6-Fr Micro-Scissors and Forceps를 사용한 자궁내막 용종의 개선된 자궁경 절제술

요약

여기에 제시된 새로운 기술은 자궁내막 용종의 자궁경 치료를 위해 6-Fr 마이크로 가위와 겸자의 조합을 사용하여 이 질환을 앓고 있는 불임 환자에게 고무적인 결과를 보여줍니다.

초록

자궁내막 용종은 일반적으로 여성 불임의 원인이 되며, 자궁경 절제술은 이를 치료하기 위한 확립된 외과적 접근법입니다. 다양한 절제 방법을 사용할 수 있으며, 가장 많이 사용되고 비용 효율적인 옵션은 마이크로 가위를 사용하는 냉간 절제 또는 전기 루프를 사용하는 열간 절제술입니다. 그러나 두 방법 모두 날카로운 절제가 필요하기 때문에 자궁 내막의 손상을 피하면서 용종을 완전히 제거하는 데 어려움이 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 이 연구는 자궁경 검사에서 6개의 Fr 마이크로 가위와 겸자를 함께 사용하는 혁신적인 접근 방식을 제안합니다. 이 방법은 6개의 Fr 마이크로 가위를 사용하여 처음에 큰 용종을 제거한 다음 6개의 Fr 마이크로 집게를 사용하여 자궁 내막의 기저층 근처에 남아 있는 용종 조직을 빠르고 뭉툭하게 추출하는 것을 수반합니다. 이 접근법은 자궁내막의 기저층에 대한 외과적 손상을 예방할 뿐만 아니라 불완전한 절제술로 인한 잔류 용종의 위험을 완화합니다. 이 방법은 가임력이 필요한 여성에게 특히 적합하며, 자궁내막 용종 절제술을 위한 치료 옵션을 선택할 때 추가적인 고려 사항을 제공합니다.

서론

자궁내막 용종은 자궁 내막에서 비정상적인 조직이 자라는 것으로, 생식력과 생식 건강에 중대한 영향을 미친다¹. 자궁내막 용종의 추정 발병률은 불임 환자에서 약 35%로 추정^되며2, 이 수치는 다를 수 있다. 이러한 용종은 자궁강의 구조적 기형을 유발하고 자궁내막의 착상을 지원하는 능력에 영향을 미쳐 배아 착상을 방해할 수 있다 ^3,4,5,6. 자궁내시경 수술은 자궁내막용종을 제거하는 일반적인 시술이지만, 자궁 천공이 주요 합병증이며, 특히 다발성 용종을 제거하는 경우 자궁내시경 수술이 위험성이 없는 것은 아니다⁷. 절제내시경을 이용한 자궁경검사와 가위 및/또는 집게를 이용한 고전적인 기계적 절제술은 자궁경관과 자궁내막강의 병리학을 평가하고 치료하기 위한 표준으로 남아 있다⁸. 시술 중 전기 에너지의 적용은 자궁내막 손상을 초래할 수 있으며, 특히 단각자궁⁹과 같은 해부학적 변형을 수반하는 경우에 발생할 수 있다. 모셀레이터 및 가위와 같은 기계 기술은 사무실에서 구조적 병변을 제거할 때 전기 장치보다 덜 고통스럽습니다¹⁰.

이러한 문제에 대응하기 위해 자궁경 검사 중 마이크로 가위와 겸자를 함께 사용하는 새로운 접근 방식이 제안되었습니다. 이 기술은 자궁 내막, 특히 기저층의 손상 위험을 최소화하는 동시에 용종을 완전히 절제하여 여성의 가임 결과를 향상시키는 것을 목표로 합니다. 이 기술은 배우기 쉽고 두 명의 의사가 수술을 수행해야 합니다. 자궁경 검사 경험이 있는 의사가 이 절차를 수행할 수 있습니다. 매우 일반적인 부인과 적응증에서 열 손상을 제거하는 새롭고 독특한 기술입니다.

