양성 비장 병변에서 총 혈류 폐색을 사용한 복강경 부분 비장 절제술의 적용

요약

이 연구에서는 복강경 부분 비장 절제술을 위한 수술 중 출혈 조절 기술을 설명하여 비장 절제술의 안전성과 정밀도를 향상시킵니다.

초록

복강경 부분 비장 절제술(LPS)은 점차 양성 비장 병변을 치료하기 위해 선호되는 방법이 되고 있습니다. 그러나 혈액 공급이 풍부하고 부드럽고 연약한 조직 질감으로 인해, 특히 병변이 비장문(splenic hilum) 근처에 있거나 특히 큰 경우 임상 실습에서 부분 비장 절제술(PS)을 수행하는 것은 매우 어렵습니다. 따라서 PS 중 출혈 조절 방법을 지속적으로 탐색하고 최적화해 왔으며, 여기에서는 완전한 비장 혈류 폐색으로 LPS를 수행하는 방법을 제안합니다.

이 연구는 LPS 중 수술 중 출혈을 제어하기 위한 최적화된 접근 방식을 설명합니다. 첫째, 비장 인대를 철저히 해부하고 췌장 꼬리와 비장을 조심스럽게 분리하는 것이 포함됩니다. 비장 골에 완전히 노출되면 복강경 불독 클립을 사용하여 비장의 전체 혈액 공급을 일시적으로 폐쇄합니다. 그 후, 수술 중 초음파를 사용하여 병변의 경계를 확인하고 완전한 혈류 조절 하에 비장의 해당 부분을 절제합니다. 이 접근법은 효과적인 출혈 조절과 정확한 절제를 통해 '비장 보존'의 본질을 구현합니다. 특히 복강경 수술에 적합하며 추가 임상 홍보가 필요합니다.

서론

비장의 생리학적 기능에 대한 깊은 이해를 바탕으로 이 연구는 신체의 면역 반응, 조혈 및 적혈구 제거에 있어 비장이 중추적인 역할을 한다는 점을 강조합니다¹. 비장절제술 후 압도적인 감염(OPSI), 폐고혈압, 혈전색전증과 같은 비장절제술 후 합병증은 임상실습에서 수술 방법의 선택에 유의한 영향을 미친다 ^2,3. 문헌에 따르면, 전체 비장 절제술 후 환자는 말라리아에 기생하는 적혈구를 제거하는 능력이 감소하고 폐렴 연쇄상 구균, 나이세리아 수막염 및 B형 헤모필루스 인플루엔자 4형 감염 후 뇌수막염 및 패혈증 발병 위험이^{높아집니다.} PS는 치료 효과를 보장하면서 비장 기능을 보존하여 임상 실습에 널리 적용됩니다.

1959 년 Cristo⁵에 의해 최초의 성공적인 PS가보고되었습니다. 비장(spleen)은 잘 정의된 비장 분절로 구성된 연약한 기관으로, 각 분절은 독특한 동맥 및 정맥 공급을 가지고 있으며, 상대적으로 무혈관 영역(ular avscular region⁾6으로 구분되어 있다. 이러한 요인들은 총체적으로 PS의 해부학적 기초를 확립합니다. 그러나 기존의 개복 수술은 심각한 외상, 미용상의 단점 및 수술 후 통증을 포함한 고유한 단점을 가지고 있습니다. 최근 몇 년 동안 복강경 기구 및 기술의 성숙과 함께 LPS는 양성 비장 병변에 대해 선호되는 치료 방식으로 부상했습니다. 그럼에도 불구하고, 비장에 풍부한 혈액 공급이 있기 때문에, 복강경 검사 중 상당한 수술 중 출혈이 발생하면 개복 수술로 전환될 수 있습니다. Romboli(롬볼리) 등은 457건의 LPS 증례를 검토한 결과, 평균 수술 시간이 약 128± 43.7분이라고 밝혔으며, 약 3.9%의 환자가 출혈로 인해 전환이 필요했으며, 수술 후 평균 입원 기간은 4.9^± 3.8일이었다7. 비장 해부학에 대한 포괄적인 지식과 세심한 수술 기술은 LPS의 광범위한 임상 적용을 방해해 왔습니다.

