시뮬레이션 모델을 사용하여 현장 진료 초음파 사용에 대한 임상의의 교육

Summary

본 프로토콜은 환자의 현장 진료 초음파를 사용하여 의도된 정맥 혈관 캐뉼레이션 전과 도중에 뚜렷한 개별 해부학적 혈관 상태를 시각적으로 평가하는 실용적인 임상 기술을 위해 현장 진료 초음파 장치 사용에 대한 초보자를 교육하는 이상적인 솔루션을 설명합니다.

Abstract

현장 진료 초음파(POCUS)의 사용은 임상의에 의한 유익한 비침습적 혈관 접근 평가 방법인 것으로 나타났으며, 이는 혈관 접근 캐뉼레이션의 맥락에서 유용한 것으로 입증된 시각적 및 측정 가능한 정보의 중요한 요소를 캐뉼레이션을 수행하는 임상의의 실용적인 기술과 함께 제공할 수 있습니다. 그러나 이러한 맥락에서 POCUS를 사용하는 것은 이 기술을 사용하는 초보자인 개인이 이후에 환자에게 이 작업을 신중하고 성공적인 방식으로 수행하는 데 능숙해질 수 있도록 실질적으로 교육하고 가능하게 하는 것입니다. 이러한 혈관 질환의 시뮬레이션은 의료 전문가가 원하는 결과를 달성하기 위해 혈관 캐뉼레이션을 안전하게 배우기 위한 실용적인 기술을 배우고, 이해하고, 적용하고, 확립하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 프로젝트는 반나절 간의 워크숍 참석을 통해 시뮬레이션 모델과 관련하여 POCUS를 사용하는 기술을 확립하고 임상의가 환자의 혈관 접근 캐뉼레이션을 위한 임상 실습에서 이 방법을 사용할 수 있도록 특정 작업을 수행하고자 했습니다. 말초 정맥 캐뉼라 삽입을 위한 현장 진료 초음파 워크숍의 효과를 평가하기 위해 혼합 방법 종단 연구 설계가 사용되었으며, 여기에는 시뮬레이션 모델에서 참가자가 수행할 특정 작업이 포함됩니다. 2021년과 2022년에 걸쳐 총 81명이 11개의 반나절 워크숍에 참여했습니다. 다양한 POCUS 장치와 함께 시뮬레이션 모델을 사용하는 워크샵을 제공하는 것은 캐뉼레이션 전에 POCUS를 사용하여 정맥의 깊이, 캘리퍼 및 방향을 측정하는 것과 같이 임상의가 새로 배운 기술을 확립하는 데 유용하며, 이는 작업자에게 필수 해부학적 사실을 제공하여 캐뉼레이션에서 처음으로 성공할 가능성을 높입니다.

Introduction

급성 병원에 입원하는 대부분의 환자는 혈액 채취, 수액 및/또는 약물 투여, 진단 목적으로 적어도 하나의 말초 정맥 카테터(PIVC)를 받습니다¹. 첫 번째 삽입 시도가 실패하는 것은 흔한 일이며, 입원 환자의 최대 50%가 정맥 주사(DIVA^)가 어렵다고 보고되었습니다2. 이를 완화하기 위해 초음파 유도 PIVC 삽입(USGPIVC)의 사용이 삽입 성공률을 향상시키는 것으로 입증되었으며, 여러 의료 전문직에 대한 교육 및 실습 교육이 권장되고 있습니다 ^3,4,5. 요즘 병상에 있는 현장 진료 초음파(POCUS)는 혈관 접근을 위해 더 자주 사용됩니다. POCUS는 또한^{신체검사6}의 교수학습을 강화하는 유용한 도구로 설명되어 왔다. 여러 연구에서 USGPIVC에서의 교육이 임상의의 기술을 향상시킬 가능성이 있다고 설명했지만(^7,8,9,10), 이 교육의 특정 요소가 USGPIVC에 POCUS를 적용할 때 원하는 결과를 달성하기 위한 필수 구성 요소인지에 대해서는 아직 자세히 설명되지 않았습니다. 이를 달성하기 위해 POCUS와 USGPIVC가 결합된 교육 커리큘럼이 개발되었으며, 이는 이론적 배경 및 실제 실습 측면을 포함하여 USGPIVC 워크숍의 기본 측면 및 학습 목표로 간주되는 교육의 필수 측면을 다룹니다.

