이 프로토콜은 우선 접근 방식에 따라 간 실질 절제와 함께 간 분절 VII의 복강경 해부학적 절제를 포함합니다. 이 기술은 해부학적 변형의 영향을 받지 않습니다.
이 논문에서
요약
초록
복강경 간 절제 절차는 간 가장자리 및 표재성 병변의 조기 국소 절제술부터 반 간 절제술 및 복잡한 간 절제술에 이르기까지 다양한 수술 기술을 포함하여 빠르게 발전해 왔습니다. 간의 분절 VII는 횡격막하 공간의 기저부에 위치하여 접근이 어렵고 길고 어려운 절제 절차를 초래합니다. 이 간 절제술은 시술 전반에 걸쳐 많은 양의 출혈을 수반합니다. 간현관의 해부학적 구조로 인한 출혈을 줄이기 위해 저희 센터는 우측 간정맥에 의한 수술 기법을 사용합니다. 이 기술은 간분절 VII에 신경을 분포시키기 위해 오른쪽 간정맥을 가로지르는 간척추경의 등쪽 가지와 같은 해부학적 변형의 영향을 받지 않습니다. 여기에서는 문맥의 해부학적 변형이 있는 간 VII의 해부학적 절제에 대한 방법과 접근법을 제공하며, 이는 임상 실습에 권장될 수 있습니다.
서론
간세포암(Hepatocellular carcinoma, HCC)은 전 세계적으로 가장 흔한 암중 하나입니다 1. 2022년 중국에서는 367,700명의 새로운 간암 환자가 보고되어 중국에서 네 번째로 많이 진단되는 암으로 기록되었습니다2. 이러한 높은 발병률은 중국의 의료 시스템에 상당한 압박을 가하여 상당한 공중 보건 문제를 야기합니다. 해부학적 간절제술은 일반적으로 종양이 있는 문맥 유역을 완전히 제거하여 간 실질을 보존하여 수술 후 간 부전을 방지할 수 있다3. 따라서 해부학적 간 분절 절제술은 간암 치료를 위한 주요 수술 방법 중 하나가 되었습니다4. 복강경 간 절제술은 외상이 적고, 합병증 발생률이 낮으며, 수술 후 회복이 빠르고, 개복 수술과 동일한 정도로 종양을 제거할 수 있기 때문에 널리 사용되고 있다 5,6. 간세포암 치료를 위한 복강경 간 절제술의 안전성과 효과는 전 세계적으로 널리 인정받고 있다 7,8. 그러나 복강경 간 분절 VII 절제 수술은 간 분절 VII 노출, 조작 및 절제, 간 척추경접근 9 등 몇 가지 어려움이 있습니다. 간분절 VII 절제술을 위한 수술 부위는 횡격막하 공간의 기저부에 위치하며, 복강경 시각화는 앙와위 위치(10)에서 방해받기 쉽습니다. 따라서 간 실질 박리 중 제한된 시야와 제한된 기동 공간은 통제할 수 없는 수술 중 출혈을 초래할 수 있습니다. 또한, 간의 과도한 조작과 압박은 종양학적 관리에 중요한 "노터치 원칙(no-touch principle)"을 손상시켜 종양세포 파종의 위험을 증가시킨다11. 따라서 복강경 해부학적 간분절제술은 간분절제술 VII9의 절제에 어려움을 안겨준다. 더욱이, 간 분절 VII과 VIII를 분리하는 평면은 식별하기 어렵다12. 간 박리의 주요 과제 중 하나는 올바른 해부학적 평면을 결정하는 것입니다. 여기에는 두 가지 주요 고려 사항이 있습니다. 첫째, 간 분절 VIII에서 간 척추경의 등쪽 가지는 종종 오른쪽 간 정맥이 간의 분절 VII를 공급하는 영역을 가로질러 분기합니다. 둘째, 분절 VII와 VIII 사이의 허혈성 경계가 종양 부위를 적절하게 둘러싸지 못하거나 충분한 여백을 제공하지 못할 수 있습니다. 결과적으로, 현재로서는 분절 VII에서 간 척추경을 단독으로 해부하는 것만으로는 분절 VII와 VIII 사이에 명확한 경계를 설정하는 것이 불가능합니다.