수술 중 출혈의 위험을 완화하고 학습 곡선을 촉진하기 위해 완전한 혈류 폐색으로 LPS를 수행하려고 합니다. 본 연구에서는 비장의 상부 중극에 위치하고 비장 상문에 인접한 거대한 비장 혈관 종양을 가진 72세 여성 환자를 소개합니다. 이 새로운 기술은 효과적인 출혈 통제에 탁월하며 안전성, 효능 및 높은 수준의 재현성을 보장합니다.

프로토콜

본 연구는 Southern Medical University의 Shunde Hospital 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 수술 전에 환자로부터 데이터 및 비디오에 대한 사전 동의를 얻었습니다.

1. 환자 선택

1. 다음과 같은 경우에 이 수술 방법을 적용하십시오.
   1. 복통이나 불편함을 경험하는 환자와 양성 병변의 존재를 확인하는 방사선 검사를 포함합니다.
   2. 종양 크기에 대한 특정 제한을 두지 말고 잔류 비장 부피가 25%를 초과하도록 유지하십시오.
   3. 환자가 AFP, CEA 및 CA-199의 정상 수준을 나타내는지 확인하거나 악성 종양이 없는지 확인합니다.
   4. 내장 지방이 증가하여 수술 중 해부학적 구조에 영향을 미칠 수 있는 비만을 생각해 보지만, 이를 절대적인 한계로 보지는 않습니다.
2. 다음과 같은 조건의 환자는 이 수술에서 제외됩니다.
   1. 환자가 악성 종양으로 인한 비장 전이가 크게 의심되는 경우 제외합니다.
   2. 혈액 질환 또는 림프종으로 인한 비장비대가 있는 환자는 제외합니다.
   3. 간경변증에 이차적으로 비장비대가 있는 환자는 제외한다.
   4. 생명을 위협하는 외상성 비장 파열이 있는 환자는 제외합니다.
   5. 전반적인 건강이 좋지 않고 수술을 견딜 수 없는 환자는 제외합니다.

2. 외과 기술

1. 작업을 위해 설정합니다.
   1. 전신 마취 하에 환자를 몸의 왼쪽이 약 10-30° 기울어진 역 트렌델렌부르크 자세로 배치합니다.
      참고: 수술 과정 전반에 걸쳐 필요에 따라 위치를 조정하십시오.
   2. 복강경을 착용한 첫 번째 외과의와 보조자를 환자의 오른쪽에 배치하고 첫 번째 보조자를 환자의 왼쪽에 배치합니다.
   3. 폐복막을 12-14mmHg로 설정하고 유지합니다.
   4. 그림 1과 같이 복강경 시각화의 도움으로 복벽에 4개의 포트를 설치합니다.
2. 복강경 검사로 복막강을 검사하여 악성 종양이 없는지 확인합니다.
3. 비장 동맥의 임시 폐색을 수행합니다.
   1. 혈관 밀봉 시스템을 사용하여 위의 더 큰 곡률을 따라 위장 인대를 절개하여 더 작은 주머니로 들어갑니다.
   2. 배를 잡고 오른쪽 상단으로 이동하여 수술 부위에 더 잘 노출됩니다.
   3. 췌장의 위쪽 가장자리에 있는 비장 동맥의 주요 몸통을 꼼꼼하게 절개하고 불독 클립으로 임시로 막습니다.
      참고: 혈류가 차단된 후 비장의 부피가 감소하고 질감이 부드러워져 적절한 수술 공간을 제공합니다.
4. 비장 인대, 비장 인대, 비장 인대를 포함한 비장 주위 인대를 해부합니다.
   참고: 췌장 꼬리를 비장에서 분리할 때, 특히 비장 비대 또는 대규모 비장 병변의 경우 조절되지 않는 출혈과 수술 후 췌장 누공(POPF)의 발생을 방지하기 위해 주의를 기울여야 합니다.
5. 비장 hilum의 임시 폐색을 수행합니다.
   1. 초음파 메스로 주변의 부착물을 절제하여 비장 문턱을 노출시킨 다음 불독 클립으로 비장 문턱을 일시적으로 폐색합니다.
      참고: 비장 혈관의 변화가 있는 경우, 비장 동맥을 단순히 폐색하는 것만으로는 원하는 비장 허혈 변화를 달성하지 못할 수 있습니다.
   2. 이 단계에 따라 비장의 색, 크기 및 질감을 철저히 재평가합니다.
6. 병변 경계 식별을 위해 수술 중 초음파를 수행합니다.
   1. 수술 중 초음파를 사용하여 수술 중 병변의 경계를 확인합니다.
   2. 전기 소작을 적용하여 병변 경계에서 최소 1cm 떨어진 경계선을 표시합니다.
7. 비장 실질 절제를 수행합니다.
   1. 응고 및 절제를 위해 경계선을 따라 비장 실질에 바이폴라 무선 주파수 장치를 삽입하고 무선 주파수 에너지를 80W로 설정합니다.
   2. 초음파 메스를 사용하여 괴사성 응고 영역의 비장 실질을 절개합니다.
   3. Hem-o-lok 혈관 클립을 사용하여 두꺼운 관을 단단히 고정한 다음 조심스럽게 절단하여 병변이 포함된 상부 비장을 안전하게 절제합니다.
      참고: 비장의 제거된 부분을 공급하는 혈관은 조심스럽게 결찰하고 절제해야 합니다
8. 표본을 제거합니다.
   1. 불독 클립을 풀어 비장 절단 가장자리에서 출혈이 없는지 확인하고 남은 비장에 적절한 혈액 공급을 확인합니다.
   2. 바이폴라 전기소작기를 사용하여 비장 절단 가장자리를 소작하고 그 위에 흡수성 지혈제를 바르십시오.
   3. 비장포에 배수관을 배치합니다.
   4. 표본을 표본 백에 넣고 타원형 집게로 조각낸 다음 확대된 포트를 통해 제거합니다.
   5. 폐복막을 풀어주고 찔린 상처를 봉합합니다.

