정맥류는 가임기 남성의 불임 사례의 35%-40%를 차지합니다. 국제 표준 치료 방법은 현미경 정맥류 절제술이며, 일반적으로 전신 마취하에 시행됩니다. 본 연구는 국소마취 하에 현미경적 정맥류절제술을 제안하고 시행하는 것으로, 환자에게 보다 인간적인 치료를 제공하고 경제적 부담을 줄일 수 있다.
이 논문에서
요약
초록
정삭 내 정맥의 확장을 특징으로 하는 정맥류는 남성에게 흔한 질병으로, 가임기 남성의 불임 사례의 35%-40%를 차지합니다. 이 상태는 고환의 정상적인 신경 조절, 혈액 공급 및 온도 조절을 방해하여 정자 수, 품질(형태, 단편화 속도) 및 기능(운동성)에 영향을 미칠 수 있습니다. 통증 및 고환 위축과 같은 증상을 유발할 수도 있습니다. 국제 표준 치료 방법은 현미경 정맥류 절제술이며, 일반적으로 전신 마취하에 시행됩니다. 이로 인해 환자는 수술 전에 금식해야 하며 수술 후에는 회복 및 금식 관리가 필요합니다. 마취로 인한 동맥 혈압 강하는 정자 동맥의 변동을 모호하게 만들 수 있으며, 이로 인해 수술 중 정자 동맥의 정확한 격리 및 보호가 더욱 어려워질 수 있습니다. 따라서 본 연구는 국소마취 하에 현미경적 정맥류절제술을 제안하고 시행한다. 이 방법은 변동하는 정자 동맥을 빠르고 정확하게 식별할 수 있도록 하여 정자 동맥 손상의 위험을 줄입니다. 또한 환자에게 보다 인도적인 치료를 제공하고 경제적 부담을 줄이며 정맥류 치료에 대한 새로운 관점을 제공합니다.
서론
현대 사회의 발전과 함께 남성 불임은 점차 전 세계적인 건강 문제로 부상했으며 정맥류는 주요 원인 중 하나입니다. 정맥류의 유병률은 일반적으로 건강한 인구에서 15%, 원발성 불임이 있는 인구에서 35%로 추정되며, 이차성 불임 그룹에서는 80%까지 높을 수 있습니다1. 정맥류는 정자 수와 정자의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 2 영향을 받는 남성의 심리적 웰빙과 삶의 질에도 깊은 영향을 미친다.
현미경적 정맥류 절제술(microscic varicocelectomy)과 같은 현대 치료 방식이 널리 채택되고 있다 3,4. 그러나 그 한계가 점점 더 분명해지고 있습니다. 기존의 현미경적 정맥류 절제술은 환자가 전신 마취를 받아야 하는데, 이는 수술 전 금식과 수술 후 회복의 불편함을 수반할 뿐만 아니라 심각한 문제를 야기합니다. 마취에 의해 유도된 혈역학적 변화는 정자 동맥의 맥동을 모호하게 할 수 있으며, 결과적으로 시술 중 혈관을 격리하고 보존하는 복잡성을 증가시킬 수 있다5.
이러한 문제점에 비추어 국소 마취 하에 현미경적 정맥류 절제술을 시행하는 방법이 제안되고 시행되었습니다. 이 독특한 접근법의 두드러진 장점은 맥동하는 정자 동맥을 신속하고 정확하게 찾아내어 혈관 부상 위험을 줄이는 능력에 있습니다. 또한 국소 마취는 보다 환자 중심적인 수술 경험을 제공하여 전신 마취의 부작용을 피하고 잠재적으로 의료 비용을 절감하여 보다 비용 효율적이고 효율적인 치료 옵션을 제공합니다. 또한 중국의 실제 현실과 임상 경험을 고려할 때 이 혁신적인 방법은 정맥류 치료에 대한 새로운 관점을 제공하고 더 광범위한 임상 적용을 약속합니다. 이 연구를 통해 환자에게 보다 안전하고 효과적인 치료 대안을 제공하여 환자의 생식 능력과 전반적인 삶의 질을 향상시키는 것을 목표로 합니다.
프로토콜
이 연구는 상하이 생물 의학 및 제약 기술 연구소 부속 병원의 승인을 받았으며 윤리 번호는 2022001입니다. 연구에 참여하기 위해 인간 피험자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 선정 기준은 다음과 같습니다: (1) 임상 초음파에 의한 정맥류 진단; (2) 20세 이상 40세 미만 (3) 정액 검사에서 이상이 발견되어 수술이 필요하고 시술을 받는 데 동의한 경우. 제외 기준은 다음과 같습니다: (1) 지난 6개월 이내에 38.5°C를 초과하는 비정상적인 발열; (2) 종양, 중증 심장, 폐, 간, 신장 기능 장애와 같은 주요 질병 및 정신 질환의 존재. 이 절차에 필요한 시약 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.