본 센터는 수년간의 경험을 바탕으로 간 실질 우선 순위법을 시행하여 간 척추경 단절보다 간 실질 절제를 우선시하고 있다13. 이러한 수술을 수행하는 동안 간 실질이 간헐적으로 분리되어 수술 범위를 확장하지 않기 때문에 전체 간 혈액 공급이 차단됩니다. 유일하게 수정되는 것은 수술 과정의 순서를 변경하는 것인데, 이는 들어오는 간 혈류를 더 쉽게 차단하고 문턱 박리로 인한 출혈 가능성을 줄이는 것입니다. 간 실질 우선 순위법은 오른쪽 간정맥을 가로지르는 간 척추경의 등쪽 가지에 의한 간분절 VII 신경 분포와 같은 해부학적 변형의 영향을 받지 않으며, 이는 해부학적 간 절제 수술을 진행하고 사용하는 데 유리합니다.
여기에서는 2022년 9월 본원에 입원한 54세 남성 환자의 사례를 소개합니다. 그의 병력은 B형 간염으로 밝혀졌고, 복부 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영은 간의 VII 분절(크기: 28mm × 25mm × 23mm)에 위치한 이질적인 증강을 가진 종괴를 보여주었습니다(그림 1). 이 환자에서 측정된 알파-태아단백질의 값은 559.6ng/mL였습니다. Child-Pugh 점수는 간 기능 등급 A를 나타냈고, Indocyanine Green(ICG) 제거율 R15는 6.2%(<10%)였습니다. 암은 BCLC 알고리즘에 따라 A기, CNLC 알고리즘에 따라 Ia기로 분류되었습니다. 또한, 3D 재구성을 통해 간 척추경의 VIII 분절의 등쪽 가지가 오른쪽 간 정맥을 교차하여 간의 분절 VII 영역에 공급하는 것으로 나타났습니다. 허혈선을 드러내기 위해 VII 분절 VII 분절에 도달하기 위해 기존의 선호 절제 접근법을 사용하거나 형광 염색을 사용하는 경우, 절제 범위가 전체 분절 VII 영역을 완전히 덮지 않습니다. 따라서, 우리는 분절 VII의 해부학적 절제술을 위해 간 실질 우선 접근법을 채택하여 절제 범위의 이러한 특정 변동으로 인한 오류를 방지했습니다.
이 수술은 특수 문맥 변형을 포함하는 모든 VII 절제술에 적용됩니다.
프로토콜
본 연구에서 기술된 모든 방법은 광둥성한의과병원 윤리위원회의 승인을 받았다(윤리승인번호: ZE2024-226-01). 수술 적응증 및 금기 사항은 CSCO 원발성 간암 진단 및 치료 지침을 기반으로 했습니다.
1. 포함/제외 기준
- 포함 기준:
- 종괴가 간의 VII 분절에 있는지 확인하고 원발성 또는 이차성 악성 종양 또는 양성 간 질환으로 식별합니다.
- 계획된 수술 절차가 실질 우선 순위법을 사용하여 간의 세그먼트 VII을 절제하는 것인지 확인합니다.
- 수술 전 Child-Pugh 등급이 A인지 확인하십시오.
- 미래 간 잔여물(FLR)이 표준 간 용적(SLV)의 40% 이상을 나타내는지 확인합니다.
- 제외 기준:
- 종양이 문맥이나 간 정맥을 침범하는 경우를 제외합니다.
- 종양의 간내 또는 원격 전이가 있는 경우를 제외합니다.
- 마취 투여 및 외과적 중재 내성을 방해하는 중요한 장기 병리학이 있는 환자를 제외합니다.
2. 수술 전 준비
- 복강경 영상 시스템, 폐복막 영상 및 초음파 메스의 가용성을 보장합니다.
- 환자가 마취 투여 전에 수술 전 장 준비 및 수술 전 위험 평가를 받도록 합니다. 아스피린을 복용하는 환자는 수술 전에 아스피린을 중단해야 합니다.
- 수술 30분 전에 항생제를 정맥 주사합니다. 세푸록심 나트륨(1.5g)을 0.9% 염화나트륨 용액 100mL에 희석합니다.
- 전신 마취 하에 기관 삽관을 수행합니다. 동맥 카테터와 중심 정맥 카테터를 놓습니다. 중심 정맥 압력을 2-3mmHg14로 확인하십시오.