혈관 접근 캐뉼레이션 전과 도중에 POCUS 사용에 대한 초보자를 교육하려면 인간의 해부학적 환경과 유사한 해부학적 조건을 복제하는 효과적인 학습 성공을 가능하게 하는 이상적인 시뮬레이션 환경이 필요하다¹¹. 따라서, 닭 가슴살과 유체로 채워진 모델링 풍선으로부터 생성된 시뮬레이션 모델이 이상적이며, 이러한 시뮬레이션 모델⁽¹²)을 생성하는데 사용될 수 있는 것으로 밝혀졌다. 이 접근 방식은 학습자에게 먼저 안전하고 시뮬레이션된 환경에서 개별 환자 수준에서 혈관 상태를 평가하는 관찰 기술을 가르치며, 이는 필요한 캐뉼라 길이를 선택하고 혈관 깊이 및 너비를 평가하고 개별 환자에 대한 혈관 방향을 선택하는 전반적인 의사 결정 과정에 도움이 됩니다. 이를 통해 향후 환자의 개별 해부학적 상태에 대한 비판적 평가를 할 수 있으며, 임상의는 계획된 캐뉼레이션이 성공할 가능성이 있는지 여부를 나중에 결정하기를 원할 수 있습니다. 이 정보를 얻기 위해 POCUS에서 얻은 이미지는 올바르게 해석될 때 일반적으로 신뢰할 수 있고 중요한 정보 요소를 제공하며, 이는 임상의의 경험과 수작업 손재주 외에도 캐뉼레이션 성공으로 이어질 가능성이 높습니다.

두 번째 단계에서 학습자는 이 시뮬레이션 환경에서 초음파 프로브를 사용하기 위한 수동 손재주 개발과 동시에 시야 아래에서 캐뉼라를 삽입하고 POCUS 스크린과 삽입 부위를 시뮬레이션된 혈관에 삽입하는 기술을 배웁니다. 시뮬레이션된 혈관을 지속적으로 시각화하고 삽입 과정에서 바늘 끝을 꼼꼼하게 관찰하는 관찰 기술은 바늘 끝이 궁극적으로 해부학적 관심 영역(이 경우 시뮬레이션된 혈관의 중앙)에 배치될 때까지 이 시뮬레이션 활동의 전체 학습 목표에서 가장 중요한 측면입니다. 이 과정은 의도하지 않고 불필요한 혈관 손상, 조직, 출혈 또는 유출을 피하는 데 중요하며, 이 기술은 참가자가 임상 환경에서 환자에게 나중에 사용하기 위한 것입니다.

일부 저자들은 이전에 저비용 시뮬레이션 모델과 소규모 교수 그룹을 사용하여 초음파를 구현하고 의과대학 커리큘럼에 통합할 것을 권장했습니다¹³. 다른 사람들은 구조화된 교육 프로그램을 개발한 후 시뮬레이션 환경에서 실습 세션을 수행할 것을 권장했다¹⁴. 또한 초음파의 사용은 시술적 성공에 도움이 되고 환자의 위험을 줄일 수 있다고 설명되었다¹⁵. 다른 사람들은 POCUS 및 USGPIVC를 사용하여 응급실(ED)에서 임상의를 교육하는 것이 단기적으로 이 접근 방식의 사용을 증가시켰다는 것을 관찰했습니다. 그럼에도 불구하고, 혈관 접근을 위한 공식화된 교육 프로그램에는 일관성이 부족할 수도 있다 ^7,16,17. 대조적으로, 다른 사람들은 공식화된 혈관 접근 교육이 PIVC 삽입에 대한 모범 사례에 대한 순응도를 향상시킨다고 설명했다¹¹.

이 교육적 접근 방식의 목표는 학습자를 위해 유사한 시각적 및 손재주 경험을 시뮬레이션하여 이 기술을 임상 환경과 향후 환자에게 복제하고 적용할 수 있도록 하는 것이었습니다. 관찰 종단 혼합 방법 연구 접근 방식을 선택하고, 말초 정맥 캐뉼레이션과 관련하여 초음파(POCUS)를 사용하여 워크숍 참가자의 신뢰 수준을 평가하기 위해 전자 설문조사를 사용했습니다. 설문 조사는 먼저 시뮬레이션 모델에 사용되었으며 이후 입원 환자를 대상으로 한 워크숍 참가자의 임상 전문 분야에 사용되었습니다.

워크숍은 세 부분으로 나뉘어 진행되었습니다. 먼저, 참가자들은 대화형 학습 환경에서 혈관 접근 캐뉼레이션 공간에서 초음파를 사용하는 몇 가지 기본 원리와 이론을 소개받았습니다. 두 번째 접근 방식으로, 워크숍 퍼실리테이터는 시뮬레이션된 인공 혈관을 만든 시뮬레이터를 사용하여 혈관 접근 평가 접근 방식을 시연했으며, POCUS를 사용하여 횡방향 및 종방향 및 관찰을 통해 혈관 깊이, 크기 및 방향을 관찰하는 방법을 시연했습니다. 그 후에는 워크숍 퍼실리테이터를 통해 POCUS와 시뮬레이터를 사용한 시연 캐뉼레이션이 이어졌으며, 참가자들은 개별 시뮬레이터에서 이 작업을 직접 연습하도록 초대되었습니다. 워크숍이 끝날 때 참가자들은 시뮬레이터에서 횡방향 및 종방향 보기를 사용하여 선박 크기, 깊이 및 방향을 식별하고 측정하는 기술에 대해 개별적으로 평가한 후 시뮬레이션된 선박의 초음파 유도 캐뉼레이션을 수행했습니다. 워크숍 참석 후 참가자들은 전자 설문 조사에서 USPIVC 사용에 대한 자신감 기술을 평가하도록 초대되었습니다. 워크숍 참석 후 8주가 지난 후, 참가자들은 채택된 이 기술을 개별 임상 환경에서 적용했는지 전자 설문조사에서 응답하도록 다시 초대받았습니다.