전반적으로, 이 혁신적인 접근법은 특히 불임 문제가 있는 여성의 자궁내막 용종을 제거하기 위한 보다 안전하고 정확한 방법을 제시하며, 전통적인 자궁경 시술에 대한 귀중한 대안을 제공하고 자궁내막 용종 치료가 필요한 환자의 결과를 향상시킬 수 있습니다.

프로토콜

자궁경 수술 외래 환자를 대상으로 한 이 전향적 관찰 연구는 2023년 3월부터 12월까지 수행되었습니다. Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute(윤리 파일 번호: JIAI E2020-09)의 병원 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 참가자는 연구에 포함되기 전에 정보에 입각한 동의를 제공했습니다.

1. 환자 선정 및 준비

1. 환자 자격 요건
   1. 포함 기준: 18-45세의 원발성 또는 이차성 불임 환자를 포함하며, 불균일한 자궁내막 비후를 시사하는 하나 이상의 경질 초음파가 있거나 자궁내막 용종이 의심됩니다.
   2. 제외 기준: 18세 미만 또는 45세 이상, 심각한 내과질환, 불안정한 혈류역학, 급성 골반 염증성 질환, 치료되지 않은 감염, 수술 당일 체온이 37.5°C를 초과하는 사람, 임산부, 자궁내막 또는 자궁경부암이 의심되는 사람, 조절되지 않는 갑상선 기능 항진증, 자궁강이 12cm를 초과하는 자궁 비대증이 있는 사람 및 정보에 입각한 동의를 제공하지 않으려는 사람.
2. 수술 전 환자 준비
   1. B형 간염, C형 간염, 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 및 매독 검사를 포함하는 철저한 평가를 심전도, 간 및 신장 기능 검사, 혈액 응고 기능 분석, 전체 혈구 수, 질 분비물 검사 및 수술 전 질식 초음파와 같은 평가를 수행합니다.
   2. 월경 출혈이 멈춘 후 10일 이내에 수술 일정을 잡습니다. 그림 1A와 같이 검경, Hegar 확장기, 스폰지 홀더, 자궁 경부 겸자, 멸균 거즈, 프로브 및 큐렛과 같은 수술 도구를 준비합니다.

2. 수술 준비

1. 수술 전 준비
   1. 환자의 연령, 산과 및 월경 병력, 기저 질환, 자궁 및 복부 시술 병력, 불규칙한 질 출혈과 같은 관련 임상 증상을 포괄하는 포괄적인 병력 기록을 수집합니다. 또한 자궁의 크기, 위치(전방 또는 역전), 자궁내막 두께, 자궁내막 에코, 자궁 근종 또는 자궁선근증과 같은 다른 자궁 질환의 유무를 수술 전 난포 단계에서 경질 초음파 검사를 통해 문서화합니다.
   2. 환자에 대한 수술 위험을 판단하고 서명된 정보에 입각한 동의서를 얻습니다. 또한 수술 전에 환자의 마취 위험을 평가하고, 서명된 정보에 입각한 동의서를 얻고, 환자가 개인의 상태에 따라 국소 마취와 무마취 중에서 선택할 수 있도록 합니다.
2. 작업 필드
   1. 외과 의사는 환자의 발치에, 첫 번째 보조자는 외과 의사의 오른쪽에, 마취과 의사는 환자의 머리 끝 왼쪽에, 스크럽 간호사는 환자의 왼쪽에 위치합니다( 그림 1B 참조).
   2. 내시경 장비는 환자의 발 오른쪽에 배치하고, 마취 장비는 환자의 머리 끝 오른쪽에 놓고, 모니터링 장비는 환자의 머리 끝에 배치합니다. 환자를 쇄석술 위치에 놓고 시술 중 고정을 보장하기 위해 양쪽에 붕대로 아래쪽 다리를 고정합니다.
3. 소독
   1. 위에서 아래로, 내부에서 외부로 소독하는 원칙에 따라 소독을 수행합니다. 요오드 거즈를 사용하여 외부 생식기, 소음순, 회음부, 허벅지 안쪽 및 항문 주위 피부를 세 번 소독합니다. 질의 요오드 거즈 소독을 3회 실시합니다. 멸균 수술용 드레이프로 수술용 드레이핑을 완성합니다.

