인대, 간염 및 배꼽 열구 정맥에 의해 유도되는 복강경 좌측 절제술은 낮은 중심 정맥압이 조절되지 않아도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어하고 실질 박리 중 방향 상실을 방지합니다.
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방법 논문
복강경 좌측 절제술: ligamentum teres hepatis와 배꼽 열구 정맥에 의해 안내됩니다.
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
간 수술의 주류 시술인 복강경 좌측 절제술(LLLS)은 종종 간정맥계의 출혈을 줄이기 위해 제어된 낮은 중심 정맥압(CLCVP)을 사용합니다. 그러나 마취과 의사는 중요한 장기 관류의 유지를 우선시하기 위해 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자에게 CLCVP의 사용을 피할 수 있습니다. 이 보고서에서는 간 바깥쪽 2/3 분절에 대한 Glissonian pedicles의 절개를 위해 LTH(ligamentum teres hepatis)에 의해 안내되는 LLLS를 제시한 다음, 좌측 간정맥 뿌리에 접근하면서 falciform ligament 및 umbilical fissure vein(UFV)을 따라 간 실질 절리를 제시합니다. LTH 및 UFV에 의해 유도된 이 LLLS 절차는 CLCVP가 없는 경우에도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어했습니다. 또한 간외 및 간내 해부학적 랜드마크에 의해 안내되는 간절제술은 간 박리 중 방향 상실을 방지하고 정확한 간 절제를 보장합니다. 이러한 특성은 잠재적인 이점이 심혈관 또는 뇌혈관 질환이 있는 환자를 넘어 광범위한 LLLS 사례에 적용할 수 있음을 시사합니다.
서론
복강경 기술은 간 수술에서 광범위하게 사용되며 안전하고 효과적인 것으로 간주됩니다. 개복 수술과 비교했을 때, 복강경 좌측 절제술(LLLS)은 전반적인 합병증 발생률 감소, 수술 후 입원 기간 단축, 출혈 감소 등 여러 가지 장점이 있다1. 전통적인 LLLS 절차에서 실질은 조화로운 메스를 사용하여 상부 간 표면에서 시작하여 앞에서 뒤로 진행하여 LHV 수준까지 2-3mm 깊이의 복부 및 등쪽 층을 취한 다음 스테이플2로 왼쪽 외엽 간을 직접 절개합니다. 이 방법은 간 실질과 정맥의 손상으로 이어질 수 있으며, 이로 인해 출혈의 위험이 증가할 수 있습니다. 제어 된 낮은 중심 정맥 압력 (CLCVP) 기술은 수술 중 출혈을 완화하기 위해 전통적인 LLLS 절차에서 종종 사용됩니다3. 그러나 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자의 경우 마취과 전문의는 중요한 장기의 관류를 우선시하기 위해 CLCVP 기법을 사용하지 않도록 선택할 수 있습니다4. 여기에서는 CLCVP 기법에 의존하지 않고 수술 중 출혈을 효과적으로 관리하는 LLLS에 대한 표준화된 절차를 제시합니다. 절차의 주요 구성 요소는 다음과 같습니다 : (1) LTH (ligamentum teres hepatis) 접근법을 사용하여 세그먼트 2/3에 대한 Glissonian pedicles를 제어합니다. (2) falciform ligament, umbilical fissure vein (UFV) 및 Arantius의 운하와 같은 해부학적 랜드마크를 기반으로 간의 transsection plane을 결정합니다. (3) UFV를 좌측 간정맥의 뿌리에 대한 접근성을 향상시키기 위해 간 실질 절개에 대한 가이드로 사용합니다. 이 기법의 이론적 근거는 글리소니언 척추경(Glissonian pedicle) 및 간내 정맥(예: UFV)과 같은 해부학적 랜드마크에 의해 안내되며, 출혈의 위험을 줄이면서 보다 정밀한 소엽 및 분절 절제술을 가능하게 한다5. 이 절차는 간단하고 쉽게 배포하고 배울 수 있습니다. Xie et al.6 및 Sugioka et al.7 교수는 간절제술 절차에서 LTH 접근법의 안전성, 효과, 단순성 및 해부학적 정확성을 강조했습니다. 수술 기법을 더욱 향상시키기 위해 LTH와 UFV가 안내하는 LLLS 절차를 도입했습니다.