Protocol

이 연구는 Edith Cowan University의 Human Research Ethics Committee(참조 번호 REMS 2021-02489-STEINWANDEL)의 승인을 받았습니다. 워크숍 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었으며 참가자 정보 시트 사본이 제공되었습니다. 2021년에서 2022년 사이의 배송 기간 동안 초음파 워크숍 중 하나에 참여한 워크숍 참가자만 참여하도록 초대되었으며 이 연구에 포함되었습니다. 2023년과 2024년의 모든 후속 워크숍 참가자는 본 연구 참여에서 제외되었습니다.

1. 시뮬레이션 모델의 작성 및 준비¹²

1. 날카로운 부엌칼로 일반 생닭 가슴살을 가로로 잘라 3개 이상의 액체로 채워진 인공 혈관을 삽입할 수 있도록 하며, 이 실험에서 인간의 혈관을 시뮬레이션합니다.
2. 인공 혈관의 준비
   1. 모델링 풍선(크기 260Q)에 50mL 카테터 팁 주사기를 사용하여 빨간색 식용 색소로 준비한 차가운 로즈힙 차 또는 물을 채웁니다. 모델링 풍선에 준비된 유체를 채우고 풍선에서 잉여 공기를 제거합니다.
   2. 풍선의 유체를 밀어 넣는 동시에 주사기를 모델링 풍선 안팎으로 반복해서 밀어 기포를 제거합니다. 이 반복적인 과정이 완료되면 풍선에 기포가 없어야 하고 약간 압력이 가해져야 합니다.
   3. 유체 누출을 방지하기 위해 모델링 풍선을 매듭으로 조입니다.
3. 액체로 채워진 모델링 풍선을 닭 가슴살의 아래쪽 절반에 놓습니다. 다른 닭 가슴살을 반쯤 접고(놓은) 위에 놓습니다. 이 닭 가슴살 시뮬레이션 모델을 투명 필름으로 감싸고 트레이에 놓습니다(그림 1).

그림 1: 시뮬레이션 모델. 시뮬레이션 모델은 생닭 가슴살과 액체로 채워진 모델링 풍선(260Q)으로 생성되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 시뮬레이션된 혈관 접근 캐뉼레이션

1. 선형 프로브와 프로브 커버가 있는 충전된 POCUS 장치(휴대용 또는 고정식)를 1단계에서 준비한 환자 조직의 시뮬레이션 모델에 놓습니다.
2. 시뮬레이션 모델의 관심 영역에 초음파 젤을 적용합니다. 멸균되지 않은 장갑을 착용하십시오.

3. 용기의 깊이와 캘리퍼 측정

1. 시뮬레이션 모델에서 시뮬레이션된 혈관의 횡면도에서 시뮬레이션된 혈관을 시각화하고 초음파 프로브를 시뮬레이션 모델 위에 배치하고 혈관의 시야를 초음파 장치의 화면 중앙에 배치하여 관심 혈관에 대한 좋은 시야를 얻습니다. 스크린의 최소 1/3^/ 3을 차지하는 합리적인 크기의 용기를 식별할 수 있는지 확인하십시오.
2. 전체 혈관 구조가 보이도록 시뮬레이션 모델을 가로질러 초음파 프로브를 이동하여 이 용기를 POCUS 장치의 화면 중앙에 배치합니다. 필요한 경우 혈관 및 주변 조직에 대한 최적의 시력을 얻고 혈관 공간과 주변 조직을 구별하기 위해 초음파 장치에서 이미지 크기 및 대비 설정을 조정합니다. 초음파 장치의 Freeze 기능 버튼을 눌러 이미지를 고정합니다.
3. 얼어붙은 이미지에 디지털 마커를 배치하여 용기 중심의 깊이를 나타냅니다. 용기의 직경(캘리퍼)을 측정하기 위해 디지털 마커도 배치합니다(그림 2).
   알림: 이 정보는 관찰자가 필요한 캐뉼라의 크기와 길이에 대한 중요한 결정을 내리는 데 도움이 되며, 이는 잠재적으로 이 특정 혈관에 도달하고 성공적인 캐뉼레이션을 가능하게 하는 데 적합할 수 있습니다.