- 수술 자세: 환자를 누운 다리를 갈라뜨린 자세로 놓습니다. 오른쪽 허리를 15° 올리고 주치의가 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인합니다(그림 2).
3. 수술
- 준비 단계
- 수술 전에 외과의가 손을 씻도록 하십시오. 수술 부위의 피부를 소독하여 15cm 연장하여 5% 요오드 팅크로 2회, 75% 알코올로 3회 연장합니다.
- 멸균 수건을 젖꼭지 라인, 왼쪽 중간 쇄골 라인, 오른쪽 중간 겨드랑이 라인, 양측 전방 상장골 척추에 놓고 수술 부위를 노출시킵니다.
- 투관침 배치
- 배꼽 오른쪽을 복강경 구멍으로 2cm 절개합니다(그림 3).
- Veress 방법에 따라 폐복막 바늘을 삽입하여 폐복막을 확립합니다. 폐복막 압력을 12-14mmHg11 로 유지합니다(그림 4).
- 갈비뼈 가장자리에서 오른쪽 쇄골 정중선 아래 4cm에 12mm 투관침을 놓습니다. 갈비뼈 가장자리 아래 4cm 떨어진 오른쪽 전방 겨드랑이 라인에 5mm 투관침을 놓습니다. 그런 다음 5mm 및 10mm 투관침을 흉골 정중선 앞쪽과 xiphoid 돌기의 아래쪽 가장자리에서 2cm 떨어진 곳에 각각 배치합니다(그림 5).
- 환자의 머리가 발보다 높고(15-20°), 오른쪽은 높게, 왼쪽은 낮게(15-20°) 위치하도록 수술대의 각도를 조정합니다(그림 6).
참고: 이 각도로 인해 장관이 한쪽으로 기울어지게 되어 간문(hepatic hilum) 부위를 더 잘 표시하고 간을 왼쪽으로 회전시키는 데 도움이 됩니다.
- 오른쪽 간을 절개하고 오른쪽 간 정맥을 매달아 놓습니다.
- 복강을 정기적으로 탐색한 후 초음파 칼을 사용하여 하대정맥과 제3 간 출입구 앞의 복막을 절개하고 절개합니다.
- 발 쪽에서 머리 쪽으로 하대정맥을 추적합니다. 두꺼운 우측 후방 하부 간 정맥과 짧은 간 정맥을 노출시킵니다. 봉합사(#4)를 사용하여 오른쪽 후방 하부 간 정맥을 접합한 다음 초음파 칼을 사용하여 절단합니다. 혈관 클립을 사용하여 짧은 간 정맥을 접합하여 후방 간 터널을 확보합니다(그림 7).
참고: 이것은 하대정맥의 전방 간질 공간과 하대정맥에 인접한 간질 공간의 적절한 노출을 허용합니다. - 초음파 칼을 사용하여 간의 오른쪽 삼각형 인대와 관상 동맥 인대를 적절한 노출을 수행하는 보조자와 함께 분리하여 오른쪽 간을 완전히 자유롭게 합니다.
- 초음파 칼을 사용하여 Makuuchi 인대를 분리합니다(그림 8). 조수의 도움을 받아 오른쪽 간을 왼쪽 복부 쪽으로 당겨 오른쪽 간 정맥의 뿌리와 하대정맥을 노출시킵니다.
- 간정맥 오목부와 하대정맥의 전방 공간을 따라 우측 간정맥을 뭉툭하게 분리하고, 후속 간 실질 박리를 위한 표지자로 혈관 식별 스트랩을 사용하여 우측 간정맥의 뿌리를 매달아 놓습니다(그림 9).
- 간 절편
- 초음파 나이프를 사용하여 간의 맨 부분을 따라 간 실질을 해부하고 오른쪽 간 정맥의 주요 줄기를 찾습니다.
- 오른쪽 간 정맥을 절개하기 위해 초음파 칼을 사용하여 뭉툭한 분리와 날카로운 분리를 조합하여 사용하십시오.
