방법 논문

A1 Severe Trigger Finger를 위한 풀리 재건

DOI:

10.3791/66514

⸱

2024년 11월 1일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth People's Hospital, 2Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4Department of Orthopaedics, Joint Service Assurance Force 903 Hospital, 5The First School of Clinical Medicine, Zhejiang Chinese Medical University, 6Department of Orthopaedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 7Zhejiang University School of Medicine, 8School of Biomedical Science, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong, 9Department of Neurology, Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, 10Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, 11Department of Hand Surgery, Xinchang People's Hospital

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

여기에서는 방아쇠 손가락을 치료할 때 A1 풀리 재건과 기존 릴리스 수술을 비교하는 프로토콜을 제시하여 Michigan Hand Outcomes Questionnaire를 통해 향상된 결과와 환자 만족도를 밝힙니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구의 목적은 중증 방아쇠 손가락 치료에 대한 A1 풀리 재구성의 효과를 평가하고 그 결과를 전통적인 A1 풀리 릴리스 기술의 결과와 비교하는 것이었습니다. 총 43명의 환자가 연구에 참여했으며, 두 그룹으로 나뉘어 22명의 환자는 A1 도르래 재건술을 받았고, 나머지 21명의 환자는 표준 A1 도르래 이완 시술을 받았다. 결과는 수술 1개월 후 MHQ(Michigan Hand Outcomes Questionnaire)를 사용하여 평가되었습니다. 그 결과, A1 도르래 재건술을 받은 환자들이 유의하게 더 나은 결과를 보고한 것으로 나타났다. 여기에는 손 기능 및 삶의 질 향상, 통증 수준 감소, 미적 외관 개선, 기존 방출 그룹에 비해 전반적인 만족도 향상 등이 포함되었습니다. 연구 결과는 A1 도르래 재건술이 심각한 방아쇠 손가락으로 고통받는 개인에게 표준 방출 절차보다 우수한 이점을 제공하여 보다 효과적인 외과적 개입으로서의 잠재력을 강조한다는 것을 시사합니다.

서론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

의학적으로 협착성 건초염(stenosing tenosynovitis)으로 알려진 방아쇠 손가락은 손가락 내 힘줄이 부드럽게 미끄러지는 것을 용이하게 하는 굴곡근 초(flexor tendon sheath)에 염증이 생기고 좁아지며 대부분 해당 부위에 만져지는 결절이 존재할 때 발생하는 상태입니다 1,2. 이러한 수축은 힘줄이 자유롭게 움직이는 능력을 방해하여 특유의 잡는 느낌 또는 부러지는 느낌3을 유발합니다. 연관성과 인과관계를 구별하는 것은 매우 중요합니다. 대부분의 트리거 디지트먼트는 특발성으로 간주되며, 이는 원인을 알 수 없음을 의미합니다. 그러나 최근 연구에 따르면 혈당 수치가 높고 당뇨병이 있는 개인은 방아쇠 손가락이 발생할 위험이 더 높다고 합니다4. 방아쇠 손가락의 주요 원인으로는 반복적인 손 움직임, 장시간의 파지 활동, 류마티스 관절염과 같은 기저 질환등이 있습니다 5,6,7. 이 질환은 가벼운 불편감으로 시작하여 손가락 움직임의 심각한 제한으로 진행되는 단계를 거쳐 진행되는 경우가 많습니다. 초기 단계에서는 방아쇠 손가락이 가끔 뻣뻣하거나 딸깍하는 느낌이 들 수 있습니다. 그러나 염증이 악화됨에 따라 영향을 받은 손가락을 펴거나 구부리기가 점점 더 어려워져 통증과 눈에 띄는 기능 손상이 발생할 수 있습니다 8,9.

심각한 방아쇠 손가락은 일상적인 작업을 수행하는 개인의 능력에 깊은 영향을 미칠 수 있습니다. 물건을 잡거나, 타이핑을 하거나, 셔츠의 단추를 채우는 것과 같은 간단한 활동도 힘들고 고통스러워집니다. 이 질환은 직업적 책임을 방해하고 개인적인 즐거움을 방해할 수 있으며, 이로 인해 많은 사람들이 효과적이고 지속적인 해결책을 찾게 될 수 있습니다.