그림 2: 용기 측정. 초음파 화면에서 시뮬레이션된 용기(Transverse View)의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. 선박의 방향 관찰

1. 초음파 프로브를 90° 회전하여 혈관의 세로도를 얻습니다. 이 보기를 통해 관찰자는 선박의 방향과 의도된 캐뉼레이션에 대한 결정을 내릴 수 있으며, 실제 캐뉼레이션의 후속 프로세스 전에 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.
2. 초음파 프로브와 정렬되는 용기의 방향을 관찰하십시오. 용기 방향이 관찰되면 이를 사용하여 용기가 더 깊은 수준에 있는 것처럼 보이고 외부에서 만져지거나 보이지 않을 수 있는 경우에도 캐뉼라의 삽입 및 배치에 유용하고 성공할 수 있는 캐뉼라 배치 방향을 결정합니다(그림 3).

그림 3: 시뮬레이션된 선박의 종단 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

5. 깊은 혈관의 캐뉼레이션

참고: 이 모든 정보를 결합하면 해당 선박의 가상 그림이 관찰자의 마음에 생성됩니다. 혈관 캐뉼레이션 과정이 이어집니다.

1. 선형 프로브를 용기의 가로 뷰에 놓습니다. PIVC 캐뉼러의 보호 바늘 덮개를 제거하여 캐뉼레이션 절차를 시작합니다.
2. 선박의 횡방향 시야를 POCUS 장치의 화면 중앙에 배치합니다. 선형 프로브의 중앙에서 시뮬레이션 모델을 약 40° 각도로 천천히 조심스럽게 캐뉼러(수직)하고 용기의 상단(상단)을 목표로 합니다.
3. 바늘 끝을 시뮬레이션 모델의 조직으로 전진시키고 혈관을 조준합니다. 바늘을 전진시키는 동시에 초음파 프로브로 바늘 끝을 따라가면서 POCUS 장치의 화면에서 바늘 끝을 육안으로 식별하려고 합니다(그림 4).
4. POCUS를 사용한 캐뉼라의 최종 배치
   1. 조직을 통해 바늘을 혈관쪽으로 더 전진시키고 바늘 전진과 동일한 동작으로 바늘 끝인 초음파 프로브를 천천히 따릅니다.
      참고: 이를 통해 임상의는 바늘 끝이 시뮬레이션 모델 조직 내의 원하는 해부학적 공간에서 항상 볼 수 있도록 한 다음 혈관 내 공간으로 이동하도록 할 수 있습니다.
   2. 혈관 내 공간으로 들어가는 바늘 끝을 시각화한 다음 바늘을 더 얕은 각도로 수평을 맞추고 바늘을 더 전진시켜 최종적으로 시뮬레이션 모델(최종 목적지)의 혈관 중앙에 놓습니다.
   3. 초음파 프로브의 각도를 변경하거나 바늘 끝이 화면에 시각적으로 사라지거나 다시 나타날 때까지 초음파를 앞뒤로 작게(mm) 움직여 화면에서 바늘 끝을 관찰하여 POCUS 장치로 바늘 끝의 위치를 확인합니다.
   4. 올바른 배치를 확인하기 위해 빨간색 유체의 일부 증거에 대해 PIVC의 반대쪽 끝을 관찰하십시오. PIVC에서 탐침을 제거합니다(비디오 1).

그림 4: 시뮬레이션된 선박의 횡단 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

비디오 1: 캐뉼라가 혈관 중앙으로 전진합니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

Results

2021년에서 2022년 사이에 총 81명이 11번의 반나절 워크숍에 참여했습니다. 가장 많은 참가자는 레지던트 의무관(n=43, 53%)이었고, 평균 임상 경력이 8년인 직원 개발/임상 간호사 및 임상 간호사 컨설턴트(n=19, 25.3%)가 그 뒤를 이었습니다. 참가자의 절반(n=40, 49%)은 임상 경험이 2년 이하에 불과했습니다. 또한 핵의학 기술자, 치과 진정 전문의, 진단 방사선 전문의와 같은 다른 워크숍 참가자도 있었습니다. 전체 참가자의 거의 4분의 1이 위성 혈액 투석(HD) 클리닉에 고용되어 있었습니다. 초음파 장치는 거의 모든 작업장에서 사용할 수 있었습니다(n=75, 92.6%). 대부분의 참가자(n=55,67.9%)는 여성이었고 평균 연령은 35.7세였다(표 1).

워크숍 참가자들은 워크숍 퍼실리테이터의 지시를 따랐으며, 몇 가지 이론적 지침을 따르고 퍼실리테이터가 시뮬레이션 모델에서 작업을 시연하는 것을 관찰한 후, 설명된 시뮬레이션 모델과 관련하여 POCUS 장치를 사용하여 동일한 캐뉼레이션 프로세스를 단계별로 성공적으로 수행할 수 있었습니다.

