복강경 좌측 절제술: ligamentum teres hepatis와 배꼽 열구 정맥에 의해 안내됩니다.

요약

인대, 간염 및 배꼽 열구 정맥에 의해 유도되는 복강경 좌측 절제술은 낮은 중심 정맥압이 조절되지 않아도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어하고 실질 박리 중 방향 상실을 방지합니다.

초록

간 수술의 주류 시술인 복강경 좌측 절제술(LLLS)은 종종 간정맥계의 출혈을 줄이기 위해 제어된 낮은 중심 정맥압(CLCVP)을 사용합니다. 그러나 마취과 의사는 중요한 장기 관류의 유지를 우선시하기 위해 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자에게 CLCVP의 사용을 피할 수 있습니다. 이 보고서에서는 간 바깥쪽 2/3 분절에 대한 Glissonian pedicles의 절개를 위해 LTH(ligamentum teres hepatis)에 의해 안내되는 LLLS를 제시한 다음, 좌측 간정맥 뿌리에 접근하면서 falciform ligament 및 umbilical fissure vein(UFV)을 따라 간 실질 절리를 제시합니다. LTH 및 UFV에 의해 유도된 이 LLLS 절차는 CLCVP가 없는 경우에도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어했습니다. 또한 간외 및 간내 해부학적 랜드마크에 의해 안내되는 간절제술은 간 박리 중 방향 상실을 방지하고 정확한 간 절제를 보장합니다. 이러한 특성은 잠재적인 이점이 심혈관 또는 뇌혈관 질환이 있는 환자를 넘어 광범위한 LLLS 사례에 적용할 수 있음을 시사합니다.

서론

복강경 기술은 간 수술에서 광범위하게 사용되며 안전하고 효과적인 것으로 간주됩니다. 개복 수술과 비교했을 때, 복강경 좌측 절제술(LLLS)은 전반적인 합병증 발생률 감소, 수술 후 입원 기간 단축, 출혈 감소 등 여러 가지 장점이 있다¹. 전통적인 LLLS 절차에서 실질은 조화로운 메스를 사용하여 상부 간 표면에서 시작하여 앞에서 뒤로 진행하여 LHV 수준까지 2-3mm 깊이의 복부 및 등쪽 층을 취한 다음 스테이플²로 왼쪽 외엽 간을 직접 절개합니다. 이 방법은 간 실질과 정맥의 손상으로 이어질 수 있으며, 이로 인해 출혈의 위험이 증가할 수 있습니다. 제어 된 낮은 중심 정맥 압력 (CLCVP) 기술은 수술 중 출혈을 완화하기 위해 전통적인 LLLS 절차에서 종종 사용됩니다³. 그러나 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자의 경우 마취과 전문의는 중요한 장기의 관류를 우선시하기 위해 CLCVP 기법을 사용하지 않도록 선택할 수 있습니다⁴. 여기에서는 CLCVP 기법에 의존하지 않고 수술 중 출혈을 효과적으로 관리하는 LLLS에 대한 표준화된 절차를 제시합니다. 절차의 주요 구성 요소는 다음과 같습니다 : (1) LTH (ligamentum teres hepatis) 접근법을 사용하여 세그먼트 2/3에 대한 Glissonian pedicles를 제어합니다. (2) falciform ligament, umbilical fissure vein (UFV) 및 Arantius의 운하와 같은 해부학적 랜드마크를 기반으로 간의 transsection plane을 결정합니다. (3) UFV를 좌측 간정맥의 뿌리에 대한 접근성을 향상시키기 위해 간 실질 절개에 대한 가이드로 사용합니다. 이 기법의 이론적 근거는 글리소니언 척추경(Glissonian pedicle) 및 간내 정맥(예: UFV)과 같은 해부학적 랜드마크에 의해 안내되며, 출혈의 위험을 줄이면서 보다 정밀한 소엽 및 분절 절제술을 가능하게 한다⁵. 이 절차는 간단하고 쉽게 배포하고 배울 수 있습니다. Xie et ^al.6 및 Sugioka et ^al.7 교수는 간절제술 절차에서 LTH 접근법의 안전성, 효과, 단순성 및 해부학적 정확성을 강조했습니다. 수술 기법을 더욱 향상시키기 위해 LTH와 UFV가 안내하는 LLLS 절차를 도입했습니다.