3. 수술 절차

1. 직원의 전문화에 따라 다음 작업을 수행합니다: 마취과 의사는 말초 정맥 접근을 설정합니다. 주 외과 보조원은 자궁경 렌즈를 조립하고, 렌즈를 청소하고, 초점을 조정하고, 화이트 밸런스를 설정하는 일을 담당합니다.
   참고: 모든 수술은 경험이 풍부한 자궁경 외과 의사가 직경 5.2mm의 자궁경을 사용하여 수행합니다.
2. 자궁경 압력을 100mmHg로 설정하고 유속은 300mL/min입니다. 0.9% 식염수를 팽창 매체로 사용합니다. 자궁경을 사용하여 자궁강에서 가스를 배출합니다. 자궁 경부 겸자를 사용하여 자궁 경부의 오른쪽 아래 입술을 잡고 질, fornix 및 자궁 경부에 대해 요오드 소독을 다시 수행합니다.
3. 자궁경을 자궁관을 통해 자궁강으로 도입합니다. 어려움이 있는 경우 자궁경을 집어넣고 눈금이 있는 측정 프로브를 사용하여 자궁강의 위치와 깊이를 평가하십시오. 그런 다음 자궁경부 클램프를 당겨 과도하게 구부러진 자궁을 평평하게 만들어 자궁경이 자궁강으로 쉽게 들어갈 수 있도록 합니다.
4. 3.5번에서 5.5번 사이의 Hegar 확장기를 사용하여 자궁 경부 확장을 수행합니다. 필요한 경우 경추 평활근을 이완시키기 위해 Phloroglucinol(80mg 정맥 주사)을 투여합니다.
5. 자궁내시경 수술 중 자궁내시경을 자궁강에 도입할 때 자궁내막 용종의 유무, 위치, 크기, 형태(pedunculated 또는 broadbased) 및 기타 주목할만한 자궁내막 상태와 함께 자세한 기록을 보관하십시오.
6. 용종 제거
   1. 단일 자궁 용종이 있는 환자의 경우 다음 단계를 수행합니다.
      1. 마이크로 집게를 사용하여 개별 제거를 수행합니다. 미세 겸자의 뭉툭한 끝부분을 사용하여 자궁내막의 기저층을 정확히 찾아냅니다( 그림 2A 참조). 자궁내막 용종과 기저층 사이에 해부학적 간격이 존재합니다( 그림 2B 참조). 자궁내막 용종의 기저 부분을 잡기 위해 여기에 집게를 놓습니다.
      2. 자궁내막 기저부에서 용종 기저부가 완전히 분리되도록 미세 겸자를 신속하게 빼냅니다( 그림 2C 참조). 용종이 완전히 절제될 때까지 점진적으로 시술을 수행합니다. 병리학적 검사를 위해 절제된 용종 조직을 채취합니다. 일반적인 수술 전후 이미지는 그림 3A, B에 나와 있습니다.
   2. 다발성 자궁내막 용종이 있는 환자의 경우 다음 단계를 수행합니다.
      1. 수술 중 폐쇄 효과를 일으키는 다발성 자궁내막 용종이 있는 환자의 경우 초기에 마이크로 가위를 사용하여 대부분의 용종을 절제합니다( 그림 2D 참조). 이 전략은 수술 공간을 늘리고 수술 영역 내 가시성을 높이기 위한 것입니다. 그런 다음 3.6.1단계를 사용하여 남아 있는 용종 염기를 제거합니다.
         알림: 자궁 내막의 기저층의 부상을 방지하기 위해 절차 중에 너무 깊게 절단하지 않도록 마이크로 가위를 사용할 때 특별한 주의를 기울여야 합니다.
      2. 용종 절제 순서는 자궁 후벽으로 시작하고, 그 다음에는 자궁 측벽과 모서리, 그리고 전방 자궁벽으로 시작합니다. 이 수술 순서는 수술 분야의 명확성을 최적화하도록 설계되었습니다.
      3. 모든 용종 기저부의 완전한 절제가 확인되면 자궁경을 빼내고 작은 큐레트 또는 스폰지 겸자를 사용하여 용종 조직이 완전히 제거되도록 합니다. 일반적인 수술 전후 이미지는 그림 3C-E에 나와 있습니다.
         참고: 반복적인 자궁경 삽입과 관련된 감염 위험 증가를 최소화하려면 일반적으로 조직 제거 후 추가 자궁경 탐색을 수행하지 않는 것이 좋습니다.
7. 모든 수술 기구를 회수한 후 요오드 소독으로 자궁경부와 질을 청소하십시오.