- 오른쪽 간정맥의 주요 몸통 앞에서 간 척추경의 절단된 VIII 등쪽 가지를 찾아 결찰하고 분리합니다(그림 10). 주요 우측 간정맥 뒤에 있는 세그먼트 VII 간 척추경을 찾아 home-o-lock을 사용하여 clamp 초음파 나이프 또는 가위를 사용하여 분리하십시오(그림 11).
- 우측 간정맥을 따라 발 쪽에서 옆으로 간 실질을 절단하고, 우측 간정맥의 뿌리를 머리 쪽의 마커로, 하대정맥을 뒤쪽의 마커로 하여 간 박리의 정도를 확인합니다.
- 전체 과정에 걸쳐 우측 간정맥을 따라 간 분절 내 우측 간정맥의 주요 몸통을 노출시킵니다(그림 12). 마취 팀은 중심 정맥압을 낮추고 정맥 충전으로 인한 표면 체 구멍 출혈을 최소화해야 합니다.
- 작은 체 구멍 출혈을 위해 양극성 전기 응고를 사용하십시오. 큰 체 구멍은 종종 출혈을 멈추기 위해 봉합이 필요합니다.
- 오른쪽 간정맥에서 우측 간정맥 앞으로 역류하는 분절 VIII의 등쪽 가지를 보호하는 동시에 간 실질을 분절 VII와 분절 VIII 사이에 분절하는 데 주의하십시오.
- 분절 VIII의 등쪽 가지에서 역류하는 간 정맥의 오른쪽에 있는 간을 절개합니다. 또한 오른쪽 간정맥으로 역류하는 간정맥 가지를 하나씩 잘라냅니다.
- 주 줄기에서 뿌리까지 우측 간정맥을 완전히 노출시키고 정맥의 주 몸통과 하대정맥을 평면으로 하여 우측 간정맥 우측의 간 실질을 잘라내어 간의 VII 분절을 완전히 제거합니다.
- 표본을 꺼냅니다.
- 수술 표본을 표본 백에 넣습니다. 상황에 따라 슬리브 A의 절개 부위를 확장하고 시편을 제거합니다(그림 13).
- 간 절제술 부위에 복부 배액관을 배치하고 Winslow의 구멍에 하나를 배치합니다.
- 모든 투관침 절개 부위를 층별로 봉합합니다.
- 수술 후 관리.
- 수술 후 환자가 완전히 깨어날 때까지 약 1시간 동안 환자를 마취 회복실에 눕히십시오.
- 이 기간 동안 환자의 산소가 공급되도록 산소 공급을 모니터링합니다.
- 환자가 완전히 깨어나면 수술실에서 병동으로 환자를 되돌려 보냅니다.
- 후속 조치
- 환자에게 1개월 후에 다시 병원으로 오도록 지시하고, 이후 혈액 검사 및 향상된 CT 검사를 위해 3-6개월마다 후속 조치를 취합니다.
결과
이 대표적인 사례에서, 간 분절 VII의 해부학적 절제를 위한 간 실질 우선 접근법은 54세 남성 환자에서 성공적으로 수행되었습니다. 총 수술 시간은 110분이었으며, 수술 중 출혈은 100mL로 추정되었습니다. 환자는 수술 후 7일째에 성공적으로 회복되어 출혈, 담즙 누출, 횡격막하 감염, 오른쪽 흉부 수종, 간부전 등의 수술 후 합병증 없이 퇴원하였다 (표 1). 병리학적 결과는 간암과 수술 후 CT가 종양의 완전한 절제를 시사하는 것으로 나타났습니다(그림 14).
2019년 1월부터 2023년 4월까지 27명의 환자가 간 실질 우선 복강경 해부학적 간 세그먼트 VII 절제술로 성공적으로 치료를 받았으며 어떤 수술도 개복 수술로 전환되지 않았습니다. 환자의 평균 연령은 56.8세± 13.0세였다. 평균 종양 직경은 3.24cm± 1.47cm였고, 평균 수술 시간은 74.5± 49.7분이었다. 수술 중 발생한 평균 출혈량은 260.9 ± 391.8 mL였습니다. 수술 중에 수혈이 필요한 환자는 없었습니다. 배액관 제거 시간은 7.7± 1.9일이었고, 수술 후 입원 시간은 8.6± 2.1일이었다. 수술 후 병리학적 분석에서 간세포 선종 1건, 담관암 1건, 간암 25건이 확인되었다. 모든 환자는 성공적으로 퇴원하였고, 2명의 환자는 수술 후 우측 흉막 삼출액이 발생하였는데, 이는 흉부 천자 배액술로 완치되었다(표 2).