1. 계측
- 다음과 같은 특정 중요 항목을 포함하여 수술에 필요한 멸균된 기구 및 기타 장비의 가용성을 보장합니다: 수술용 현미경, 티타늄 클립 및 현미경 기구.
2. 환자 준비
- 수술 전 피부 준비를 실시합니다.
- 복합 리도카인 크림을 전방 상장골 척추에서 측면으로, 치골 결절 수준까지 아래쪽으로, 수술 전 1시간 동안 배꼽선 아래 최대 3cm까지 덮습니다( 그림 1 참조).
- 환자를 수술대의 앙와위 자세로 놓습니다. 정맥에 매몰된 바늘을 등쪽 중수골 정맥에 삽입하고 ECG 모니터를 사용하여 환자의 심장 박동과 혈압을 모니터링합니다.
- 요오도포 용액을 사용하여 수술 부위를 소독하고 멸균 커튼으로 덮습니다.
3. 미세한 정맥류 절제술
- 손가락을 사용하여 음낭 기저부의 정자를 촉진하여 치골 결절 위의 외부 서혜부 고리를 식별하고, 사타구니 인대의 중간 지점 위 1.5cm에서 외부 사타구니 고리가 느껴질 때까지 위쪽으로 따라갑니다.
- 지혈 겸자를 사용하여 피부를 잡고 마취 효과를 평가하고(그림 2A) 절개 부위를 메틸렌 블루로 표시합니다(그림 2B).
- 리도카인(5mL, 0.1g)과 로피바카인(10mL, 0.1g)을 1:1 비율로 혼합하고 20mL 주사기를 사용하여 최대 약 5cm 깊이까지 층으로 침투시킵니다( 그림 3 참조).
- 메스를 사용하여 외부 서혜부 고리를 3cm 가로 절개합니다. 순차적으로 일렉트로톰을 사용하여 피부, 캠퍼의 근막, 스카르파의 근막을 절개합니다.
- 정삭을 확인하고(직접 볼 때 확장된 짙은 파란색 정맥이 보이는 스트립으로 나타나며 그 아래에 정관을 촉진할 수 있음) 충수 견인기로 절개 부위에서 외부로 만듭니다.
알림: 이 단계에서 환자의 심박수와 혈압에 주의하십시오. 혈압과 심박수가 감소하면 작동을 중지하고 3-5분 동안 기다리십시오. 필요한 경우 아트로핀 주사 1mg과 도파민 주사 10mg을 정맥 주사합니다. 정자를 제자리에 고정합니다( 그림 4 참조).- 일렉트로톰을 사용하여 크레마스터 근육과 탯줄의 외부 및 내부 정자 근막을 절개합니다.
- 8-10x 배율에서 동맥의 맥동을 관찰하여 동맥의 위치를 결정합니다.
- 정자 동맥(작은 정맥으로 둘러싸여 있고 눈에 띄는 맥박이 있으며 팽팽한 벽)을 주의 깊게 확인하십시오. 뭉툭한 해부를 위해 마이크로 가위와 집게를 사용하고 식별을 위해 물에 적신 스트립으로 표시하십시오. 가능한 경우 수술 중 도플러 초음파를 사용하여 확인할 수 있습니다(그림 5).
- 큰 정맥을 식별하고 격리합니다. 마이크로 티타늄 클립을 사용하여 절단하기 전에 양쪽 끝을 고정합니다(그림 6).
- 또한 정자 동맥에 인접한 작은 정맥을 절개하고 식별합니다. 마이크로 티타늄 클립을 사용하여 절단하기 전에 고정하십시오. 티타늄으로 클램핑하기 어려운 용기의 경우 절단하기 전에 4-0 코팅된 꼰 실크를 사용하여 결찰하십시오.
- 모든 하지정맥류를 결찰하여 정맥 복귀를 위해 하나 이상의 정상 정맥이 보존되도록 합니다(그림 7).
- 결찰 후 6-0 흡수성 수술용 봉합사를 사용하여 크레마스터 근육과 내부 및 외부 정근막을 모두 봉합합니다. 절개 부위를 봉합하고 봉합합니다(그림 8).
4. 수술 후 관리
- 수술 후 1시간 후에 압박과 지혈을 위해 1kg의 모래주머니를 적용합니다.
- 감염 예방을 위해 수술 후 경구용 항생제(포스포마이신 트로메타몰 분말, 3g)를 투여합니다. 수술 후 통증이 관찰되는 경우 항염증성 진통제 좌약을 직장에 투여합니다.
