽 가장자리를 절개하고 췌장의 uncinate 돌기의 가장자리를 당겨 췌장의 uncinate 돌기로 분기되는 췌장 십이지장 혈관을 노출시키고 클립을 사용하여 transect합니다( 그림 3D 참조).
    5. 횡결장 위치를 복원하고 위인대를 절개하여 위 뒤의 췌장을 노출시킵니다. 환자의 머리를 낮고 오른쪽으로 위로 향하게 놓습니다. 붉은 소변 카테터와 클립을 사용하여 췌장에서 분리하기 위해 위 몸체를 간 팔시형 인대 위에 매달아 놓습니다( 그림 3E 참조).
    6. 총간동맥(CHA)과 위십이지장동맥(GDA)을 노출시킵니다( 그림 3F 참조). 십이지장 고리와 전방 상부 췌장 십이지장 동맥(ASPDA)의 내측에서 췌장을 제거하고 클립을 사용하여 ASPDA의 가지를 췌장의 uncinate process에 접합 및 분리합니다.
    7. 췌장두의 아래쪽 가장자리에 있는 복막을 잘라내고 결찰하여 우측 위상정맥을 분리합니다. 췌장의 uncinate 돌기를 머리 쪽으로 뒤집어 SMV를 노출시켜 SMV 앞에서 조화 가위로 췌장 경부를 횡단합니다.
      참고: 낭포성 종양은 췌장의 절삭돌기 뒤에서 발견되었습니다( 그림 3G 참조).
    8. SMV의 오른쪽 및 등쪽 가장자리에서 췌장두를 분리합니다. 그런 다음 상부를 분리하여 원위 CBD가 노출시킵니다.
    9. 총담관(CBD)의 왼쪽 및 등쪽 가장자리를 따라 절개를 수행하여 후방 상부 췌장 십이지장 동맥(PSPDA)을 노출시키고 보호합니다( 그림 3H 참조). 이 동맥은 GDA에서 시작되어 원위 CBD와 Vater의 ampulla로 가지를 확장합니다. 더 깊은 박리를 용이하게 하기 위해 전방 상부 췌장 십이지장 동맥(ASPDA)을 심하게 합니다.
    10. 최종적으로 초음파 메스를 사용하여 주 췌관에서 앰풀라까지 절개, 결찰 및 절단합니다( 그림 3I 참조).
  4. 재건 단계
    1. 췌장제주마취제강증 및 주정골 문합을 위해 원위 Treinz 인대에서 20cm 떨어진 곳에서 jejunum을 횡단합니다.
    2. 주 췌관을 확인한 후 외부 심실 배액 카테터를 삽입합니다. 종단 간 췌장 절개술(duct-to-mucosa)( 그림 3J 참조)과 좌우 췌장 절개술(duct-to-mucosa)을 시행합니다.
    3. 검체를 봉지에 넣고 하복부 5cm 절개를 통해 제거합니다. 췌장 절개술과 CBD 근처에 두 개의 배액 카테터를 놓고 두 개의 투관침 포트 사이트를 통해 빼냅니다.
      참고: 췌장 그루터기의 질감이 상당히 단단하기 때문에 췌장 누공의 위험을 줄이기 위해 종단 간 췌장 절개술을 수행합니다. 측면 구멍이 있는 배액 카테터의 직경은 1.5cm입니다.

결과

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

낭포성 종양을 포함한 환자의 전체 췌장두를 3시간 만에 제거했으며 100mL의 출혈이 있었습니다. 췌장두(PJ) 문합술과 췌장두를 몸에서 제거한 후 60분 만에 췌장골 문합이 완료되었습니다. 수술 후 전체 회복 기간은 순조롭게 진행되었으며 수술 후 췌장 누공의 징후는 없었습니다. 수술 후 3일째 두 배액관의 아밀라아제 수치는 각각 1373U/L 및 804U/L였으나 배액관을 제거한 5일째에는 정상 수준으로 감소했습니다. 환자는수술 후 6 일째 되는 날에 퇴원했습니다.

수술 후 병리학에서 2.5 x 1.5cm의 관내 유두 점액성 신생물(IPMN)이 발견되었습니다(그림 4A-D 참조). 현미경으로 볼 때, 절제 가장자리는 근치적(R0)이었고 림프절에는 종양 세포가 없었습니다. 약 1개월에 환자의 수술 후 첫 번째 영상은 그림 4E,F에 나와 있습니다.

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그림 1: CT 이미지. (A-D)는 췌장의 uncinate process 내에서 저밀도 다발성 상호 소통 낭성 병변을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 수술 위치 설정 및 투관침 배치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 수술의 절개 단계. (A) 간 팔시폼 인대 위에 횡결장 장 지방을 매달아 두대장 하부 구획을 노출시킵니다. (B) 십이지장 수평 부분의 전방 복막을 절개하여 췌장두를 노출시킵니다. (C) 클립을 사용하여 SMV 지류를 transect합니다. (D) 췌장 하십이지장 혈관이 췌장의 uncinate process로 분기되도록 Transect. (E) 붉은 소변 카테터와 클립을 사용하여 위체를 간 팔시폼 인대 위에 매달아 췌장에서 분리합니다. (F) 총간동맥(CHA)과 위십이지장동맥(GDA)을 노출시킵니다. (G) 낭포성 종양은 검은색 점선으로 동그라미를 쳤다. (H) PSPDA를 노출시키고 보호합니다. (I) 앰풀라에 대한 주요 췌관. (J) PJ 문합을 위한 설정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 4: 종양 샘플. (A,B) 종양 샘플 이미지, 눈금 막대=1cm.(C,D) 종양 샘플의 H&E 염색, 눈금 막대=100μm. (E,F) 수술 후 CT 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

수술 기간180 분
출혈100mL
퇴원 당일6 일
배액관의 Rmovement5 일
종양 크기2.5 cm × 1.5 cm
병리학적 유형관내 유두 점액성 신생물(IPMN)
림프절 전이마이너스
첫 수술 후 CT수술 후 1개월

표 1: 환자의 수술 결과 및 수술 후 세부 정보.