담즙 누공, 횡격막하 감염 또는 간 부전과 같은 심각한 합병증을 경험한 환자는 없었다. 수술 후 22명의 환자가 경동맥 화학색전술(TACE) 보조 치료를 받았고 정기 외래 환자 클리닉에서 실험실 및 영상 검사를 받았습니다. 수술 후 간 기능을 재검사한 결과, 알라닌 트랜스아미나제(ALT), 알칼리성 포스파타아제, 혈청 빌리루빈, 혈장 알부민과 같은 지표가 빠르게 회복되어 수술 후 5일째에 정상으로 돌아왔다. 작전 중 사망자는 없었다. 추적 기간은 1개월에서 44개월 사이였으며 중앙값은 13개월이었다. 2명의 환자가 수술 후 종양 재발을 경험했다. 모든 환자에 대한 자세한 데이터는 표 3 에 나타내었습니다. 이 절차는 연구에 포함된 27명의 환자 모두의 외과적 치료에 사용되었습니다. 간 척추경 접근법15을 우선적으로 사용하는 전통적인 복강경 VII 해부학적 간 절제술과 비교하여, 이 시술은 수술 중 출혈, 수술 후 입원 기간 또는 합병증 발생률을 증가시키지 않고 수술 시간을 크게 단축한다(표 4).
그림 1: 복부 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영(CTO)은 간의 분절 VII에 위치한 이질적인 증강을 가진 종괴를 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 자세. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 복강경 절개. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 폐복막 압력. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 투관침 위치. (A) 검사 포트는 배꼽에서 2cm 떨어진 복부 오른쪽에 있습니다. (B) 주치의의 입구 지점은 갈비뼈 가장자리에서 오른쪽 쇄골 정중선 아래 4cm, 갈비뼈 가장자리에서 오른쪽 전방 겨드랑이 선 아래 4cm에 위치합니다. (C) 보조 수술 구멍은 흉골 정중선의 전방, xiphoid process의 하부 경계에서 2cm, xiphoid process의 하부 경계에서 8cm 지점에 위치했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 헤드를 15-20°로 올린 상태에서 수술대 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 자유 후간터널의 세 번째 간 문맥의 해부학. IVC: 하대정맥, RAG: 우측 부신, s-HV: 짧은 간정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: Makuuchi 인대의 노출 및 절단. IVC: 하대정맥, s-HV: 짧은 간정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 우측 간정맥(RHV)의 현탁액. IVC: 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 분절 VII에서 우측 간정맥 신경 분포에 걸쳐 있는 분절 VIII의 간 척추경의 등쪽 분지. 간 분절 VIII의 간 척추경의 등쪽 가지는 우측 간정맥(RHV)이 간의 분절 VII에 신경을 분포시키는 영역에 걸쳐 있습니다. P8d: 분절 VIII 문맥의 등쪽 가지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 분절 VII의 간 척추경 노출. VII 분절의 간 척추경은 우측 간정맥(RHV)의 주요 몸통 뒤에 노출되어 있었습니다. P7: 분절 VII 문맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 우측 간정맥(RHV)의 주요 몸통과 다양한 가지의 노출. IVC: 하대정맥, V7: 분절 VII의 간정맥, V8d: 분절 VIII 간정맥의 등쪽 분지, RHV: 우측 간정맥, P8d: 분절 VIII 문맥의 등쪽 분지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 13: 절제된 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 14: 수술 후 컴퓨터 단층 촬영 스캔. CT 스캔은 해부학적 간분절 VII 절제 후 종양 잔여물이 없는 변화를 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 나이 (년) | 54 |
| 종양 지름 (cm) | 2.8 |
| 작동 시간(분) | 110 |
| 수술 중 출혈(mL) | 100 |
| 수술 후 입원 시간(일) | 7 |
| 수술 후 합병증(예/아니오): | |
| 출혈 | 아니요 |
| 담즙 누출 | 아니요 |
| 횡격막하 감염 | 아니요 |
| 오른쪽 가슴의 수종 | 아니요 |
| 간부전 | 아니요 |
표 1: 환자의 일반적인 특성 및 수술 후 세부 사항.