4. 수술 후 절차

1. 수술 절차 후에는 수행된 모든 관찰 및 외과적 개입을 철저히 문서화하십시오. 그런 다음 병리학적 평가를 위해 검체를 제출합니다.
2. 환자의 상태를 평가하기 위해 수술 후 1시간 동안 모니터링을 수행합니다. 합병증이 없는 경우 추가 약물 복용 없이 환자를 퇴원합니다.
   참고: 수술 과정에는 전자 장치가 필요하지 않으며 마이크로 가위와 마이크로 집게만 사용하면 됩니다. 수술 중 전자 기기를 사용하면 수술 절차의 실패로 기록됩니다. 모든 수술 합병증을 문서화해야 하며 수술 후 병리학적 보고서도 기록해야 합니다.

5. 통계 분석

1. 정량적 데이터의 경우 평균, 표준 편차, 중앙값 및 신뢰 구간과 같은 기술 통계를 사용합니다. 정성적 데이터의 경우 설명에 빈도와 백분율을 사용합니다.

결과

본 연구에는 질식 초음파 소견에 따라 자궁내막용종이 의심되는 총 114명의 환자가 참여하였다(그림 4). 모든 환자는 자궁경 검사를 받았고, 15명의 환자는 자궁내막용종이 없는 것으로 진단되었습니다. 나머지 99명의 환자는 자궁내시경 기법을 사용하여 자궁내막 용종 절제술을 받았습니다. 이들 99명의 환자들은 26세에서 44세 사이였으며(표 1), 평균 동등성은 0.54 ± 0.78이었고, 자궁내막 용종의 중앙값은 12mm(범위 4-22mm)였다. 이 연구에서 가장 흔한 유형의 용종은 전방벽 용종과 후방벽 용종으로 각각 67.67%와 69.69%를 차지했다.

99명의 환자를 대상으로 전화 추적관찰을 실시하였으며(표 2), 수술 후 3-9개월의 추적관찰 기간을 두었다. 이 중 11명의 환자는 후속 조치를 받을 수 없었고, 88명의 환자는 성공적으로 추적 관찰을 받았습니다. 이 중 비정형 자궁내막 증식증으로 치료를 받은 환자는 1명, 인공수정을 받았으나 임신에 실패한 환자는 1명, 자연임신을 시도한 환자는 4명이었다. 4명 중 2명은 임신에 성공했고, 1명은 조기 유산을, 1명은 임신 시도에 실패했다. 총 49명의 환자가 배아 이식을 받았고 36명이 임상 임신에 성공하여 임상 임신율은 73.46%에 달했습니다. 이 중 33명은 현재 임신 중이며, 3명은 유산을 경험했다. 또한 33명의 환자가 배아 이식을 준비하고 있습니다.