3. 수술 후 세부 사항

1. 수술 후 24시간 동안 연속 심전도 검사를 수행합니다. 심박수, 혈압, 호흡, 산소 포화도, 중심 정맥압, 동공 반응 및 의식 수준을 포함한 필수 징후를 모니터링하여 수술 후 합병증을 적시에 조기 감지합니다.
2. 수술 후 정기적으로 항생제(세푸록심 나트륨, 12시간마다 1.5g)와 양성자 펌프 억제제를 투여합니다.
3. 수술 후 두 번째 날에 위관을 제거하고 환자에게 완전한 유동식을 허용합니다.
4. 배액 출력이 100mL/24시간 미만인 경우 복부 배액관을 제거합니다.
5. 복부 상태를 평가하기 위해 수술 2개월 후 후속 복부 CT 스캔을 예약합니다.

결과

이 사례에서는 72세 여성 환자가 지역 병원의 정기 검사에서 발견된 거대한 비장 병변으로 입원했습니다. 그녀는 이전에 복부 수술을 받은 전력이 있었습니다. 그녀의 병력은 눈에 띄지 않았고 BMI는 정상(20.1kg/^m2)이었습니다. 복부 조영제 강화 CT는 비장의 상부 중극에 위치한 직경이 약 15cm인 거대한 병변을 보여주었습니다(그림 2). 수술 전 평가에서는 악성 종양의 증거가 발견되지 않았다. 병변의 크기가 크기 때문에 충분한 논의 끝에 완전한 비장 혈류 폐색이 있는 LPS를 시도했습니다. 대표적인 수술 중 복강경 영상이 그림 3에 나와 있습니다.

수술 시간은 102분이었고 수술 중 출혈은 30mL였으며 비장의 약 65%가 절제되었습니다. 수술 중 합병증은 발생하지 않았으며, 개복술로의 전환도 없었다. 수술 중 수혈은 필요하지 않았다. 수술 4일 후 복부 배액관을 제거하였고, 수술 후 7^일 째 되는 날에 퇴원하였습니다. 수술 후 췌장 누공, 복강 내 감염, 출혈, 문맥 혈전증 또는 비장 경색을 포함한 수술 후 합병증은 없었습니다. 구체적인 내용은 표 1에서 확인할 수 있습니다. 병리학적 진단은 혈관종이었다. 2개월 후 실시한 후속 복부 CT에서 잔여 비장에 혈액 공급이 양호한 것으로 나타났으며, 재발은 관찰되지 않았다.