이 연구에서는 관련된 절차적 단계를 설명하기 위해 대표적인 사례를 제시합니다. 74세의 한 남성 환자는 3개월 동안 지속된 만성 상복부 통증을 호소했습니다. 수술 전 자기공명영상(MRI)을 통해 좌측 간내 담관 결석과 담관의 국소적인 낭성 확장이 확인되었습니다(그림 1A, B). 또한 환자는 두 번의 뇌경색 병력이 있었습니다. 두부 MRI는 양측 뇌실 주위 영역, 기저핵, 코로나 방사선, 뇌간 및 전두엽을 포함한 다양한 뇌 영역에서 다발성 허혈성 및 경색 병변을 나타냈습니다. 특히, 좌측 기저핵과 우측 외측 심실의 인접 부분의 병변이 신경교증으로 부드러워졌습니다. 환자의 Child-Pugh 점수는 5(A등급)였으며 15분 시점의 인도시아닌 그린(ICG) 유지율은 6.5%였습니다. 방사선학적 특징에 근거하여 환자는 좌간내 담관 결석으로 진단되었습니다. 그 후, 환자는 LLLS를 받았습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 Nanchong Central Hospital의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 수술 전 정밀 검사

1. MRI 스캔을 수행하여 진단을 확인하고 병변, 담관 및 혈관 해부학의 범위를 평가합니다. T2 가중 이미지, 두꺼운 싱글샷, 빠른 스핀 에코/터보 스핀 에코 및 빠른 획득 이완 향상 시퀀스를 사용하여 3.0 T MRI 장치에서 자기 공명, 담관췌관 조영술, 이미징 스캔을 수행합니다(표).
2. 간 기능을 효과적으로 평가하기 위해 ICG 보유 검사를 수행합니다.
   1. 실험 분석을 위해 간 기능 예비 분석기를 활용하십시오. 분석기의 터치 스크린에 환자의 키, 체중 및 헤모글로빈 농도를 입력합니다. 소프트웨어는 주입할 ICG의 양을 자동으로 계산합니다.
   2. 그 후, 왼쪽 정중 입방 정맥을 통해 ICG를 빠르게 주입하고 비강 프로브는 분광 광도계 스펙트럼의 파장을 자동으로 측정합니다. 분광 분석을 사용하여 ICG의 농도를 결정한 다음 10분 주입 기간⁸ 후 머무름률을 계산합니다(재료 표).
3. 외과, 마취과, 신경학 및 심장학 전문가를 초대하여 수술 전략, 마취 관리 계획 및 수술 전후 약물 지침을 개발하기 위한 다학제 상담을 제공합니다.

2. 마취

1. 수술 전 항생제, 일반적으로 1.0g의 세프타지딤(재료 표)을 마취 유도 시 정맥 주사합니다.
2. 환자의 좌측 요골 동맥에 동맥선을 삽입하고 우측 내경정맥에 중심 정맥선을 삽입합니다.
3. 수술 중 중심 정맥압(CVP)을 5-10mmHg로 조절하여 뇌혈 관류를 보장하고 수술 중 저혈압을 방지합니다.

3. 환자 포지셔닝

1. 환자를 다리를 쪼개 수술대에 누운 자세로 놓고, 카메라 보조원은 환자의 다리 사이에, 첫 번째 보조원은 환자의 왼쪽에, 외과의는 환자의 오른쪽에 서게 합니다.
2. 환자를 30° 오른쪽 측면 위치로 들어 올립니다.

4. 포트 사이트 삽입 및 복강경(그림 2)

1. 배꼽 아래 1cm를 세로로 절개하고 Veress 바늘 기술을 사용하여 폐복막을 확립합니다.
2. 왼쪽 및 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 늑골 가장자리 아래에 5mm 및 12mm 포트를 배치합니다.
3. 왼쪽과 오른쪽 양쪽의 쇄골 중앙선을 따라 흉곽 아래에 12mm 포트를 배치합니다.
4. 폐복막압을 10-14mmHg로 유지합니다.
5. 30° 고화질 복강경 장치를 사용하여 절차를 수행합니다(재료 표).