요약하면, 수술적 접근법은 수술 후 합병증 없이 안전하고 신뢰할 수 있는 것으로 입증되었습니다. 수술 후 임상적 임신율은 대부분의 생식 센터보다 높으며, 이는 특히 불임 환자에 대한 자궁내막 보호에 대한 수술 기술의 효과를 나타냅니다.

그림 1: 수술 전 준비 다이어그램. (A) 수술 기구의 준비. (B) 수술실 레이아웃의 개략도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 자궁내막 용종에 대한 자궁경 수술 절차를 보여주는 다이어그램. (A) 겸자의 뭉툭한 끝 부분을 사용하여 자궁 내막의 기저층을 찾았습니다. (B) 용종과 자궁내막기저 사이의 간격. (C) 자궁내막 용종이 완전히 제거되었다. (D) 대부분의 용종을 절제하기 위해 마이크로 가위를 사용하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 자궁내막 용종, 수술 전후 이미지. (A) 단일 전벽 자궁내막 용종의 수술 전 사진. (B) 완전히 절제된 단일 전벽 자궁내막 용종의 수술 후 이미지. (C) 다발성 자궁내막 용종의 수술 전 사진. (D) 완전히 절제된 전벽 자궁내막 용종의 수술 후 이미지. (E) 완전히 절제된 후벽 자궁내막 용종의 수술 후 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 연구 선별 및 선택 과정의 흐름도. 총 114명의 환자를 등록했는데, 그 중 15명은 자궁경 검사에서 용종이 발견되지 않았고, 99명은 자궁내시경으로 자궁내막종종이 진단되어 여기에 설명된 방법으로 치료를 받았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

		자궁 내 용종(n=99)
연령 중앙값 [범위]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0.54±0.78
자궁경 검사를 사용한 용종 크기(mm), 중앙값[범위]		12 [4-22]
자궁 내 용종 기원 위치 n (%)	개미. 벽	67 (67.67%)
	포스트. 벽	69 (69.69%)
	안저	2 (0.02%)
	왼쪽/오른쪽 벽	20 (20.2%)
수술 기간(분), 평균±표준		13.48±3.74

표 1: 모든 자궁내막 용종 환자의 인구 통계 및 자궁경 검사 결과. 이 표는 용종의 나이, 중력, 크기 및 위치를 포함하여 환자에 대한 일부 정보를 설명합니다.

후속 세부 정보	환자 수	결과
후속 조치를 위한 총 환자 수	99
환자에게 연락할 수 없음	11
환자는 성공적으로 추적 관찰되었습니다.	88
비정형 자궁내막 증식증의 치료	1	치료를 받았다
인공 수정	1	성공하지 못한
자연 수태 시도	4
성공적인 임신	2	성공적으로 진행
이른 유산	1
실패한 시도	1
배아 이식 시도	49
임상적 임신	36	임상임신율: 73.46%
현재 임신 중	33
유산	3
배아 이식을 준비하는 환자	33
자궁내막 용종의 재발	0

표 2: 수술 후 전화 추적 결과에 대한 설명. 이 표는 다양한 치료를 받은 환자와 임신 결과를 포함한 99명의 환자에 대한 추적 데이터를 요약한 것입니다.

토론

우리의 연구는 자궁 내막을 절단하거나 전기적 손상을 일으키지 않고 자궁 내막 용종을 제거하는 새로운 수술 기법을 제시하며, 이는 특히 불임 문제가 있는 여성에게 유익합니다. Sharon et al.은 용종 절제술을 위해 비전기 루프를 사용하는 유사한 기술을 도입하여¹¹의 효능과 안전성을 입증했습니다. 그러나 전통적인 절제내시경은 직경이 더 크기^때문에 자궁경부 확장이 필요하고 잠재적으로 자궁경부 기능 장애의 위험을 증가시킬 수 있다. 대조적으로, 우리가 사용하는 자궁경은 직경이 더 작기 때문에 본질적으로 자궁 경부 확장이 필요하지 않습니다. 이 연구에서 대부분의 환자는 정맥 마취 하에 시술을 받았고 일부 사례는 마취 없이 수행되었습니다. 이러한 경우 환자는 매우 경미한 불편함을 호소하여 외래 자궁경 수술에 적합합니다.