워크숍 참가자들은 워크숍 전에 그리고 워크숍이 끝날 때 직접 전자 설문조사를 완료하도록 초대되어 USGPIVC에 POCUS를 사용하는 것에 대한 자신감 수준을 표시했습니다. 이 설문조사는 11개의 폐쇄형 질문과 3개의 개방형 질문으로 구성되었으며, 참가자들은 초음파를 사용하여 개인의 기술을 평가하면서 0=매우 능숙하지 않음에서 10=매우 능숙함까지의 10점 평가 척도로 캐뉼레이션을 할 수 있었습니다. 워크숍이 끝난 지 8주 후, 참가자들은 새로 배운 기술을 임상 실습에서 채택하고 사용하는 데 있어 현재 기술의 진행 상황을 나타내기 위해 최종 설문조사를 완료하도록 다시 초대받았습니다. 이 마지막 설문 조사에서는 자체 평가 USGPIVC 기술에 대한 9개의 폐쇄형 질문과 2개의 개방형 질문을 했습니다. 데이터 분석은 SPSS 통계를 사용하여 수행되었습니다. 3개의 다른 시점에서 3개의 서로 다른 전자 설문조사를 통해 얻은 POCUS를 사용하여 개별적으로 평가한 캐뉼레이션 기술을 분석하고, Bonferroni 보정이 적용된 Wilcoxon sign-ranked test를 사용하여 Friedman Test와 사후 분석을 수행했습니다. p-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었으며, 개방형 질문에 대한 응답에 대한 내용 분석이 수행되었습니다(그림 5, 표 2).

자가 평가된 캐뉼레이션 기술은 3개 기간에 걸쳐 통계적으로 유의미한 변동을 보였다(p < 0.001). 사후 분석은 워크숍 직후 기간(p < 0.001) 및 워크숍 후 8주(p < 0.001)와 대조하여 워크숍 전에 자가 평가한 캐뉼레이션 숙련도의 통계적 차이를 보여주었습니다. 그러나 POCUS를 사용한 자가 평가 캐뉼레이션 기술에서는 워크숍 직후와 8주 추적 관찰 사이에 유의한 차이가 관찰되지 않았습니다(p=.722). 일부 워크숍 참가자는 워크숍의 결론에 대해 자신의 직장에서 경영진은 임상의가 혈관을 시각화하고 작업자가 캐뉼레이션을 시도하기 전에 특정 개별 혈관 상태에 대한 더 나은 인상과 이해를 제공하기 위해 캐뉼레이션 전에만 초음파 사용을 허용한다고 보고했습니다.

대부분의 워크숍 참가자는 시뮬레이션 모델을 사용하여 워크숍에 참석함으로써 정맥 혈관을 캐뉼레이션할 목적으로 초음파를 사용하는 임상 기술이 크게 향상되었으며 워크숍이 끝날 때 이 기술을 사용하는 데 더 많은 자신감을 얻었으며 이 기술을 임상 환경에 적용한 후 더욱 발전했다고 주장했습니다. 워크숍이 끝나고 8주가 지난 후, 참가자들은 다시 설문조사의 또 다른 전자 버전을 완료하도록 초대되었습니다. 대부분의 참가자는 환자와 함께 임상 환경에서 새로 배운 이 기술을 나중에 연습할 수 있었고 대부분의 임상 기관과 마찬가지로 POCUS 장치를 사용할 수 있었습니다(표 3; 표 4).

그림 5: 캐뉼레이션 기술의 자체 평가. 워크숍 전, 직후(종료 시) 및 워크숍 후 8주 후에 참가자가 제공한 자체 평가 캐뉼레이션 기술 수준. 워크숍 전에 중앙값은 1, IQR: 0에서 3이었습니다. 워크숍 후 중앙값은 6, IQR: 5에서 7이었습니다. 8주 후, 중앙값: 6, IQR: 4에서 8. n이라는 숫자는 워크숍 전 81, 워크숍 후 80, 43 후 8주입니다. 이 수치는⁸에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 기준 인구 통계. 이 테이블은⁸에서 수정되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 캐뉼레이션 기술의 자체 평가. 워크숍 전, 직후, 8주 후 참가자가 자가 평가한 캐뉼레이션 기술의 p-값 n은 워크숍 전 81, 워크숍 후 80, 워크숍 후 8주 동안 43입니다. 이 수치는⁸에서 수정되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 3: 워크숍 후 평가. 이 테이블은⁸에서 수정되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 4: 워크숍 완료 후 8주 시점의 평가. 이 수치는⁸에서 수정되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