그림 1: 투관침의 분포. 배꼽 아래에 10mm 투관침을 관찰 포트로 놓습니다. 다른 두 개의 10mm 투관침은 삽입되며, 하나는 배꼽과 xiphoid 돌기 사이의 중간 지점에 삽입되고 다른 하나는 배꼽과 평행한 왼쪽 전방 겨드랑이 선에 삽입되며, 둘 다 주요 작동 포트 역할을 합니다. 그런 다음, 5mm 투관침을 보조 작동 포트로 배꼽 수준에서 왼쪽 쇄골의 정중선을 따라 삽입했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 조영제 강화 CT 및 CT-3D 재구성. 복부 조영제 강화 CT 및 CT-3D 복원은 비장의 상부 중간 극에 위치한 거대한 병변을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 중 복강경 이미지. (A,B) 수술 절차의 대표적인 수술 중 복강경 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

항목	결과
작동 시간(분)	102
수술 중 출혈(mL)	30
개복술로의 전환	아니요
수술 중 수혈	아니요
수술 후 입원 기간(일수)	7
수술 후 합병증	아니요

표 1: LPS의 수술 및 수술 후 세부 정보.

토론

수년 동안 전체 비장 절제술은 비장 종양, 비장 비대 및 혈액 질환에 대한 주요 치료법이었습니다. 그러나 광범위한 사례가 추적됨에 따라 전비장절제술 후 감염성 합병증과 혈전색전증 합병증을 포함한 합병증이 점차 주목을 받고 있다⁸. 압도적인 비장절제술 후 감염(OPSI)은 비장절제술 후 가장 심각한 합병증으로, 약 50%의 사망률로 질병이 빠르게 진행되는 것이 특징입니다⁹. 비장 절제술을 받은 환자에서 이러한 세균 감염 위험 증가는 비장의 가장자리 영역에서 IgM 기억 B 세포의 역할에 기인하며, 이는 캡슐화된 박테리아를 제거하는 데 중요합니다^10,11. 또한, 문맥혈전증, 충혈계 혈전증, 폐색전증과 같은 수술 후 합병증에 주목할 필요가 있습니다. 비장절제술을 받은 간경변 환자는 문맥혈전증 발병률이 더 높았는데¹² 이는 과응고 상태와 관련이 있을 수 있다¹³. PS는 비장 기능을 보존하면서 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 따라서 적격 환자의 경우 PS가 선호되는 대안이 되었습니다. 최소한의 외상, 미적 결과, 수술 후 입원 기간 단축과 같은 이점을 제공하는 복강경 수술은 최근 몇 년 동안 PS에서 널리 사용되고 있습니다.

LPS는 1995년 Poulin에 의해 처음 보고되었습니다¹⁴. LPS는 특정 비장 분절에 대한 선택적 혈관 폐색과 경계선을 따라 절제하는 것을 포함합니다. 일반적으로 비장 동맥의 말단 가지는 뚜렷한 비장 분절로 들어가기 전에 2-3개의 가지로 나뉩니다. 각 분절은 상대적으로 무혈 영역⁽¹⁵)에 의해 분리된다. 그러나 LPS의 적용은 조절되지 않는 수술 중 출혈로 인해 어렵습니다. Renato는 1960년에서 2017년 7월 사이에 수행된 344건의 LPS 수술 사례를 검토한 결과, 평균 수술 중 출혈량이 0에서 1200cc 사이임을 시사했습니다. 사례 중 6.4%(22/344명)는 개복술로의 전환이 필요했고, 14명은 수술 중 출혈로 인해 전체 비장 절제술을 받았다¹⁶. 우리의 경험에 비추어 볼 때, 주된 이유는 다음과 같습니다: (i) 비장은 혈액 공급이 풍부하고 섬세한 질감으로 인해 수술 중 부상을 입기 쉬워 지혈이 어렵습니다. (ii) 불충분한 비장 주위 인대 절제는 비장의 동원을 복잡하게 하여 비장 실질 파열을 유발합니다. (iii) 비장 동맥의 가지를 절개하는 것은 상당한 어려움을 초래하고 인접한 복부 구조를 손상시킬 수 있는 잠재적인 위험을 수반합니다.