이 연구에서는 관련된 절차적 단계를 설명하기 위해 대표적인 사례를 제시합니다. 74세의 한 남성 환자는 3개월 동안 지속된 만성 상복부 통증을 호소했습니다. 수술 전 자기공명영상(MRI)을 통해 좌측 간내 담관 결석과 담관의 국소적인 낭성 확장이 확인되었습니다(그림 1A, B). 또한 환자는 두 번의 뇌경색 병력이 있었습니다. 두부 MRI는 양측 뇌실 주위 영역, 기저핵, 코로나 방사선, 뇌간 및 전두엽을 포함한 다양한 뇌 영역에서 다발성 허혈성 및 경색 병변을 나타냈습니다. 특히, 좌측 기저핵과 우측 외측 심실의 인접 부분의 병변이 신경교증으로 부드러워졌습니다. 환자의 Child-Pugh 점수는 5(A등급)였으며 15분 시점의 인도시아닌 그린(ICG) 유지율은 6.5%였습니다. 방사선학적 특징에 근거하여 환자는 좌간내 담관 결석으로 진단되었습니다. 그 후, 환자는 LLLS를 받았습니다.
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프로토콜
이 프로토콜은 Nanchong Central Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
1. 수술 전 정밀 검사
- MRI 스캔을 수행하여 진단을 확인하고 병변, 담관 및 혈관 해부학의 범위를 평가합니다. T2 가중 이미지, 두꺼운 싱글샷, 빠른 스핀 에코/터보 스핀 에코 및 빠른 획득 이완 향상 시퀀스를 사용하여 3.0 T MRI 장치에서 자기 공명, 담관췌관 조영술, 이미징 스캔을 수행합니다(표).
- 간 기능을 효과적으로 평가하기 위해 ICG 보유 검사를 수행합니다.
- 실험 분석을 위해 간 기능 예비 분석기를 활용하십시오. 분석기의 터치 스크린에 환자의 키, 체중 및 헤모글로빈 농도를 입력합니다. 소프트웨어는 주입할 ICG의 양을 자동으로 계산합니다.
- 그 후, 왼쪽 정중 입방 정맥을 통해 ICG를 빠르게 주입하고 비강 프로브는 분광 광도계 스펙트럼의 파장을 자동으로 측정합니다. 분광 분석을 사용하여 ICG의 농도를 결정한 다음 10분 주입 기간8 후 머무름률을 계산합니다(재료 표).
- 외과, 마취과, 신경학 및 심장학 전문가를 초대하여 수술 전략, 마취 관리 계획 및 수술 전후 약물 지침을 개발하기 위한 다학제 상담을 제공합니다.
2. 마취
- 수술 전 항생제, 일반적으로 1.0g의 세프타지딤(재료 표)을 마취 유도 시 정맥 주사합니다.
- 환자의 좌측 요골 동맥에 동맥선을 삽입하고 우측 내경정맥에 중심 정맥선을 삽입합니다.
- 수술 중 중심 정맥압(CVP)을 5-10mmHg로 조절하여 뇌혈 관류를 보장하고 수술 중 저혈압을 방지합니다.
3. 환자 포지셔닝
- 환자를 다리를 쪼개 수술대에 누운 자세로 놓고, 카메라 보조원은 환자의 다리 사이에, 첫 번째 보조원은 환자의 왼쪽에, 외과의는 환자의 오른쪽에 서게 합니다.
- 환자를 30° 오른쪽 측면 위치로 들어 올립니다.