Discussion

어려운 정맥 상태의 혈관 접근 캐뉼레이션은 캐뉼라가 인체 조직을 통해 혈관 내 공간으로 진행되는 동안 바늘 끝 위치의 진행 상황에 대한 지속적인 관찰을 필요로 합니다(¹⁸). 정^{맥 접근이} 어려운 환자에서 초음파의 사용이 더욱 보편화되고 있지만2, 젊은 임상의와 초보자가 혈관 접근 공간에서의 초음파 사용과 관련하여 초음파 사용에 익숙해지고 적절한 교육을 받는 것도 필요하다 17,19,20. POCUS 및 USGPIVC 사용을 위한 교육의 맥락에서 구체적으로 어떤 필수 요소를 가르치고, 이해하고, 연습해야 하는지는 어디에서도 자세히 보고되지 않았습니다. 적절한 훈련을 위해¹²가 제안한 고충실도 시뮬레이션 모델을 사용하였으며, 이전 간행물 8에서 워크숍에 참석한 후 혈관 접근 캐뉼레이션과 관련하여 초음파를 사용하는 워크숍 참가자의 신뢰도가 증가했음을 입증할 수 있었다⁸. 따라서 이러한 훈련 및 교육 세션을 수행하는 시뮬레이션 모델에서 초음파를 사용하는 유사한 접근 방식이 유사한 접근 방식이 사용될 때 다른 곳에서도 성공할 수 있다고 가정할 수 있습니다.

혈관 접근 절차와 관련하여 초음파의 사용을 위한 몇 가지 임상 지침이 만들어졌다^(21,22). 동시에 지난 몇 년 동안 임상 분야에서 사용 가능한 초음파 장치의 수가 증가했다고보고되었습니다. 주니어 의사들은 이 기술을 사용하기 위해 적절한 실습 교육이 필요하며, 시뮬레이션 모델을 이용한 대면 교육이 초보자에게 전문 지식을 전달하는 데 가장 적합한 방법일 수 있다²³. 지역 기관에서 각각 4시간씩 진행되는 반나절 워크숍 시리즈를 통해 초보자가 시뮬레이션 모델에 대한 충분한 교육을 받고 숙련된 진행자의 지도 하에 이 기술을 임상 영역에 성공적으로 적용할 수 있음을 이미 입증^했다8. 이 접근법은 POCUS 유도 캐뉼레이션 중 모든 관찰 단계를 통해 참가자를 안내하는 워크숍 진행자가 적용한 단계별 접근 방식이 환자에게 사용될 때 성공적인 캐뉼레이션 결과의 핵심 요소가 될 수 있음을 보여줍니다. 고도로 복잡한 환자에서 어려운 혈관 접근 조건(DIVA)이 여러 연구에서 일반적으로 증가하는 것으로 이전에 기술되었으므로(24,25,26,27,28), POCUS 및 USGPIVC의 사용은 다양한 임상 환경에서 첫 번째 시도 동안 실패한 캐뉼레이션 문제를 해결하기 위한 적절한 솔루션을 제공할 수 있습니다.

이 단계별 접근 방식은 먼저 워크숍에서 이론적으로 설명되고 논의된 다음 참가자에게 실제로 시연된 후 제공된 시뮬레이션 모델에서 동일한 접근 방식을 개별적으로 연습했습니다. 이러한 교육 세션은 최대 15명의 참가자로 구성된 소그룹으로 수행되었으며, 각 참가자에게는 이 절차를 여러 번 연습할 수 있는 개별 시뮬레이션 모델과 POCUS 장치가 제공되었습니다. 각 시뮬레이션 모델에는 최소 3개의 시뮬레이션된 혈관이 삽입되어 있었는데, 이러한 용기는 외부에서 만져지거나 보이지 않았습니다. 이 기능을 사용하면 시뮬레이션 모델에서 첫 번째 캐뉼레이션 시도로 인해 용기가 누출된 경우 각 개별 작업장 참가자에 대해 여러 번의 캐뉼레이션 시도를 할 수 있으며, USGPIVC를 반복적으로 사용하는 경우에만 이 기술 사용자의 신뢰도가 높아집니다. 워크숍이 끝날 무렵 참가자들은 시뮬레이션 모델에서 선박을 식별하고 선박 깊이, 캘리퍼 및 방향을 측정하는 능력에 대해 평가를 받았으며 횡단(평면 밖) 보기에서 선박을 캐뉼레이션할 수 있는지도 평가했습니다. 거의 모든 참가자가 모든 워크숍이 끝날 때 이 능력을 보여줄 수 있었고 이 연습이 유용했다고 주장했습니다.