코르티코스테로이드 주사는 일반적으로 증상을 치료하는 데 사용되며 성공률은 40%에서 90%에 이릅니다1,10,11. 힘줄초에 코르티코스테로이드를 주입하면 절반 이상의 환자에게 효과적이며, 몇 주에서 몇 달까지 증상 완화 효과가 지속된다12. 한편, 코르티코스테로이드 주사는 힘줄 약화 또는 파열, 부위 감염 등 다양한 합병증과 관련이 있다13. 비수술적 치료가 성공적이지 않거나 증상이 심할 경우, A1 도르래 방출이 필요할 수 있다14. A1 풀리 해제는 일반적으로 위험도가 낮은 절차로 간주됩니다. 그러나 Nathan 등은 795자리 자릿수 방출을 받은 543명의 환자를 대상으로 연구를 수행했으며, 12%가 부기, 뻣뻣함, 지속적인 통증, 감염 또는 재발성 유발 요인을 경험한 것으로 나타났습니다. 이러한 합병증은 비수술적 방식으로 치료했으며, 추가 수술이 필요한 환자는 2.4%에 불과했다15.

따라서 이 기사에서는 A1 도르래의 확장 및 재건, 수술 전 및 수술 후 관리를 포함하여 더 나은 결과를 가진 심각한 방아쇠 손가락에 대한 절차에 대한 지침을 제시합니다.

이 연구의 포함 및 제외 기준은 다음과 같습니다.

포함 기준은 다음과 같습니다: (1) 외과적 개입이 필요한 중증 방아쇠 손가락으로 진단된 환자. (2) 18세에서 75세 사이의 성인 환자. (3) 방아쇠 손가락의 증상이 6개월 이상 지속되고 보존적 치료(예: 약물, 물리 치료)에 반응하지 않는 경우. (4) 수술을 받고자 하는 환자와 정보에 입각한 동의서에 서명할 의사가 있는 환자. (5) MHQ16 을 수술 전 및 수술 후 1개월에 완료할 의사가 있는 환자.

제외 기준은 다음과 같습니다: (1) 수술 결과 또는 회복에 영향을 미칠 수 있는 심각한 전신 질환(예: 조절되지 않는 당뇨병, 심장 질환, 신부전)이 있는 환자. (2) 이전에 영향을 받은 손가락에 어떤 형태로든 외과적 치료를 받은 환자(예: 이전 A1 풀리 이완 수술). (3) 영향을 받은 손가락이나 손에 급성 또는 만성 감염 또는 심한 염증이 있는 경우. (4) 손 기능에 영향을 미치는 신경 장애(예: 말초 신경병증)가 있는 환자. (5) 임산부. (6) 수술 후 후속 조치 및 평가를 방해할 수 있는 정신 건강 상태의 병력. (7) 수술 후 1개월 추적 관찰 및 MHQ 평가에 참여하기를 원하지 않거나 참여할 수 없는 환자.

프로토콜

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

발표를 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이 수술 프로토콜은 Zhejiang University School of Medicine의 인간 연구 윤리 위원회에서 제정한 윤리 기준을 준수합니다.

1. 수술 전 평가

  1. 방아쇠 손가락 증상의 지속 기간과 심각도를 포함하여 환자의 병력을 철저히 검토하십시오.
  2. 손가락 움직임 및 결절의 존재를 포함한 임상 검사를 수행합니다.
  3. 초음파 또는 MRI와 같은 영상 검사를 수행하여 진단을 확인하고 힘줄 침범 정도를 평가합니다.

2. 사전 동의

  1. 수술 절차, 잠재적 위험, 이점 및 대안에 대해 알립니다. 또한 서면 동의를 받으십시오.