4. 포트 사이트 삽입 및 복강경(그림 2)
- 배꼽 아래 1cm를 세로로 절개하고 Veress 바늘 기술을 사용하여 폐복막을 확립합니다.
- 왼쪽 및 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 늑골 가장자리 아래에 5mm 및 12mm 포트를 배치합니다.
- 왼쪽과 오른쪽 양쪽의 쇄골 중앙선을 따라 흉곽 아래에 12mm 포트를 배치합니다.
- 폐복막압을 10-14mmHg로 유지합니다.
- 30° 고화질 복강경 장치를 사용하여 절차를 수행합니다(재료 표).
5. 운영 단계
- 간의 좌엽 동원
- 초음파 메스를 사용하여 간 원형 인대와 팔상 인대를 해부합니다 (Table of Materials).
- 왼쪽 간정맥의 뿌리를 노출시킵니다. 삼각인대와 관상동맥인대를 완전히 나누어 좌측 간정맥의 뿌리를 노출시킵니다.
- 프링글의 책략
- 복강경 프링글의 기동을 활용하여 체외 지혈대를 적용하고 필요한 경우 프링글의 기동으로 첫 번째 간염 차단을 시작합니다9.
- 면 테이프의 배치를 용이하게 하기 위해 Winslow의 구멍을 통해 간 척추경 뒤쪽에 그래스퍼를 사용합니다. 그런 다음 그래스퍼의 지도하에 5mm 포트 투관침을 통해 면 테이프의 끝을 추출합니다.
- 5mm 투관침을 제거할 때 면 테이프의 한쪽 끝을 흡입 튜브를 통해 끼우고 간 척추경 높이까지 복강 안으로 들어갑니다. 동시에 면 테이프의 외부 끝을 환자의 몸 밖으로 유지하십시오.
- Glissonian 접근법을 통한 왼쪽 측면 척추경 제어
- LTH의 왼쪽을 따라 초음파 메스로 표재성 복막을 절개합니다.
- 복부에서 등쪽까지 2/3 분절에 대한 Glissonian pedicles를 절개합니다.
- 클립(재료 표) 또는 스테이플러(재료 표)로 세그먼트 2/3에 대한 Glissonian 척추경을 절제합니다.
- 실질 절개
- 초음파 메스로 falciform ligament의 왼쪽을 따라 ventrally hepatic parenchyma를 절개합니다.
- 끝이 가는 집게를 사용하고 에너지 자극을 유도하여 초음파 메스로 간 실질을 절개합니다.
- 간 실질 내에서 UFV를 따라 간 실질을 절개하여 좌측 간정맥의 뿌리를 쉽게 식별할 수 있습니다.
- 초음파 메스로 작은 혈관을 나눕니다.
- 클립 사이에 큰 혈관이나 척추경 구조를 나눕니다.
- 왼쪽 간정맥 절개
- 스테이플러로 왼쪽 간정맥을 가로질렀습니다.
- 출혈 조절
- 필요한 경우 Pringle의 동작으로 첫 번째 porta hepatis 차단을 수행합니다.
- 간내 혈관의 꼼꼼한 해부와 식별을 수행합니다.
- hilum과 hepatic venules를 클립이나 스테이플러로 나눕니다.
- 혈관 봉합사를 사용하여 혈관에서 출혈을 확보합니다.
- 출혈점을 응고시키기 위해 양극성 전기 응고 겸자를 사용하십시오.
6. 표본 회수
- 검체를 비닐 봉지에 넣고 배꼽하 절개를 통해 채취합니다.
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결과
대표적인 사례에서 수술 시간은 120분이었고 예상 출혈량은 50mL였으며 수술 후 합병증은 없었다. 수술 후 입원 기간은 7일이었습니다. 표 1 은 수술 중 및 수술 후 데이터를 요약한 것입니다. 수술 후 5일째에 실시한 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 간 부분에 혈액이나 체액이 축적된 흔적은 발견되지 않았습니다(그림 3). 환자는 수술 후 무사히 퇴원했습니다. 검체에 대한 조직학적 검사에서 간내 담관 결석이 발견되었으며, 염증성 세포 침투 및 포르타 간염 부위의 작은 담관 증식이 동반되었습니다(그림 4). 환자는 수술 후 절개 시 감염 없이 만족스러운 치유를 보였다(그림 5).