이 워크숍은 처음에는 다양한 임상 분야의 임상의로 구성된 광범위하고 일반적인 청중을 대상으로 했으며 혈관 접근을 확립하는 공간에서 초음파 사용 원리에 대한 기본적인 이해를 제공하는 것을 목표로 했지만, 앞으로는 특정 임상 영역에 대한 보다 구체적인 교육 접근 방식을 만들어야 할 수도 있습니다. 이전에는 의과대학 교육과정³에 USGPIVC 교육을 포함하는 것이 권장되었지만, 이제는 다양한 임상 환경에서 일하는 임상의와 캐뉼라 삽입과 관련하여 초음파 사용을 위해 다른 전문 기술을 필요로 하는 임상의에게 실질적으로 가르쳐야 할 다양한 기술 요구 사항을 고려하는 것이 필수적일 수 있습니다. 만성 신장 질환 환자를 돌보는 임상의는 소아과 환경에서 일하는 마취과 의사²⁹ 또는 간호사(³⁰ )에 비해 직경이 큰 혈관에 대구경 캐뉼라를 사용할 가능성이 가장 높다는 것은 명백합니다. 교육 요구 사항의 이러한 다양한 측면은 커리큘럼을 설계할 때 고려해야 하며, 더 작은 혈관은 더 정교해야 하고 가능한 한 사실적으로 시뮬레이션되어야 하며 임상 현실과 비교할 때 필요하기 때문에 훈련을 위한 시뮬레이션 모델을 설계할 때도 고려해야 합니다. 다양한 환경에서 임상의가 건전한 USGPIVC 기술을 확립하는 것을 목표로 하는 맞춤형 및 특정 커리큘럼을 개발하여 학습자가 가능한 최상의 결과를 달성하고 궁극적으로 임상 결과를 개선할 수 있도록 해야 합니다. 이는 궁극적으로 혈관 접근 캐뉼레이션을 위한 최고의 임상 실습 공간에서 초음파의 사용을 확립하는 데 도움이 될 수 있습니다.

일부 임상 분야에서는 초음파를 사용할 수 있지만 시각화를 위해 캐뉼레이션 전에만 사용되며 캐뉼레이션 자체에는 사용되지 않는다는 워크숍 참가자의 보고된 접근 방식은 커리큘럼 개발에 유용한 제안이 될 수 있습니다. 이 접근법이 임상 환경에서 혈관 접근을 고려할 때 초음파의 사용과 활용을 늘리기 위한 직장을 위한 초기 교육 이니셔티브로 향후 워크샵에서 사용된다면 장기적으로 이 기술인 USGPIVC를 모범 사례로 보다 일반적으로 수용할 수 있는 길을 열 수 있습니다. 이것은 또한 주입 요법 실무 표준²⁷의 향후 버전에 포함될 수 있으며 영향을 미칠 수 있습니다. 또한, SBML(Simulation-Based Mastery Learning) 및 이러한 개념에 USGPIVC를 포함하는 것은 이 접근법의 지식을 공유하고 배포하는 데 도움이 될 수 있다^(31,32). 일부 교육 프로그램이 개발되어 오늘날 적용되고 있음에도 불구하고³³ USGPIVC를 성공적으로 활용하기 위해 어떤 특정 요소를 배워야 하는지에 대한 명확한 설명은 없다. 이것이 혈관의 깊이와 크기에 대한 작업자의 중요한 정보와 관련이 있습니까? 혈관의 방향에 대한 정보입니까? 이 작업을 반복적이고 능숙하게 수행하는 작업자의 수동 손재주에 관한 것입니까? 육안 관찰과 수작업 손재주의 조합이 USGPIVC의 궁극적인 성공으로 이어지는 것일까요? 이러한 요소들은 이 분야에서 미래의 성공적인 교육 접근법을 안내하고 이 분야의 목표 교육과정에 대한 공통 원칙을 수립하기 위해 추가 연구와 명확한 식별 및 설명이 필요하다는 것은 명백하며, 이는 전 세계적으로 공통 표준 관행이 되어야 합니다. 또한 임상의가 첫 번째 시도 캐뉼레이션이 시뮬레이션 기반 학습을 사용하여 최상의 임상 실습으로 간주된다는 것을 채택하고 이해하는 것이 중요하다³⁴. 이는 이전에 체계문헌고찰(systematic review)에서도 확인된 바 있다¹⁴.

이 연구에도 몇 가지 한계가 있었다. 첫째, 각 시뮬레이션 모델에는 시뮬레이션 모델당 3개의 유체 충전 모델링 풍선이 고유하게 있었습니다. 첫 번째 캐뉼레이션 시도 후 각 풍선(용기)이 누출되고 수축되어 재사용할 수 없을 것으로 예상되었습니다. 따라서 각 시뮬레이터에 3척의 선박을 배치하여 다양한 선박에서 여러 번 시도할 수 있도록 하여 개인에게 반복적이고 유사한 경험을 제공하고 운영자의 기술을 연마했습니다.

둘째, 유체 충전 모델링 풍선(크기 260Q)으로 달성할 수 있는 가장 작은 혈관 크기는 0.6cm였는데, 이는 임상의가 실제 임상 시나리오 및 환경, 특히 소아과 환경에서 직면할 수 있는 것을 반영하지 않을 수 있지만, 이는 작업장 설정 및 사용 가능한 재료의 주어진 상황에서 달성할 수 있는 최소 용기 크기였습니다. 워크숍의 주요 교육 목표는 초음파를 사용하여 혈관 접근 캐뉼레이션에 대한 이론 및 실용적인 지식과 기본 이해를 전달하고, 캐뉼레이션 과정에서 항상 바늘 끝을 관찰하여 의도하지 않은 혈관 손상, 유출 또는 조직 손상을 방지하는 것이었습니다.