- 3 일 안에 드레싱을 교체하고 7 일 안에 실밥을 제거하십시오.
- 1개월 후에 정액 검사를 실시합니다.
결과
2022년 7월부터 2023년 5월까지 본원에서 정액질 저하를 동반한 정맥류로 진단되어 수술을 받은 환자는 총 158명입니다. 남성 158명의 평균 연령은 32.15세± 4.8세(범위: 21-51세)였다. 모든 남성은 국소 마취 하에 정맥류 절제술을 받기 위한 사전 동의서에 서명했으며, 평균 수술 시간은 100.11분± 9.48분이었습니다. 환자는 수술 중 심각한 통증을 느끼지 않았습니다. 그러나 10명의 환자는 수술 후 지방 액화가 발생했으며 수술 후 3개월째에 정액의 질이 재평가되었습니다.
최종 통계분석에는 130명(82.4%, 130/158명)의 환자가 포함되었다. 수술 전 정자 농도는 21.53 (0.6-125.2) × 106/mL였으며, 수술 후 정자 농도는 41.94 (2-255.2) × 106/mL로 유의하게 증가하였다(p < 0.001). 수술 전 진행운동성률(a%+b%)은 13.85%± 20.23%였으나, 수술 후에는 25.84%± 15.99%로 증가하였다(p < 0.01)(표 1). 수술 후 3개월 후 환자의 정액 질이 눈에 띄게 개선되었습니다.
그림 1: 화합물 리도카인 크림의 국소 적용. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 절개. (A) 지혈 겸자는 마취 효능을 평가하기 위해 피부를 잡는 데 사용됩니다. (B) 메틸렌 블루는 절개 부위를 표시하는 데 사용됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 마취의 층별 침투. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 자를 사용하여 정자 고정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 도플러 초음파로 정자 동맥 식별. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 절단하기 전에 양쪽 끝을 고정하기 위한 마이크로 티타늄 클립의 사용. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 정맥류 복귀를 위해 보존된 모든 정맥류의 합자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 절개 부위의 폐쇄 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 매개 변수 | 값 | P 값 | ||
| 환자 (총) (n) | 158 | |||
| 나이(년), 평균 ± 표준 편차(범위) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| 작동 시간(분), 평균 ± 표준 편차 | 100.11 ± 9.48 | |||
| 데이터 분석에 포함된 환자, n(%) | 130 (82.4) | |||
| 수술 전 정자 농도(백만/mL), 평균 ± 표준 편차(범위) | 21.53 (0.6~125.2) | < 0.001 | ||
| 수술 후 정자 농도(백만/mL), 평균 ± 표준 편차(범위) | 41.94 (2~255.2) | |||
| 수술 전 점진적 운동성율, 평균 ± 표준 편차(범위) | 20.23 ± 13.85 | <0.01 | ||
| 수술 후 점진적 운동성, 평균 ± 표준 편차(범위) | 25.84 ± 15.99 | |||
표 1: 국소 마취 하에 현미경 정맥류 절제술을 받은 환자의 특성.
토론
정맥류는 가임기 불임 남성에서 상대적으로 높은 유병률을 보이며 35%-44%에 이릅니다6. 이 질병이 남성 생식력에 미치는 영향은 간과할 수 없는데, 고환 기능의 불균형, 혈액 공급의 불안정성, 체온 조절 장애를 일으켜 정자의 질과 양 모두에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 더 심각한 결과에는 잠재적인 고환 위축 및 기타 관련 합병증이 포함됩니다. 수많은 연구에서 정맥류 복구가 정액 매개변수7, 임신 결과8 및 생식 호르몬에 미치는 영향을 입증했다. 불임 환자 외에도 만성 고환 통증 및/또는 고환 성장 정지가 있는 청소년 환자에서도 정맥류 절제술을 시행합니다. 복강경 정맥류 절제술이 널리 받아들여지는 방법이지만, 수종은 흔한 합병증이다10.
최근 몇 년 동안 미세외과 정맥류 절제술은 점차 정맥류11의 "황금 표준" 치료법이 되었습니다. 전통적인 치료법과 비교했을 때, 이 기법은 수술 후 합병증이 적고, 재발률이 낮으며, 침습성이 최소화되고, 수술 후 회복이 빠르다는 등의 명백한 장점이 있다 12,13,14. 그러나 많은 의사들은 여전히 전신 마취 하에 이 수술을 시행합니다. 전신 마취를 적용하려면 환자가 수술 전에 금식해야 하므로 수술 후 회복이 더 길어지며, 마취 중 동맥 혈압이 떨어질 수 있으므로 수술 중 정자 동맥을 격리하고 보호하는 데 어려움이 증가할 수 있습니다.