3. 마취 및 준비

  1. 로딘으로 주사 부위를 살균한 후 통증 없는 수술을 보장하기 위해 겨드랑이 신경총 차단 마취를 시행합니다.
  2. 15개의 날이 달린 메스, 가위, 집게, 전기 수술 등 필요한 수술 도구를 준비합니다.
  3. 40Kpa에서 출혈을 조절하기 위해 상완 지혈대를 적용합니다.
  4. 환자의 팔을 뻗어 수술 부위를 요오드로 소독한 후 수술대에 손을 올려놓습니다.

4. 외과 절차

  1. 영향을 받은 손가락의 중수골(MCP) 관절의 손바닥 쪽에 약 3cm 길이의 "S"자 모양의 절개를 만듭니다. MCP 관절의 말단 끝에서 절개를 시작하여 피부의 자연스러운 윤곽을 따라 근방으로 확장합니다. "S"자 모양의 곡선이 기본 구조에 더 잘 접근할 수 있도록 하여 봉합 중 절개 부위의 장력을 줄입니다.
  2. 절개 부위를 조심스럽게 펴고 피하 염증이 있는 조직을 철저히 제거합니다.
  3. 손바닥 쪽 "Z"자 절개로 A1 풀리를 열고(그림 1) 각 측면에 동일한 크기와 모양의 삼각형 플랩을 하나 형성하며, 일반적으로 약 60° 각도로 설계됩니다. 절개 부위를 따라 A1 풀리를 조심스럽게 풉니다. 릴리스 그룹에 있는 동안 풀리의 길이를 따라 A1 풀리를 절개합니다.
    참고: 굴곡근을 둘러싼 염증 조직을 제거하여 증식성 힘줄 덮개의 제거와 함께 자유로운 움직임을 보장했습니다.
  4. 플랩을 회전시키고 교체하여 Z자형 기법을 사용하여 풀리를 재구성한 다음 4-0 폴리디옥사논(PDS) 봉합사와 함께 봉합합니다(그림 2). 재구성된 풀리의 크기가 부드러운 힘줄 미끄러짐을 허용하고 갇힘을 방지하는지 확인합니다(그림 2).
  5. 4-0 실크 봉합사를 사용하여 피부를 닫고 멸균 드레싱을 바릅니다.

5. 수술 후 관리

  1. 수술 직후 환자를 면밀히 모니터링합니다.
  2. 수술 후 2일째부터 수동적 관절 운동을 시작하십시오.
  3. 2주 후에 봉합사를 제거합니다.
  4. 환자가 의사의 감독 하에 적극적인 관절 운동을 시작하도록 지시합니다.

6. 재활

  1. 환자에게 처방된 재활 프로그램을 따라 해당 부위를 스트레칭하고 강화하는 운동을 통해 완전한 손가락 기능을 회복하도록 조언합니다.
    참고: 손가락 운동은 수술 후 3일째에 시작되며 두 가지 단계로 구성됩니다. 초기 단계에는 수동적 운동 범위 운동이 포함되며, 이 동안 의료 제공자는 각 손가락을 순차적으로 10회 구부리고 뻗습니다. 다음 단계에는 능동적 운동 범위 운동이 포함되며, 환자는 엄지 손가락을 다른 네 손가락 각각과 연속적으로 정렬해야 합니다. 각 엄지 손가락 정렬 후 엄지 손가락은 다음 정렬로 진행하기 전에 초기 위치로 돌아가 10회 반복합니다. 환자는 수술 1개월 후 수술 손의 기능적 능력을 회복합니다.

7. 후속 조치

  1. 개선된 손가락 움직임, 일상 생활 활동, 작업 및 통증 감소를 포함하여 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 월별 후속 약속을 예약하십시오. 3개월 동안 추적 관찰을 유지합니다.