연구 결과는 서호주(WA)의 지리적 환경에 있는 학습자와 임상의로 제한될 수 있으며, 이는 다른 글로벌 지역이 유사한 결과를 달성하기 위해 다른 교육 접근 방식이나 지침을 가질 수 있기 때문입니다. 또한, 참가자들은 열성적인 학습자였고 의도적으로 워크숍 참여를 선택(자발적으로 자체 등록)했기 때문에 연구 결과가 부분적으로 왜곡되었을 수 있으며, 이는 긍정적인 학습 결과에 기여했을 수 있습니다. 더 긴 기간(하루 또는 며칠 종일)의 워크숍이 더 나은 학습 결과를 제공하는지 평가하기 위해 향후 연구가 필요합니다. USGPIVC 워크샵에서 원하는 학습 결과를 달성하는 데 중요한 교육 요소를 조사하는 것도 특히 흥미로울 수 있습니다. 또한, 본 연구에서는 USGIPVC와 같은 새로운 혈관 접근 접근법을 채택하는 것에 대한 선임 임상의의 태도를 밝히기 위해 더 많은 연구가 필요한데, 본 연구에서는 주니어 임상의만 참여(자가 등록)하였고, 고위 임상의는 자가 등록하지 않았다. 시니어 임상의가 이미 USGC에 대한 기술을 보유하고 있기 때문에 이런 일이 발생했습니까? 아니면 선임 임상의가 일상 진료에서 이 작업이 필요하지 않습니까? 랜드마크 캐뉼레이션 접근법은 시니어 임상의에게 더 일반적이며, 그들은 장기적인 임상 경험으로 인해 이 접근법으로 항상 성공적입니까? 또한, POCUS를 사용하여 개인의 혈관 상태를 관찰한 후 개별 환자에게 가장 적절하고 적절한 PIVC 캐뉼라를 결정하고 선택할 수 있는 방법에 대한 임상의의 비판적 견해와 고려 사항을 이해하고 더 많이 배우는 것이 적절할 수 있습니다. 필요한 정맥 주사 약물 또는 더 작거나 많은 양의 정맥 주사액(더 많은 양의 경우 더 큰 크기의 캐뉼라)과 같은 필수 또는 계획된 치료 중재와 함께 POCUS를 사용하여 개인의 혈관 상태를 관찰한 후 개별 환자에게 가장 적절하고 적절한 PIVC 캐뉼라를 결정하고 선택할 수 있는 방법에 대해 더 많이 배우고 배우는 것이 적절할 수 있습니다. 유체).

이 연구에서 입증된 바와 같이 캐뉼레이션 실습과 현장 진료 초음파(POCUS) 교육을 결합한 시뮬레이션 교육 접근 방식은 워크숍 기간 동안 참가자의 기술 수준을 향상시켰고 후에도 개선 사항을 유지했습니다. 일부 참가자는 이 기술을 나중에 임상 환경에서 적용할 수 있었습니다. 이 교육 활동은 환자가 어려운 정맥 주사(DIVA) 상태를 보일 때 임상의가 이 새로운 접근 방식을 채택하는 데 잠재적으로 촉진될 수 있으며, 일부 워크숍 참가자는 동료와 긍정적인 경험을 공유하는 경향이 있을 수 있습니다. 전체 참가자의 절반을 차지하는 주니어 의사의 비율이 높다는 것은 일선 의료 종사자가 환자 치료를 제공하는 동안 DIVA 상태에 직면하는 시나리오에서 고급 교육의 명백한 필요성을 강조합니다. 또한, 혈관 접근을 위한 POCUS 사용에 특화된 증거 기반 임상 지침의 생성 및 통합은 매우 유익할 것입니다. 역량 경로와 임상 지침을 결합함으로써 의료 기관은 혈관 접근 절차에 POCUS를 사용할 때 우수한 문화, 환자 안전 및 개선된 결과를 촉진할 수 있습니다.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
BD Insyte Autogard BC Pro 차폐 IV 카테터와 혈액 제어 기술 (PIVC)	BD	318054
카테터 팁 주사기 30 또는 50 ml	BD Plastipak	301229, 300865
Celeste 니트릴 파우더 프리 검사 장갑 사이즈 S/M/L (비멸균)	Celeste	CLS121
골리앗 클링 랩	골리앗
모델링 풍선 260 Q	Qualatex	99321
현장 진료 초음파 장치, 예. Philips Lumify 또는 Vscan Air	Philips 또는 GE Healthcare		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
프로브 커버는 Philips lumify	Philips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
생 닭 가슴살
Sunsonic 초음파 투과 젤 250ml	Sunsonic	LG250
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Victorinox Fibrox 셰프의 칼 20cm	Victorinox	40520