이 기술의 주요 특징은 자궁 내막의 기저층과 자궁 내막 용종 사이의 해부학적 공간에서 수술을 진행하여 완전한 용종 절제를 보장하고 재발률을 줄이는 것입니다. 기존 문헌에서는 자궁내막용종의 수술 후 재발률이 5.6%-31.4%라고 보고하고 있으나^13,14 수술 후 3-9개월 동안에는 재발이 관찰되지 않았다(표 2). 이는 이 기술을 사용할 경우 재발률이 눈에 띄게 감소했음을 의미합니다. 또 다른 중요한 측면은 시술 중 미세 집게의 우세한 활용이며, 이는 특히 불임 여성의 경우 자궁 내막의 기저층과 생식력을 보호하는 데 필수적입니다. 수술적 접근법은 합병증이 나타나지 않았으며, 이식 후 임상적 임신율은 73.46%에 달하여 이 기술의 안전성과 유효성을 확인하고 있습니다. 열적 손상을 최소화하고 자궁내막의 온전함을 보존하는 것이 환자의 가임력 향상에 중요한 요인이라는 가설이 세워져 있다¹⁵.

선행 문헌^16,17에서는 자궁내막 용종의 콜드 나이프 절제를 위한 다양한 방법을 설명하고 있으며, 이에는 가위 또는 절제기가 포함된다. 마이크로 가위 수술은 잔류 조직과 자궁 내막의 기저층에 대한 깊은 손상을 방지하기 위해 엄격한 훈련이 필요합니다. 자궁 경부 확장을 필요로 하는 9mm 칼집(¹⁸)으로 구성되며, 이는 추가 비용 및 잠재적인 합병증을 발생시킵니다. 대조적으로, 이 절차는 간단하고 마스터하기 쉽습니다. 마이크로 가위는 큰 용종을 제거하고, 자궁 내막의 기저층에 대한 손상을 방지하고, 외래 환자 자궁경 검사를 위한 비용 효율적인 옵션을 제공하는 데만 사용됩니다. 우리는 결과의 일반화 가능성을 제한하는 비교 그룹의 부족을 포함하여 보고서의 한계를 인식하고 있습니다. 우리는 현재 임신 결과를 포함한 장기적인 문제에 대한 데이터를 수집하고 있습니다. 그럼에도 불구하고 장기적인 효능을 확립하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

결론적으로, 현재의 수술 기법은 안전하고 효과적이며 배우기 쉬우며, 전기 응고에 의한 자궁 내막의 잠재적 손상을 피하기 때문에 불임 여성에게 특히 적합합니다. 향후 연구는 이러한 결과를 더욱 검증하기 위해 전향적 무작위 대조 시험에 초점을 맞춰야 한다. 이러한 연구는 가임력 결과뿐만 아니라 장기적인 자궁내막 건강 및 환자 삶의 질을 평가하기 위해 이 방법을 전통적인 전기 소작 기반 기술과 비교해야 합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
잡는 펜치	ShenDa	X5164B
히스테리스코프 렌즈	ShenDa	J0122A
히스테리스코픽 주입 세트	ShenDa	T7511
이미지 1 S 연결	칼 스토츠	TC200
이미지1 HD	칼 스토츠	H3-Z
이미지1 S H3-링크	칼 스토츠	TC300
모니터	NDS 외과 이미징, LLC	N-90X0568-G
광 케이블	ShenDa	U8724
가위	ShenDa	X5261A
씰링 캡	ShenDa	T7303
자궁 풍선 확장기	ShenDa	U9522 DG-1
크세논 노바 300	KARL STORZ	201340 20