수많은 연구에서 LPS 중 수술 중 출혈을 줄이는 방법을 보고했습니다. 주로 세 가지 주요 방법이 있습니다 : 비장 혈액 공급의 폐색, 무선 주파수 장치의 사용 및 로봇 지원. Borie는 LPS¹⁷ 동안 수술 중 출혈을 제어하기 위해 루프 클램프를 사용하여 비장 동맥의 일시적인 폐색을 보고했습니다. Peng의 연구⁽¹⁸)에서는 46명의 환자가 비장 동맥의 일시적인 폐색으로 LPS를 받았습니다. 그들은 비장 동맥의 해당 가지를 절개하기 전에 불독 클립으로 주요 비장 동맥을 일시적으로 막았습니다. 우리와 달리 이 연구는 비장의 상극과 하극에 위치한 비장 크기가 20cm 미만인 종양만 포함했습니다. LPS^19,20의 출혈을 조절하기 위해 수술 전 혈관 색전술도 시도되어 만족스러운 임상 결과를 입증했습니다. Catalin 등^[21]은 LPS에 비해 수술 중 출혈이 적고 수술 후 입원 기간이 짧은 로봇 보조 PS의 10가지 사례를 검토했다. 그러나 높은 비용으로 인해 광범위한 사용이 제한됩니다. 우리 센터는 비장 절제술²²에 무선 주파수 장치 Habibi4X를 최초로 적용했습니다. 그것은 고주파를 통해 응고성 괴사 부위를 만들어 무혈 비장 절제술을 가능하게 합니다. 이는 일관된 임상적 효과를 가진 센터에서 표준화된 방법이 되었습니다.

위 방법의 한계와 본 센터의 독특한 경험을 고려하여 비장 동맥과 요골의 일시적인 폐색을 위해 불독 클립을 사용하여 완전한 비장 허혈 상태에서 LPS를 수행하려고 했습니다. 이 연구는 주요 비장 동맥 몸통의 95%가 췌장의 상부 가장자리에서 실행된다고 보고했다²³. 수술 중 국소화 및 격리 후 불독 클립을 사용한 일시적인 폐색은 쉽게 실현 가능합니다. 그러나 비장문(splenic hilum)을 절개하려면 상당한 복강경 수술 경험이 필요하다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 이 절차의 복잡성은 높은 BMI, 비장 히럼 근처에 위치한 병변, 큰 병변 부피 및 복부 수술 병력과 같은 요인의 영향을 받습니다. 췌장 꼬리와 짧은 위혈관의 부상을 방지하기 위해 정확한 수술 기술이 필요합니다. 비장 혈류의 완전한 차단은 특히 변이 혈관의 경우를 다룰 때 원하는 비장 허혈 효과를 보장할 수 있습니다.

무선 주파수 장치는 지혈에서 우수한 성능을 보여줍니다^24,25. 우리는 일상적으로 고주파 장치를 사용하여 응고를 위해 미리 절단된 가장자리를 따라 비장 실질에 삽입하여 응고성 괴사 영역을 형성합니다. 그 후, 초음파 메스를 사용하여 비장 실질을 절개하여 무혈 부분 비장 절제술을 시행합니다. 이 연구에서는 고주파를 이용한 대형 비장 병변 절제술을 시행했습니다. 수술 중 출혈은 30mL였고 수술 시간은 102분이었으며 개복 수술로 전환되지 않았습니다. 환자는 수술 후 합병증 없이 수술 후 7일 후에 퇴원했는데, 이는 대부분의 다른 연구보다 유의하게 우수한 수치였다^16,26. 수술 후 2개월 후 상복부 CT 추적 관찰에서 혈전증은 나타나지 않았으며, 잔여 비장에 혈액 공급이 양호하여 만족스러운 치료 효과를 보였다.