5. 운영 단계

1. 간의 좌엽 동원
   1. 초음파 메스를 사용하여 간 원형 인대와 팔상 인대를 해부합니다 (Table of Materials).
   2. 왼쪽 간정맥의 뿌리를 노출시킵니다. 삼각인대와 관상동맥인대를 완전히 나누어 좌측 간정맥의 뿌리를 노출시킵니다.
2. 프링글의 책략
   1. 복강경 프링글의 기동을 활용하여 체외 지혈대를 적용하고 필요한 경우 프링글의 기동으로 첫 번째 간염 차단을 시작합니다⁹.
   2. 면 테이프의 배치를 용이하게 하기 위해 Winslow의 구멍을 통해 간 척추경 뒤쪽에 그래스퍼를 사용합니다. 그런 다음 그래스퍼의 지도하에 5mm 포트 투관침을 통해 면 테이프의 끝을 추출합니다.
   3. 5mm 투관침을 제거할 때 면 테이프의 한쪽 끝을 흡입 튜브를 통해 끼우고 간 척추경 높이까지 복강 안으로 들어갑니다. 동시에 면 테이프의 외부 끝을 환자의 몸 밖으로 유지하십시오.
3. Glissonian 접근법을 통한 왼쪽 측면 척추경 제어
   1. LTH의 왼쪽을 따라 초음파 메스로 표재성 복막을 절개합니다.
   2. 복부에서 등쪽까지 2/3 분절에 대한 Glissonian pedicles를 절개합니다.
   3. 클립(재료 표) 또는 스테이플러(재료 표)로 세그먼트 2/3에 대한 Glissonian 척추경을 절제합니다.
4. 실질 절개
   1. 초음파 메스로 falciform ligament의 왼쪽을 따라 ventrally hepatic parenchyma를 절개합니다.
   2. 끝이 가는 집게를 사용하고 에너지 자극을 유도하여 초음파 메스로 간 실질을 절개합니다.
   3. 간 실질 내에서 UFV를 따라 간 실질을 절개하여 좌측 간정맥의 뿌리를 쉽게 식별할 수 있습니다.
   4. 초음파 메스로 작은 혈관을 나눕니다.
   5. 클립 사이에 큰 혈관이나 척추경 구조를 나눕니다.
5. 왼쪽 간정맥 절개
   1. 스테이플러로 왼쪽 간정맥을 가로질렀습니다.
6. 출혈 조절
   1. 필요한 경우 Pringle의 동작으로 첫 번째 porta hepatis 차단을 수행합니다.
   2. 간내 혈관의 꼼꼼한 해부와 식별을 수행합니다.
   3. hilum과 hepatic venules를 클립이나 스테이플러로 나눕니다.
   4. 혈관 봉합사를 사용하여 혈관에서 출혈을 확보합니다.
   5. 출혈점을 응고시키기 위해 양극성 전기 응고 겸자를 사용하십시오.

6. 표본 회수

1. 검체를 비닐 봉지에 넣고 배꼽하 절개를 통해 채취합니다.

결과

대표적인 사례에서 수술 시간은 120분이었고 예상 출혈량은 50mL였으며 수술 후 합병증은 없었다. 수술 후 입원 기간은 7일이었습니다. 표 1 은 수술 중 및 수술 후 데이터를 요약한 것입니다. 수술 후 5일째에 실시한 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 간 부분에 혈액이나 체액이 축적된 흔적은 발견되지 않았습니다(그림 3). 환자는 수술 후 무사히 퇴원했습니다. 검체에 대한 조직학적 검사에서 간내 담관 결석이 발견되었으며, 염증성 세포 침투 및 포르타 간염 부위의 작은 담관 증식이 동반되었습니다(그림 4). 환자는 수술 후 절개 시 감염 없이 만족스러운 치유를 보였다(그림 5).

그림 1: 수술 전 자기 공명 이미지. (A,B) 패널 A와 B의 흰색 원은 담관의 국소적인 낭성 확장과 함께 좌측 간내 담관 결석의 존재를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 포트 배치. 파란색 실선은 다음과 같은 포트를 나타냅니다: 각각 왼쪽 및 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 늑골 가장자리에 있는 10mm 배꼽하 포트(카메라 포트)와 5mm 및 12mm 포트. 또한 12mm 포트는 왼쪽과 오른쪽 양쪽의 쇄골 중앙선을 따라 흉곽에 배치되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 후 5일째 CT 스캔. 흰색 원은 수술 부위를 나타내며 수술 간 절개에서 체액 수집이 관찰되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 조직학적 검사. 검체에 대한 조직학적 검사에서 염증성 세포 침투 및 포르타 간염 영역의 작은 담관의 증식을 동반한 간내 담관 결석이 밝혀졌습니다(100x). 눈금 막대: 100 μm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 수술 후 절개 치유. 수술 후 절개 후 감염 없이 치유됩니다. 검은색 화살표는 절개 위치를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