결과

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

외과적 개입으로 피하 염증 조직을 성공적으로 제거하여 굴곡근 힘줄의 이동성을 개선할 수 있었습니다(그림 1B). 4-0 PDS 봉합사로 A1 풀리를 재건하면 부드러운 힘줄 미끄러짐이 복원되고 갇힘을 효과적으로 방지할 수 있습니다(그림 3). 재건된 풀리는 적절한 크기를 보여 최적의 기능을 보장했습니다. 봉합사로 피부를 봉합하여 시술을 완료했습니다.

이 연구에는 저장대학교 의과대학의 제1부속병원에서 독점적으로 모집된 43명의 환자가 포함되었습니다. 이 환자들은 무작위로 두 그룹으로 나뉘어졌습니다: 22명의 환자는 A1 도르래 재건술을 받았고, 나머지 21명의 환자는 A1 도르래 절개만을 포함하는 표준 A1 도르래 방출 시술을 받았습니다. 모든 수술은 한 명의 외과의가 수행했습니다. 수치 데이터는 평균 ± 표준 편차(평균 ± SD)로 표시되었습니다. MHQ(Michigan Hand Outcomes Questionnaire)는 쌍을 이루는 t-테스트를 사용하여 분석되었습니다. MHQ(Michigan Hand Questionnaire)는 손 기능, 일상 생활 활동, 업무 성과, 통증, 미적 및 손 기능에 대한 만족도를 포함하는 6가지 구성 요소로 구성됩니다. 각 구성 요소는 매우 좋음(80-100), 좋음(60-79), 보통(40-59), 나쁨(20-39), 매우 나쁨(0-19)의 5가지 척도로 더 나뉩니다. 수술 1개월 후 실시한 통계 분석 결과에 따르면 A1 도르래 재건 수술은 MHQ의 모든 영역에서 A1 도르래 이완 수술에 비해 훨씬 더 나은 결과를 나타냈습니다.

손 기능 측면에서, A1 풀리 재건 수술을 받은 환자는 평균 점수 85점(± 9)을 받았는데, A1 풀리 이완 수술을 받은 환자의 평균 점수는 75점(± 10)이었다. 이는 A1 도르래 재건 그룹의 손 기능이 통계적으로 유의하게 개선되었음을 나타냅니다(P = 0.0013).

마찬가지로, 일상 생활 활동의 경우, A1 도르래 재건 수술을 받은 환자는 평균 점수 90점(± 10)을 받았는데, A1 도르래 이완 수술을 받은 환자의 평균 점수는 80점(± 12)이었다. 따라서 이는 A1 도르래 재건 그룹의 일상 활동 수행 능력에서 통계적으로 유의미한 개선을 나타냅니다(P = 0.0049).

통증과 관련하여, A1 풀리 재건 수술을 받은 환자는 평균 점수가 2.8(± 0.7)인 반면, A1 풀리 이완 수술을 받은 환자는 평균 점수가 3.5(± 0.9)였다. 이는 A1 도르래 재건 그룹에서 통증 수준이 통계적으로 유의하게 감소했음을 나타냅니다(P = 0.0067).

업무 수행 측면에서, A1 도르래 재건 수술을 받은 개인은 평균 점수 8.5점(± 1.2)을 받았는데, A1 도르래 이완 수술을 받은 환자의 평균 점수는 7.2점(± 1.3)이었다. 이는 A1 풀리 재건 그룹(P=0.0015)의 작업 관련 작업 및 성과가 통계적으로 유의미하게 개선되었음을 나타냅니다.

또한, A1 도르래 재건 수술을 받은 환자는 미적 부문에서 평균 점수 8.2(± 0.9)를 기록한 반면, A1 도르래 이완 수술을 받은 환자는 평균 점수 6.8(± 1.0)을 기록했다. 이는 A1 도르래 재건 그룹에서 손 또는 영향을 받은 부위의 모양에 대한 만족도가 통계적으로 유의하게 향상되었음을 나타냅니다(P < 0.0001).