| 매개 변수 | 데이터 |
| 나이 (년, M±SD) | 56.8±13.0 |
| 수술 후 병리학적 진단: | |
| 간세포 암종 | 25 |
| 담관암종 | 1 |
| 간세포 선종 | 1 |
| 종양 직경(cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| 작동 시간(분, M±SD) | 74.5±49.7 |
| 출혈(mL, M±SD) | 260.9±391.8 |
| 수혈 속도(%) | 0 |
| 카테터 제거(일, M±SD) | 7.7±1.9 |
| 수술 후 입원 시간(일, M±SD) | 8.6±2.1 |
| 수술 후 합병증: | |
| 출혈 | 0 |
| 담즙 누출 | 0 |
| 횡격막하 감염 | 0 |
| 오른쪽 가슴의 수종 | 2 |
| 간부전 | 0 |
표 2: 연구 모집단의 기준선 특성.
| 운영 날짜 | 작동 시간(분) | 출혈(mL) | 수술 후 입원 시간(일) | 수술 후 5일째 총 빌리루빈 수치(umol/L) | 병리학적 진단 |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | 간세포 선종 |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | 간세포 암종 |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | 간세포 암종 |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | 간세포 암종 |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | 간세포 암종 |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | 간세포 암종 |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | 간세포 암종 |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | 간세포 암종 |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | 간세포 암종 |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | 간세포 암종 |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | 간세포 암종 |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | 간세포 암종 |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | 간세포 암종 |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | 간세포 암종 |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | 간세포 암종 |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | 간세포 암종 |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | 간세포 암종 |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | 담관암종 |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | 간세포 암종 |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | 간세포 암종 |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | 간세포 암종 |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | 간세포 암종 |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | 간세포 암종 |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | 간세포 암종 |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | 간세포 암종 |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | 간세포 암종 |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | 간세포 암종 |
표 3: 모든 환자에 대한 상세 데이터.
| 혁신적인 수술 접근법 | 전통적인 수술 방식 | |
| 케이스 수(n) | 27 | 24 |
| 평균 연령(년) | 56.8 | 52.2 |
| 평균 종양 직경(cm) | 3.24 | 3.4 |
| 평균 수술 시간(분) | 74.5 | 216.5 |
| 평균 출혈량(mL) | 260.9 | 320 |
| 주요 수술 후 합병증(%) | 7.40% | 16.70% |
표 4: 전통적인 복강경 VII 해부학적 간 절제술과 우선 순위 간 척추경 접근법 간의 데이터 비교.
토론
수술 부위를 결정하는 것은 해부학적 간 절제술에서 매우 중요합니다. 전통적인 해부학적 간 절제 기술은 주로 간 표면에 허혈선을 표시하기 위해 표적 간 척추경을 차단하는 데 의존합니다. 그러나 간 분절 사이의 불규칙한 경계와 간내 혈관의 변화로 인해 수술 중 간 절제술의 수준과 정도는 종종 정확하지 않다16. 최근 몇 년 동안 많은 학자들이 인도시아닌 녹색 형광 기술을 해부학적 간 절제 수술에 적용했다15. 그러나, 간 VIII분절에 있는 간척추경의 등쪽 가지가 우측 간정맥이 VII분절에 신경을 공급하는 부위를 가로지르는 경우, 복강경 초음파 유도 문맥 천자가 더 어렵고, 인도시아닌 녹색이 간내 소통 가지를 통해 쉽게 확산되어 평가에 영향을 미치게 된다17. 연구자들은 간 실질 절제를 우선 기법으로 사용하여 복강경 간 분절 절제술을 조사하기 위해 최선을 다하고 있습니다18. 간정맥 절제 기술과 전략은 초기 복강경 해부학적 간 절제 수술에 대한 풍부한 경험을 바탕으로 개선되었으며, 이는 간 실질을 통한 선호 경로에 대한 저자의 조사에서 입증되었습니다19,20.