변수	값
작동 시간(분)	120
예상 출혈량(ml)	50
수술 후 입원 기간(일)	7
flatus의 첫 번째 통과까지의 시간(일)	3
첫 수술 후 CT	그림 2
조직병리학적 검사	간내 담관 결석
	염증 세포 침투 및 Porta Hepatis 영역의 작은 담관의 증식
수술 후 절개 치유	감염되지 않음

표 1: 수술 결과.

토론

수술 중 출혈 관리는 복강경 간절제술에서 여전히 중요한 과제입니다. 이 문제를 해결하기 위해, 프링글(Pringle)의 조작(Pringle's maneuver)과 CLCVP 기법은 일반적으로 간 혈류를 조절하기 위해 사용된다¹⁰. 그러나 모든 환자, 특히 심혈관 및 뇌혈관 질환이 동시에 있는 환자, 특히 CLCVP에 적합한 후보는 아닙니다.

이 연구에서는 CLCVP 기술이 실현 불가능한 것으로 간주되는 동반 뇌혈관 질환 환자에서 복강경 간절제술에 대한 경험을 제시합니다. 요약하면, 이 접근법은 초음파 메스를 사용하여 LTH의 왼쪽을 따라 간 실질을 절개하는 것과 관련이 있습니다. Glissonian pedicles는 복부에서 등쪽까지의 세그먼트 2/3에 대해 절개되었습니다. 간 실질은 좌측 간정맥의 뿌리를 확인하기 위해 팔시폼 인대의 왼쪽과 간 실질 내의 UFV를 따라 절개되었습니다. 마지막으로, 스테이플러를 사용하여 왼쪽 간 정맥을 절제했습니다. 특히, LLLS에서는 LTH 접근 방식을 사용하여 2/3 세그먼트에 대한 글리소니언 척추경을 꼼꼼하게 해부하기 위해 복강경의 향상된 시각화를 활용했습니다. 또한 출혈을 조절하기 위해 분지 간 정맥을 절개하기 위한 가이드로 UFV를 활용했습니다. 사례 환자는 CLCVP 기술을 받지 않았음에도 불구하고 수술 전후 합병증이 없었습니다.

수술적 접근법은 기존 LLLS²보다 향상된 정밀도와 수술 중 출혈 조절을 보여주었다. 수술 시간은 50ml의 출혈로 120분으로 이전에 보고된 사례 11,12,13보다 양호했다. Van der Poel 등¹¹, Darnis B 등¹², Chong Y 등¹³은 각각 복강경 간 절제술 200건, 84건, 672건을 보고했다. 평균 수술 시간은 144분, 189분, 155분이었고 각각 100ml, 100ml, 80ml의 출혈이 있었다. 우리 기술의 장점은 다음과 같습니다 : 첫째, 간 hilum 박리를 피합니다. 둘째, 간 실질 절제 시 UFV의 간내 해부학적 랜드마크를 가이드로 활용하여 방향 상실을 방지했습니다.

이 절차의 초기 중요 단계는 LTH를 통해 세그먼트 2/3에 대한 Glissonian 척추경을 분리하는 것이었습니다. Xie et al.은 좌측 절제술, 좌측 간절제술, 중엽엽 절제술, 우측 삼중 간절제술을 포함한 다양한 간절제술에서 LTH 접근법의 임상적 효능을 보고하여 안전성, 효능, 단순성 및 유리한 단기 결과를 확인했다⁶. 유사하게, Zheng et al.은 복강경 해부학적 분절 절제술 IV¹⁴에서 LTH 접근법의 타당성과 효과를 입증했습니다. 이 접근법의 핵심은 먼저 LTH를 해부학적 랜드마크로 활용하여 간 외부의 2/3 분절 2/3의 Glissionian 척추경을 해부하고 결찰하는 것입니다. 이 접근법은 첫 번째 간고의 박리를 예방하는 이점을 제공하여 특히 간담도 수술 또는 수술 중 간암 유착 병력이 있는 환자에서 담관 손상 및 출혈의 위험을 줄입니다. 한편, 간은 차단되지 않을 수 있으며, 이에 따라 간에 대한 허혈-재관류 손상을 줄일 수 있다¹⁵.