토론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LDPPHR은 휘플 수술에서 제거해야 하는 십이지장, 위, 제주눔, 총담관, 담낭을 보존하면서 병든 췌장두만 제거합니다. 췌장 십이지장 절제술(PD) 및 유문 보존 췌장 십이지장 절제술(PPPD)과 비교했을 때, LDPPHR은 입원 기간, 삶의 질, 수술 후 회복, 외분비 기능 유지를 포함하는 중장기 결과에서 개선을 보였다 5,14. DPPHR은 병든 췌장두를 제거하는 것만 허용하여 췌장 절제 범위를 줄이고 생리적, 해부학적 무결성을 보호합니다. 이는 DPPHR이 PD15에 비해 외분비 기능을 더 잘 보존하는 이유를 설명할 수 있습니다. 십이지장과 담도계의 무결성을 유지하고 복잡한 혈액 공급을 보존해야 하기 때문에 여전히 어려운 수술입니다. 전통적으로 일부 췌장 조직은 췌장 십이지장 동맥 아케이드를 보존하기 위해 Beger의 절차에서 십이지장 쪽과 원위 CBD에 남아 있습니다. 그것은 십이지장, 원위 CBD 및 Vater16의 앰풀라에 적절한 혈액 공급을 제공할 수 있습니다.

향상된 3D 복강경의 증폭을 활용하면 췌장 십이지장 동맥 아케이드에서 십이지장, 원위 CBD 및 Vater의 앰풀라가 더 선명한 3D 시야로 인해 더 잘 보존됩니다. 또한, 보다 선명한 3D 시야 하에서, CBD의 측벽과 십이지장 고리의 내측에서 췌장 조직을 제거하는 것이 가능합니다.

개복 수술과 마찬가지로 LDPPHR의 주요 수술 포인트는 십이지장과 담관의 혈액 공급을 보장하는 것입니다. 허혈을 피하는 중요한 요인은 후상관 췌장 십이지장 동맥의 보존이라고 보고되었다17. 이 경우 혈액 공급을 보장하고 CBD에 대한 부상을 방지하기 위해 CBD를 따라 후췌장 근막을 보존했습니다. 신뢰할 수 있는 췌장 절개술은 췌장 누공 발생률을 낮추는 데 중요한 요소입니다.

LDPPHR의 절차를 강화하기 위하여는, 정맥 주사 indocyanine 녹색 형광성의 이용은 실행될 수 있습니다. 이 접근법은 형광 디스플레이를 통한 실시간 탐색을 가능하게 하여 외과적 박리의 지도를 용이하게 하고 담도 9,11,18,19,20의 손상 위험을 완화합니다. 그러나 췌장두가 부종하는 경우, 형광 복강경은 총담관의 하부 분절을 보호하는 데 만족스럽지 못합니다. 반면, 3D 복강경 이미징 시스템을 사용하면 중요한 구조를 더 쉽게 보존할 수 있어 요실금 회복이 더 빨라집니다. LDPPHR에 대한 표준화된 접근 방식은 없습니다. LDPPHR은 수술 경험, 해부학에 대한 숙련도 및 봉합 기술과 관련하여 요구됩니다. 또한 수술 전 영상에 의존하는 정확한 계획이 필요합니다. 두 가지 제한 사항으로 인해 상대적으로 낮은 수준의 센터에서는 이 절차를 수행할 수 없습니다. LDPPHR에 대해 어떤 접근법을 선택할지는 췌장두 병변의 국소 해부학적 구조에 따라 달라질 수 있습니다. 우리의 의견으로는, 하부 하부 백장 접근법은 하부 췌장 십이지장 동맥을 하부 하부 치장 접근법을 통해 하부 췌장 십이지장 동맥을 절개하는 것이 더 편리하기 때문에 얇은 장간막 지방층을 가진 환자에게 더 적합합니다.

LDPPHR 방법은 췌장두의 양성 병변 치료에 안전하고 실현 가능합니다. 그러나 장기적인 결과를 개선하기 위해 수술 방법, 최소 침습 수술 및 수술 전 환자 선택에 대한 추가 연구가 필요합니다.

공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자는 이해 상충이 없다고 보고합니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

수술을 도와주신 마취과 의사와 수술실 간호사님들께 감사드립니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
3D 복강경STORZTC200,TC302
Cisatracurium Besylate 주입Hengrui PharmaH20183042
배수 카테터Jiangsu YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
고조파 에이스 초음파 수술 장치Ethicon Endo-SurgeryHAR36
결찰 클립Teleflex Medical
Nacrotrend 마취 모니터링 시스템모니터 TechnikBad Bramsted
투관침Ethicon Endo-Surgery10 mm

참고문헌

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재인쇄 및 허가

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