간 실질에 우선권을 둔 해부학적 간 분절 VII 절제술은 표적 간 척추경의 허혈선의 사전 차단이 없기 때문에 간 절제 평면을 결정하기 위해 간 실질의 자연 해부학적 랜드마크와 간 실질의 깊은 간 정맥을 사용해야 합니다. 이 시술에서는 수술 중 간 주위의 인대를 순차적으로 절단하고 두 번째 간문문을 절개하여 상부 및 하부 간대정맥과 우측 간정맥의 뿌리를 노출시켰습니다. 우측 간과 우측 부신 유착을 분리할 때 부신이 단단히 유착된 경우 부신이 손상되면 지혈이 상대적으로 어렵기 때문에 초음파 칼로 간낭의 일부를 제거했습니다. 간 상처 출혈은 양극성 전기응고법으로 멈췄지만, 부신 출혈은 혈관을 지속적으로 봉합함으로써 멈췄다. 또한, 우측 간정맥의 뿌리를 가이드로 해부 및 매달아 간의 노출된 부위에 위치시키거나 수술 중 초음파로 우측 간정맥의 경과를 표시하고, 간 실질을 절개하고, 우측 간정맥의 주요 줄기를 찾고, 우측 간정맥 분지의 절개를 우선적으로 하고, 그리고 절단된 간 부위의 우측 간정맥이 완전히 노출되도록 우측 간정맥 분지의 방향을 따랐다. 해부학적 절제술에 대한 요구 사항을 충족하기 위해 주요 오른쪽 간 정맥 아래의 VII 분절 간 척추경을 노출시키고 결찰했습니다. 동시에, 주요 우측 간정맥 앞의 변형 VIII 등쪽 분절이 노출되고 결찰되어 우측 간정맥의 신경이 분포된 가지를 가로질렀습니다.
간 실질 우선 순위를 가진 복강경 간 분절 VII 절제술은 "쉬운 우선 순위" 방법을 채택합니다. 이 절차는 우측 간정맥 및 그 분지의 노출을 우선시하고, 단면을 노출시키기 위해 상대적 간격을 확장하고, 분절 VII 간 척추경의 노출을 용이하게 하고, 불충분한 노출 상태에서 Glisson 척추경의 해부학적 분리로 인한 부상 및 출혈의 위험을 줄이고, 간 척추경 변화로 인한 간 절편 수준을 결정하기 어려운 문제를 해결합니다. 종양 영역을 완전히 덮고 충분한 여백을 제공합니다. 이와는 대조적으로, 간 실질보다 우선적으로 시행되는 복강경 간 분절 VII 절제술은 우측 간정맥을 해부학적 지침으로 따르며, 정상적이고 중요한 혈관을 가능한 한 보존하고 종양을 완전히 제거하며, 중요한 혈관의 손상을 피하면서 병변을 완전히 제거하고, 기능적 간의 보존을 극대화한다21.
그러나 이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 이 기술은 오른쪽 간 정맥을 절개하기 위해 작업자의 높은 수준의 수술 기술을 필요로 합니다. 이를 위해서는 시술자가 복강경 간 절제술에 대한 충분한 경험을 축적해야 합니다. 또한, 간정맥의 수술 중 절제는 정맥 충전으로 인한 표면 체 출혈을 최소화하기 위해 낮은 중앙 정맥압에서 수행되어야 합니다. 이를 위해서는 훈련된 마취 팀과의 긴밀한 협력이 필요합니다.
간분절 VII은 복강경 해부학적 간분절제술을 통해 절제하기 어려운 부위로 상당한 출혈의 위험이 높으며, 복강경 해부학적 간절제술은 개복 수술로의 전환율이 높습니다. 본 연구에서는 새로운 간 실질 절제 우선 순위 방법이 개발되었습니다. 간 실질은 전체 간 혈류가 중단된 경우 절단되고 분리되기 전에 절개되었습니다. 수술 범위를 늘리거나 간 기능을 최적화하지 않고도 이 절차는 간으로 가는 혈류를 막는 과정을 간소화합니다. 따라서 본 연구는 해부학적 간절제술의 개발과 적용에 대한 새로운 증거를 제공한다.
공개 사항
공개할 재정적 이해 상충은 없습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 복강경 이미징 시스템 | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| 복강경 곡선 절단 스테이플러 카트리지 | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| 복강경 곡선 절단 스테이플러 | Reach Surgical(Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| 초음파 수술 장비 | Reach Surgical (Beijing), Inc. | 채널14PD |
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