간 실질 내 간절제술을 하는 동안 여기에 제시된 수술적 접근법은 UFV에 의해 안내되었습니다. UFV는 탯줄 열구(또는 그 부근) 내에서 이동하며 간 분절 3과 4에 정맥 배출을 제공하는 간 정맥입니다. 좌측 외엽 절제술과 우측 삼중 간절제술을 시행하는 동안 잔류 간 실질 울혈을 피하기 위해 보존해야 하는 중요한 외과적 지표입니다^16,17. 결합 복강경 분절 간절제술(S3 및 S4b)에서 Glisson 우선 순위 지정을 활용하고 UFV를 포함한 간내 해부학적 랜드마크를 탐색하는 것이 실현 가능하고 효과적인 것으로 제안되었습니다^18,19. 이 접근법은 해부학적 간 절제술의 이점을 달성하는 동시에 수술 후 간 기능 예비력을 최적화하는 이점을 제공합니다. 우리 프로토콜에서는 UFV의 조기 식별과 UFV 평면을 따른 해부학적 절제는 CLCVP 없이도 복귀하는 간 정맥의 부상 위험을 최소화했습니다. 또한, UFV를 따라 절제하면 실질 절제 중 방향 상실을 방지하고 궁극적으로 절제가 필요한 좌측 간정맥 뿌리의 국소화를 용이하게 했습니다.

그럼에도 불구하고 이러한 수술 절차에는 몇 가지 본질적인 한계가 있습니다. 첫째, UFV의 변이가 있는 경우, 간내 박리 중에 UFV를 따라 간 실질을 분리할 수 없습니다. 둘째, 좌간외엽 담즙연석증의 복합적인 증례로, 담관이 UFV에 심하게 유착되어 있어 담관이 UFV에서 분리되지 못했다.

요약하면, 우리는 분절 2/3에 대한 글리소니언 척추경의 절리를 위해 LTH가 안내하는 LLLS를 제시한 후, 좌측 간정맥 뿌리에 접근하면서 UFV를 따라 간 실질 절리를 제시했습니다. LTH 및 UFV 유도 LLLS는 CLCVP 없이도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어하여 심혈관/뇌혈관 질환 환자를 넘어 잠재적인 이점을 시사하며 모든 LLLS 사례에 널리 적용할 수 있습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
30°C; 고화질 복강경 장치	KARL STORZ, 독일	26606BCA/ACA	새로운 3D 전자 복강경
바이폴라 전기 응고	KANGJI, 중국	KJ-XRH05Q	전기 응고
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China	(China) 약물 관리 코드(DAC)H20033369	용법: 1.0g, 정맥 주사 드립
컴퓨터 단층 촬영(CT)	독일 지멘스	SOMATOM Force	Force는 튜브, 고전압 발생기, 검출기, 데이터 수집 시스템 및 재구성 시스템을 포함한 일련의 이미징 체인에 혁명을 일으켜 CT 이미징의 새로운 시대를 열고 더 빠르고, 더 넓고, 더 얇고, 더 유능하고, 더 낮은 방사선량을 달성하는 96열 이중 소스 CT 스캐너입니다.
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Hem-o-lok 클립 L	Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	혈관 클립 5– 13mm 크기 범위
Hem-o-lok 클립 ML	Weck 수술 기구, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	혈관 클립 3– 10mm 크기 범위
인도시아닌 그린(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd. (단동 메디컬 크리에이션 제약(주)	H20055881	25 mg/vial, 간 예비 기능 검출
간 기능 예비 분석기	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	분광 분석 기술을 기반으로 체내에 주입된 인도시아닌 그린(ICG)을 검출 및 분석하는 의료 기기입니다.
자기공명영상(MRI)	GE 회사인 American	Signa Hoxt 3.0T MRI JB00988XC	360도 코일 커버리지, RF 기술 및 더 많은 채널의 직접 디지털 인터페이스를 제공합니다. 환자 친화적인 설계로 편안함과 시스템 활용도를 극대화하여 발 우선 이미징을 통해 모든 유형의 환자와 체격을 수용할 수 있습니다.