Teperman 등은 인간 비장의 안전하고 따뜻한 허혈 시간이 1시간²⁷분임을 나타냅니다. 풍부한 수술 경험을 바탕으로 안전한 시간 내에 비장 실질 절개를 완료할 수 있습니다. 또한, 수술 후 복부 CT 스캔에서는 일관되게 혈전증이나 비장 경색이 나타나지 않았습니다. 이것은 완전한 비장 혈류 폐색 하에서 LPS의 안전성을 확인합니다. 그러나 초기 학습 곡선 동안에는 BMI가 25kg/m²> 이상, 복부 수술 이력, 비장 기능을 손상시킬 수 있는 허혈 시간이 장기화되는 것을 방지하기 위해 비장 병변이 있는 경우를 포함하여 어려운 사례를 피하는 것이 좋습니다. 이 연구에서 설명한 방법은 비장 고막에 위치한 병변에는 적용할 수 없습니다. 수술 후 모니터링은 잠재적인 부작용을 감지하는 데에도 똑같이 중요합니다.

전체 비장 절제술과 비교했을 때, PS는 비장의 생리적 기능을 보존하는 동시에 치료 효과를 달성하고 장기적인 합병증 발생률을 줄일 수 있는 이점을 제공한다². 일반적으로 비장 기능을 효과적으로 보존하기 위해 잔여 비장 부피가 25%를 초과해야 하는 것이 좋습니다. 잔여 비장 부피를 평가하기 위해 수술 전 CT-3D 재건 기술을 사용합니다. 대규모 비장 병변과 관련된 경우, 해당 비장 동맥 가지를 식별하고 폐색하는 기존 접근 방식은 충분한 비장 실질을 보존하는 데 어려움을 제기합니다. 본 연구에서는 수술 전 CT-3D 재건과 수술 중 초음파 평가를 결합하여 정상 비장 조직의 보존을 극대화하기 위해 LPS에 대한 접근 방식을 최적화했습니다. 비장의 약 65%가 절제되었으며, 이는 치료 목표와 비장 기능 유지를 모두 달성할 수 있습니다.

이 방법의 안전성을 보장하기 위해 수술 전 복부 CT 스캔을 수행하여 병변, 비장 혈관 및 중요한 복부 구조 간의 관계와 변이 혈관의 존재 여부를 명확히 하는 것이 좋습니다. 가능한 경우 CT-3D 재구성은 수술 전 평가를 더욱 향상시킬 수 있습니다. 이 방법은 비장의 한쪽에 국한된 외상 환자에게 적합하며, 생명을 위협하는 외상성 비장 파열의 경우나 혈액 질환이 있는 환자에게는 이 방법을 사용하는 것을 권장하지 않습니다. 전자는 불필요한 비장 보존으로 인해 사망에 이를 위험이 있습니다. 혈액 질환으로 인해 PS를 시행 중인 환자의 경우, 장기 추적 관찰을 통해 재발 위험이 높고 이후 전체 비장 절제술²로 전환되는 것으로 나타났습니다. 이 방법의 이상적인 적응증은 비장의 양성 병변입니다. 이 방법은 비장 동맥 가지를 절제할 필요가 없으므로 LPS에 대한 학습 곡선을 다소 단순화합니다. 그러나 초기 학습 단계에서 환자를 선택할 때 주의를 기울여야 합니다.

결론적으로, 전체 비장 혈류 폐색 하의 LPS는 만족스러운 결과를 산출하는 안전하고 실현 가능하며 재현 가능한 방법입니다. 그러나 안전성과 효과를 종합적으로 평가하기 위해서는 여전히 광범위한 연구가 필요합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡수성 지혈	제 Ethicon, LLC	W1913T
일회용 투관침	강지 의료	101Y.307,101Y.311
엔도 백	메드트로닉	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	표본 백
죠 실러/분배기	Covidien Medical	LF1737
복강경 고주파 장치	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
복강경 시스템	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	용기 밀봉 시스템
결찰 클립(Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
초음파 메스	ETHICON Medical	HAR36