전반적인 만족도 측면에서, A1 도르래 재건 수술을 받은 사람들은 평균 점수 8.5(± 0.6)를 나타냈는데, A1 도르래 이완 수술을 받은 사람들의 평균 점수는 8.0(± 0.7)이었다. 이는 A1 도르래 재건 그룹의 수술 결과와 손 기능에 대한 전반적인 만족도가 통계적으로 유의하게 증가했음을 나타냅니다(P = 0.0158). 마지막으로, A1 도르래 재건 수술을 받은 환자의 전체 점수는 85.3점(± 7.2)으로, A1 도르래 이완 수술을 받은 환자의 전체 점수는 75.3점(± 8.5)이었다. 이는 전체 MHQ 점수가 통계적으로 유의하게 개선되었음을 나타내며 A1 도르래 재건 그룹(P=0.0002)의 삶의 질과 손 기능이 향상되었음을 반영합니다(표 1).

figure-results-1
그림 1: 방아쇠 손가락의 내부 모습. (A) A1 도르래를 따라 'Z' 절개, 염증 조직 및 유착 포함. (B) 굴곡근을 둘러싸고 있는 염증이 있는 조직과 증식성 힘줄 초의 제거. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-2
그림 2: Z자형 봉합 다이어그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-3
그림 3: 4-0 PDS를 사용한 A1 풀리의 재구성 절차. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

수술 유형환자 수기능일상생활활동통증이 있습니다일하다미학만족전체 점수
A1 풀리 이완 수술2175 ± 1080 ± 123.5 ± 0.97.2 ± 1.36.8 ± 1.08.0 ± 0.775.3 ± 8.5
A1 풀리 재건2285 ± 990 ± 102.8 ± 0.78.5 ± 1.28.2 ± 0.98.5 ± 0.685.3 ± 7.2

표 1: 수술 1개월 후 Michigan Hand Outcomes Questionnaire(MHQ)를 기반으로 한 A1 풀리 이완 수술과 A1 풀리 재건 수술 비교.

토론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

지속적인 통증, 잠김 및 손가락 움직임 장애를 특징으로 하는 심각한 방아쇠 손가락은 종종 비수술적 치료에 내성이 있는 것으로 판명됩니다. 이러한 경우 외과적 개입이 필요한 고려 사항이 됩니다1. 경우에 따라 경피적 이완 절차가 고려될 수 있습니다. 이 최소 침습 기법은 영향을 받은 힘줄 주위의 조직에 바늘을 삽입하고 바늘을 사용하여 힘줄 초의 수축 부분을 절단하는 것입니다. Nakagawa 등은 다양한 연구의 데이터를 분석하여 방아쇠 손가락 치료를 위한 초음파 유도 A1 풀리 릴리스의 효과를 조사했습니다. 이 접근 방식은 749개 절차에서 97%의 높은 성공률을 보이는 것으로 나타났습니다. 그들의 연구 결과는 이 방법이 매우 효과적일 뿐만 아니라 합병증의 위험이 최소화되어 방아쇠 손가락17에 대한 신뢰할 수 있고 선호되는 치료 옵션으로 표시된다는 것을 나타냅니다. 그러나 모든 환자, 특히 특정 해부학적 변형이나 심각한 방아쇠 손가락 사례가 있는 환자에게 적합하지 않을 수 있습니다. Dong 등은 방아쇠 손가락 치료에서 경피적 A1 도르래 방출과 관련된 심각한 합병증을 조사했습니다. 그들의 연구는 이 절차에 따른 감염 합병증에 초점을 맞추고 있습니다. 그들은 이러한 합병증을 예방하기 위해 경피적 A1 풀리 이완을 숙련되고 신중하게 시행할 필요성을 강조했다18.

다른 치료에 반응하지 않은 심각한 방아쇠 손가락에 대해서는 종종 외과적 개입이 고려됩니다. 방아쇠 손가락 릴리스8로 알려진 수술 절차는 손바닥을 작게 절개하는 것입니다. 그런 다음 외과의는 힘줄이 자유롭게 움직일 수 있도록 힘줄 초의 수축된 부분을 절개합니다 8. 방아쇠 손가락 이완 절차는 성공률이 높지만 감염 또는 재발성 유발 요인을 포함한 많은 합병증이 있습니다19,20.