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토론
수술 중 출혈 관리는 복강경 간절제술에서 여전히 중요한 과제입니다. 이 문제를 해결하기 위해, 프링글(Pringle)의 조작(Pringle's maneuver)과 CLCVP 기법은 일반적으로 간 혈류를 조절하기 위해 사용된다10. 그러나 모든 환자, 특히 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자, 특히 CLCVP에 적합한 후보는 아닙니다.
이 연구에서는 CLCVP 기술이 실현 불가능한 것으로 간주되는 동반 뇌혈관 질환 환자에서 복강경 간절제술에 대한 경험을 제시합니다. 요약하면, 이 접근법은 초음파 메스를 사용하여 LTH의 왼쪽을 따라 간 실질을 절개하는 것과 관련이 있습니다. Glissonian pedicles는 복부에서 등쪽까지의 세그먼트 2/3에 대해 절개되었습니다. 간 실질은 좌측 간정맥의 뿌리를 확인하기 위해 팔시폼 인대의 왼쪽과 간 실질 내의 UFV를 따라 절개되었...
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공개 사항
저자는 상충되는 이해관계가 없음을 선언합니다.
감사의 글
이 연구는 Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007]의 자금 지원을 받았습니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 30°C; 고화질 복강경 장치 | KARL STORZ, 독일 | 26606BCA/ACA | 새로운 3D 전자 복강경 |
| 바이폴라 전기 응고 | KANGJI, 중국 | KJ-XRH05Q | 전기 응고 |
| Ceftazidime | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China | (China) 약물 관리 코드(DAC)H20033369 | 용법: 1.0g, 정맥 주사 드립 |
| 컴퓨터 단층 촬영(CT) | 독일 지멘스 | SOMATOM Force | Force는 튜브, 고전압 발생기, 검출기, 데이터 수집 시스템 및 재구성 시스템을 포함한 일련의 이미징 체인에 혁명을 일으켜 CT 이미징의 새로운 시대를 열고 더 빠르고, 더 넓고, 더 얇고, 더 유능하고, 더 낮은 방사선량을 달성하는 96열 이중 소스 CT 스캐너입니다. |
| Echelon Flex Endopath Stapler | Ethicon | EC60A | 조직을 압축>< 동시에 스테이플 라인을 놓고 > 조직을 횡<단하는 수동 스테이플러, 60mm 스테이플러(표준), 크기 60mm, 길이 34cm |
| 고조파 ACE+7 가위 | Ethicon | HARH36 | 곡선 팁, 에너지 밀봉 및 해부, 지름 5mm, 길이 36cm |
| Hem-o-lok 클립 L | Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | 혈관 클립 5– 13mm 크기 범위 |
| Hem-o-lok 클립 ML | Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | 혈관 클립 3– 10mm 크기 범위 |
| 인도시아닌 그린(ICG) | Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd. (단동 메디컬 크리에이션 제약(주) | H20055881 | 25 mg/vial, 간 예비 기능 검출 |
| 간 기능 예비 분석기 | Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd | DDG3300K | 분광 분석 기술을 기반으로 체내에 주입된 인도시아닌 그린(ICG)을 검출 및 분석하는 의료 기기입니다. |
| 자기공명영상(MRI) | GE 회사인 American | Signa Hoxt 3.0T MRI JB00988XC | 360도 코일 커버리지, RF 기술 및 더 많은 채널의 직접 디지털 인터페이스를 제공합니다. 환자 친화적인 설계로 편안함과 시스템 활용도를 극대화하여 발 우선 이미징을 통해 모든 유형의 환자와 체격을 수용할 수 있습니다. |
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