이러한 문제를 감안하여 본 연구는 국소 마취 하에 미세수술 정맥류 절제술 기법을 제안하고 실습합니다. 이 방법을 구현하려면 표피 마취를 위해 병동에서 복합 리도카인 크림을 두 번만 도포한 다음 수술실에서 침윤 마취를 하면 됩니다. 이 새로운 기술은 필요한 수술 시간을 크게 단축하고, 전신 마취의 복잡성과 위험을 피하며, 전신 마취를 받을 수 없는 심폐 질환 환자에게 새로운 수술 기회를 제공합니다. 또한 국소 마취 하에 외과의는 정자 동맥의 맥동을 보다 명확하게 관찰할 수 있으므로 보다 정확한 격리 및 보호가 가능합니다. 이는 수술 위험을 효과적으로 줄일 뿐만 아니라 수술 기법의 광범위한 채택을 진정으로 촉진합니다.
이 연구에서 사용된 국소 마취는 또한 수술 후 불편함과 경제적 부담을 줄이는 보다 환자 중심적인 치료 접근 방식을 반영합니다. 수술 후 추적 데이터에 따르면 수술 후 3개월 후 환자의 정액의 질이 크게 개선되었습니다. 그러나 이 기술에는 한계가 있습니다. 환자는 수술 중에 여전히 당기는 느낌을 느낄 수 있으며, 이는 잠재적으로 수술 완료에 영향을 미칠 수 있습니다. 또한, 이 연구는 전통적인 미세수술 정맥류 절제술 기법과 직접 비교하지 않았으며, 이는 또 다른 중요한 한계를 나타낸다. 더욱이 이 수술은 환자의 충분한 협조가 필요하다는 한계가 있어 협조할 수 없는 14세 미만의 어린이에게는 적합하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 추가 연구와 실습을 통해 이 기술은 더 광범위한 수용과 응용을 얻을 것입니다.
결론적으로, 국소 마취 하에 시행되는 미세외과 정맥류 절제술은 정맥류 치료에 대한 새로운 관점을 제공하여 잠재적인 가치와 이점을 보여줍니다. 앞으로 지속적인 연구와 기술 발전을 통해 이 기술은 더 많은 정맥류 환자에게 향상된 치료 결과와 더 높은 삶의 질을 가져다 줄 것으로 기대됩니다.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
자금 출처가 없습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 0.9% 염화나트륨 용액 | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | 수술 중 약물 주입 준비 |
| 20MHz 미세혈관 도플러 시스템 | Vascular Technology, Inc. | 102802 도플러 초음파를 사용하여 정자 동맥 | |
| 4-0 코팅, 꼰 실크 | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | 정맥 결찰 |
| 5-0 흡수성 외과 봉합 | HORCON | MY313G4 | 피부 및 근막 봉합 |
| 6-0 흡수성 외과 봉합사 | HORCON | JE1264 | 딥 티슈 봉합 |
| 복합 리도카인 크림 | Tongfang 약제 그룹 | H20063466 표피 침투 무감각을 위한 그램 당 프로파카인의 25mg와 리도카인의 25mg | |
| Dianerkang 요오드 모양 피부 소독제 | 상해 Likang 소독제 하이테크 CO, 뚜껑 | 31005102 | 피부 소독과 효과적인 요오드 내용을 위해 4.5g/L-5.5g/L |
| electrotome | 상해 Hutong 전자공학 Co., 주식 회사 | GD350-B | 막 층을 열기 위하여 이용 |
| 포스포마이신 트로메타몰 파우더 | 산시 C& 공급자:Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | 감염 예방을 위한 경구용 항생제 |
| 지혈 겸 | SHINVA | ZH240RN | 수술에 사용 |
| 리도카인 염산염 주사 | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | 깊은 침투 마취를 위해 Ropivocoine 염산염 주사와 혼합 |
| 메틸렌 블루 | JUMPCAN | H32025285 | 스킨 마커 |
| 마이크로 가위 | SHINVA | ZF123RN | 수술에 사용 |
| 마이크로 핀셋 | SHINVA | ZD274RN | 수술 절차에 사용 |
| 바늘 홀더 | SHINVA | ZM234R/RN/RB | 수술 절차에 사용 |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | 상처 세척제 |
| 안과 가위 | SHINVA | ZC120R/RN/ 수술 | 절차에 사용되는 |
| Ropivocoine Hydrochloride 주입 | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | 깊은 침투 마취를 위해 리도카인 염산염 주입과 혼합 |
| 수술 현미경 | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | 현미경 수술을 위해 |
| 티타늄 클립 | WECK HORIZON | 002200 | 대정맥을 고정하는 데 사용됩니다 |
| 티타늄 클립 | WECK HORIZON | 005200 | venule을 고정하는 데 사용됩니다 |
참고문헌
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