그 결과, 최소한의 합병증으로 높은 성공률을 제공하는 새로운 수술 기법을 개발하기 위한 수많은 연구가 진행되고 있습니다. Vachara와 동료들은 A1 도르래를 보존하면서 방아쇠 손가락의 치료에 초점을 맞춘 새로운 수술 기법을 논문에서 제시했습니다. 이 방법은 A1 풀리의 필수 기능을 손상시키지 않으면서 볼륨을 늘리는 것을 목표로 A1 풀리를 조심스럽게 단계적으로 늘리는 것을 포함합니다. 연구진은 이 기법으로 치료한 10건의 증례에 대한 연구를 포함했는데, 6주간의 추적 관찰에서 합병증이나 재발 없이 성공적인 결과를 보인 사례21.

이 연구에서는 심한 방아쇠 손가락에서 A1 풀리를 재구성하는 것이 개선된 기술로 제시됩니다. 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 정기적인 후속 진료가 예정되어 있으며, 이는 손가락 움직임 개선 및 통증 감소를 포함한 수술 후 결과를 추적할 수 있는 기회를 제공합니다. 통계 분석에 따르면 A1 풀리 재건 수술은 MHQ(Michigan Hand Outcomes Questionnaire)의 모든 영역에서 A1 풀리 이완 수술보다 훨씬 우수합니다. 이러한 우수성은 손 기능 개선, 일상 활동 수행 능력 향상, 통증 수준 감소, 작업 성능 향상, 미적 만족도 향상, 수술 결과 및 손 기능에 대한 전반적인 만족도 증가에서 분명합니다. 전체 MHQ 점수는 이러한 결과를 더욱 입증하여 A1 도르래 재건 수술을 받는 환자의 삶의 질과 손 기능이 현저히 개선되었음을 보여줍니다.

릴리즈와 비교하여 A1 풀리 재구성이 더 나은 방법으로 간주됩니다. 첫째, A1 풀리 재건은 단순히 풀리22를 해제하는 것이 아니라 근본적인 구조적 문제를 해결하기 때문에 심각한 방아쇠 손가락이 있는 환자에게 보다 내구성 있는 솔루션을 제공할 수 있습니다. 풀리의 너비를 늘려 수축을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 손가락 움직임에 중요한 풀리의 구조로 남을 수 있습니다. 둘째, A1 도르래 복원술은 초음파 유도 A1 도르래 방출과 코르티코스테로이드 주사를 비교한 연구에서 알 수 있듯이 통증을 관리하고 손 기능을 개선하는 데 더 효과적일 수 있습니다23. A1 풀리 재건술은 중증 방아쇠 손가락에 대한 매우 효과적인 중재술이지만, 잠재적인 합병증에서 면제되는 것은 아닙니다. 수술 위험에는 절개 부위의 드문 감염 가능성, 손가락 이동성에 영향을 미치는 유착으로 이어지는 흉터 조직의 형성, 시술 중 드물지만 잠재적으로 발생하는 신경 또는 혈관 손상이 포함됩니다 19,24,25,26. 연령, 전반적인 건강 상태, 수술 후 관리 지침 준수와 같은 환자별 요인이 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.

A1 풀리 재건의 향후 방향에는 최소 침습 기술의 탐구, 수술 전 계획 개선을 위한 이미징 기술의 발전, 장기적인 성공에 영향을 미치는 요인에 대한 더 깊은 이해가 포함될 수 있습니다.

공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Blade #15Hwato20152020630
전기수술 유닛ECO20152154637
펜치JZ20140023
PDS*Plus 항균 폴리디옥사논 바이올렛 모노필라멘트 봉합사 4-0   존슨 & 존슨 130705031047870수술용 봉합사
메스 핸들 7#JZ20161010
가위 JZ20140012
실크 봉합사 4-0WEGGO20152020252외과용 봉합사
실 지혈짐머20162143149
대

참고문헌

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